A hirtelen kezdetű szédüléses panaszokkal jelentkező betegek diagnosztikus kihívást jelentenek a sürgősségi orvoslás számára. A fő feladat a betegek legnagyobb részét érintő jóindulatú vagy legalábbis önlimitáló állapotok elkülönítése a potenciálisan súlyos kórképektől. Ebben a klinikus számára a legfontosabb eszközöket a panaszok megfelelő kikérdezése és a fizikális vizsgálat jelenti. Az utóbbi években a tünetek dinamikájának és a tüneteket kiváltó okoknak az azonosítása került a szédüléses panaszokkal érkező betegek vizsgálatának középpontjába. A szédülés leggyakoribb okai között a neuritis vestibularis, a benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) és a vestibularis migrén állnak, a ritkább (de annál súlyosabb) okok pedig a vertebrobasilaris területet érintő TIA, ischaemiás stroke vagy intracranialis vérzés. Az akut szédüléssel jelentkező betegek kis része igényel agyi képalkotó vizsgálatot, ugyanakkor a tapasztalatok szerint a klinikusok gyakran túlságosan is a natív vagy az angiográfiás koponya-CT-vizsgálatok eredményeire hagyatkoznak ezeknek a betegeknek az ellátásakor. Mindenesetre a szédüléses betegek képalkotói vizsgálatai nem vezettek több stroke-diagnózishoz. Egy 800 000 beteget érintő amerikai vizsgálat szerint az új keletű szédüléssel jelentkező betegek közül, akiknél történt agyi képalkotás, ott 92%-ban történt koponya-CT-vizsgálat is, az agyi képalkotás költsége ugyanebben a betegcsoportban összesen 88 millió dollár volt, mely költség 70%-át az MR-vizsgálatok adták. Egy retrospektív vizsgálatban a szédüléssel vagy egyensúly-bizonytalansággal jelentkező betegek közül 28%-ban történt CT, 11%-ban MR és 4%-ban mind CT-, mind pedig MR-vizsgálat, azonban ebben a vizsgálatban a vizsgált betegpopulációban több beteg fejfájást is panaszolt vagy fokális neurológiai kórjele volt, ezért ezek a számok az izolált szédüléssel jelentkező betegekre nem általánosíthatók. Shah és munkatársai az Acaidemic Emergency Medicine-ben megjelent metaanalízisükben az akut kezdetű szédüléssel sürgősségi osztályokon jelentkező betegek körében hasonlították össze a különböző képalkotó modalitások diagnosztikus értékét. A vizsgálat során nyert bizonyítékokat felhasználták a GRACE-3 irányelvek megfogalmazásánál is. A vizsgálatban 2000 és 2021 között megjelent eredményeket dolgoztak fel, melyek a diagnosztikus vizsgálatok pontosságáról szóló információt is tartalmaztak, köztük kohorszvizsgálat, keresztmetszeti vizsgálat és eset-kontroll vizsgálat egyaránt szerepelt. A beválasztási kritériumok a következők voltak: 1) sürgősségi osztályon jelentkező betegpopuláció, 2) felnőtt betegek, akiknél a szédülés a vizsgálatot megelőző két héten belül kezdődött és oka ismeretlen, 3) a vizsgálatban legalább egy képalkotó modalitás szenzitivitása és specificitása megállapításra került a szédülés perifériás vagy centrális eredete differenciálásának vonatkozásában. A kutatók minden vizsgálatból kinyerték a 2 × 2-es kontingenciatáblázatot (melyek a valós pozitív, negatív, fals pozitív, negatív eredmények számát tartalmazzák), a kizárni kívánt centrális ok minőségét (ischaemiás stroke, ischaemiás vagy vérzéses stroke, illetve bármilyen centrális ok), valamint a referenciastandardot, melyhez az adott betegség meglétét mérték. A vizsgálat elsődleges kimenetele az adott diagnosztikus teszt szenzitivitása és specificitása volt a stroke és a szédülés perifériás okainak elkülönítése vonatkozásában. A másodlagos kimenetel az volt, hogy az adott diagnosztikus teszt mennyiben képes bármilyen centrális okot elkülöníteni a perifériás okoktól. A vizsgálatban végül 12 korábbi tanulmány adatai szerepeltek, ezek közül pozitív képalkotó-vizsgálati eredménynek azt tekintették, ahol bármilyen centrális okot sikerült találni a szédülés hátterében (például stroke, TIA, tumor, gyulladásos laesiók, sclerosis multiplex). Mivel azoknak a vizsgálatoknak a száma alacsony volt, ahol kizárólag a stroke jelentett pozitív eredményt, ezekről az adatokról nem készült külön metaanalízis. A vizsgálat eredményei közül a következők emelendőek ki: a natív koponya-CT szenzitivitása a centrális és a perifériás kórokok megkülönböztetésében nagyon alacsony (28,5%, negatív LR 0,72). A koponya-nyaki CTA, az MR-angiográfia (MRA) és a carotisultrahang szenzitivitása szintén alacsony, de ez utóbbiakról kevés bizonyíték áll rendelkezésre. A legmagasabb szenzitivitása a diffúziósúlyozott MR-vizsgálatnak volt (79,8%, negatív LR 0,2), viszont még ez is alkalmatlannak bizonyult a centrális okok kizárására, ugyanis amennyiben a tünetek kezdetéhez képest korán kerül alkalmazásra (48 órán belül), körülbelül ötből egy beteg esetében elvéti a centrális ok felfedezését. Ugyanakkor a képalkotó vizsgálatok specificitása egyaránt magas, azaz ha egy centrális ok felfedezésre kerül CT-vel vagy MR-rel, az valószínűleg egy valós pozitív eredményt jelent. Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a vizsgált betegpopulációban kizárólag akut vestibularis szindrómával jelentkező betegek szerepeltek, tehát köztük nem szerepelnek sem a spontán, sem pedig a kiváltható epizodikus szédüléssel jelentkező betegek. A vizsgált betegpopulációban 5% volt a súlyos neurológiai diagnózisok (köztük a stroke) aránya. A 60 év feletti életkor, az egyensúly-bizonytalanság és a fokális neurológiai eltérések mutattak magasabb asszociációt a súlyos neurológiai diagnózisokkal. Összefoglalva, az agyi képalkotás diagnosztikus pontossága az akut szédülés differenciáldiagnosztikájában alacsony, ezért kizárólagos használata nem javasolt a stroke és egyéb centrális okok kizárására az akut szédüléssel jelentkező betegek körében. Szemlézte: Cséke Balázs dr. Eredeti közlemény: Shah VP, Oliveira J E Silva L, Farah W, et al. Diagnostic accuracy of neuroimaging in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis for the guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department [published online ahead of print, 2022 Jul 25]. Acad Emerg Med. 2022