A jelenlegi irányelvek alapján akut ischaemiás stroke-ban a tünetkezdettől számított 4,5 órán belül jelentkező betegeknél kontraindikáció híján intravénás altepláz alkalmazása javasolt. Az irányelvek a NINDS és az ECASS III vizsgálatok eredményein alapulnak, melyekből az enyhe stroke-on átesett betegek kizárásra kerültek, ugyanakkor az enyhe stroke egyik vizsgálatban sem volt pontosan meghatározva. Felmerül, hogy a gyakran előforduló minor stroke-ok (melyeket NIHSS ≤5-ként definiálunk) esetén az altepláz alkalmazásának várható haszna (kedvezőbb funkcionális kimenetel) nem feltétlenül haladja meg a várható kárt (tünetes intracranialis vérzés). A PRISMS vizsgálat felvetette, hogy a thrombocytaaggregációgátló-kezelés (antiplatelet therapy, APT) ebben a betegcsoportban elérheti a thrombolysis hatékonyságát, de további vizsgálatok szükségességére hívta fel a figyelmet.

A bevezetőben említett multicentrikus, open-label, vakosított végpontú randomizált klinikai vizsgálatban 760 beteg szerepelt, akik mind 18 évnél idősebbek voltak, a felvételkor koponya-CT- vagy -MR-képalkotás készült róluk. A tünetek kezdetétől a kezelés megkezdéséig legfeljebb 4,5 óra telt el. A betegek tünetei megfeleltek akut ischaemiás stroke-nak, melynek súlyossága a NIHSS-skálán legfeljebb 5 volt, ezen belül a látás, beszéd, neglect, végtaggyengeség skálákon legfeljebb 1, a tudatzavarskálán 0 pontot értek el. Kizárták azokat a betegeket, akiknek a premorbid funkcionális státusza kedvezőtlen volt (mRS ≥2), korábban intracranialis vérzésen estek át, vagy egyértelmű indikáció állt fenn az antikoagulációra. A betegeket beválasztást követően két karra randomizálták, az egyik karon az alteplázzal végzett thrombolysis, majd az irányelvek szerint 24 órával a thrombolysist követően megkezdett APT állt (alteplázkar): A másikon 300 mg clopidogrel és 100 mg aspirin adása, majd a következő 10–14 napban 75 mg clopidogrel és 100 mg aspirin adása, végül az irányelvek szerint folytatott APT 90 napig állt (DAPT-kar). A vizsgálat elsődleges végpontja a kiváló 90. napi funkcionális kimenetel (mRS 0–1), a biztonságossági végpont a 90. napig elszenvedett tünetes intracranialis vérzés volt. 

Az eredmények a következőképp alakultak: a végső analízisben 719 beteg szerepelt, a tünetkezdettől a kezelés megkezdéséig eltelt idő mediánja 181 perc, a randomizációkor a NIHSS pontszám mediánja 2 volt, a vizsgált betegek 78%-ában a stroke az elülső keringést érintette. Az elsődleges végpont a DAPT-karon 93,8%-ban, míg az altepláz-karon 91,4%-ban következett be, a DAPT statisztikailag noninferiornak bizonyult az alteplázhoz képest. Tünetes intracranialis vérzés a DAPT-karon 0,3%-ban, míg az alteplázkaron 0,9%-ban következett be. A legtöbb másodlagos végpontban, mint a kedvező 90. napi funkcionális kimenetelben (mRS 0–2), a 24 órán belüli neurológiai javulásban, a 24 órán belüli NIHSS medián változásában és a 90. napi halálozásban sem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A másodlagos végpontok közül a DAPT-csoportban kevesebb betegnél következett be neurológiai romlás 24 órán belül, mint az alteplázcsoportban.

A vizsgálat fő limitációi a mindkét csoportban magas arányban bekövetkező elsődleges végpont („ceiling effect”), valamint a feltehetően kardioembóliás eredetű stroke-ok kizárása volt, mely a vizsgálat általánosíthatóságát megnehezítheti. A vizsgálat eredményei alapján a DAPT noninferior az alteplázzal szemben minor, rokkantságot nem okozó stroke-okban, így ebben a betegcsoportban megfontolandó altepláz helyett a DAPT alkalmazása.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:

Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(24):2135-2144.

https:/doi:10.1001/jama.2023.7827