Amennyiben az AIS RLOC képében jelentkezik, gyakori a diagnosztikus késlekedés, mely a reperfúziós terápiák időfüggő jellege miatt kedvezőtlen betegkimeneteleket okozhat. Az RLOC-ot okozó, diagnosztikus késlekedéssel járó AIS-ek pontos gyakorisága, ennek okai, a diagnosztikus késlekedést követő kimenetel és a késlekedést minimalizálni képes stratégiák nem ismertek. RLOC-ot többféle AIS is okozhat: ilyen ok az arteria basilaris elzáródás is. Ennek fennállása esetén a késlekedés a közelmúltban igazolt, ebben a betegcsoportban is igen kedvező endovascularis thrombectomiás (EVT) eredmények miatt jelentősen rontja a betegség kimenetelét. Az elülső keringést érintő stroke-ok, mint például a nagyobb féltekei vagy a kétoldali stroke-ok egyaránt járhatnak RLOC-kal. A kisebb hátsó keringési stroke-ok, melyek a reticularis aktiváló rendszert érintik (klasszikusan ezzel jár a Percheron-artéria elzáródása), szintén RLOC-hoz vezethetnek. Ennek diagnosztikája koponya CT/CTA-val nem mindig lehetséges.

Tan és munkatársainak a Journal of Clinical Neuroscience-ben megjelent rendszerező ismertetőjükben arra keresték a választ, hogy az RLOC-kal jelentkező AIS-es betegek között 1) milyen gyakori az elmulasztott vagy megkésett diagnózis és terápiás beavatkozás, 2) mi volt a késlekedés oka, 3) milyen kimenetelhez vezetett a késlekedés és 4) milyen korábbi vizsgálatok történtek ezeknek a késlekedéseknek a kiküszöbölésére. A vizsgálatban a PubMed, a Cochrane-könyvtár és az EMBASE adatbázisait használták fel. A cikkek beválasztási kritériumai között szerepelt, hogy a RLOC állandósult legyen, tehát az átmeneti tudatzavarral vagy syncopéval járó rosszullétek nem kerültek további elemzésre. A vizsgált klinikai tényezők között a betegre jellemző paraméterek (kor, nem, komorbiditások), a stroke jellemzői (stroke lokalizációja, etiológiája, RLOC-on kívüli egyéb tünetek), a diagnosztikus tényezők (a kórházba való érkezéstől a diagnózisig eltelt idő, a képalkotó modalitás, a késlekedés és az elmulasztott diagnózis), a kezelési tényezők (a thrombolysis és az endovascularis thrombectomia alkalmazásának gyakorisága a vizsgált populációban és ezek időjellemzői), a kimenetelek (mRS), valamint a javasolt vagy vizsgált diagnosztikus javaslatok szerepeltek.

A végső analízisben összesen hat tanulmány szerepelt: egy kohorszvizsgálat, négy keresztmetszeti vizsgálat és egy esetsorozat. Az egyik tanulmány szerint a RLOC a stroke diagnózisának gyakoribb elmulasztásával jár (odds ratio 3,58), míg egy 2200 beteget vizsgáló tanulmány alapján a stroke félrediagnosztizálásának egyik leggyakoribb oka volt. Az összes elvétett AIS 21,3%-ában egyéb okkal nem magyarázható RLOC állt fent. Egy EVT-t végző centrum 809 egymást követő betegén végzett vizsgálatban 26 esetben volt jelen RLOC. Közöttük szignifikáns késés volt kimutatható az EVT-t megelőző door-to-needle időben. Az akutan kezdődő, komatózus tudatzavarral jelentkező betegeknél a kezdeti iránydiagnózisokat vizsgáló tanulmányban a 102, végül stroke-osnak bizonyuló beteg közül a kezdeti diagnózisok között az epilepszia (2/102), a metabolikus okok (2/102), daganat (1/102) és a nincs iránydiagnózis (6/102) szerepeltek. A képalkotó vizsgálatok tekintetében a diagnosztikus késlekedés hátterében az akut MR-vizsgálatok hozzáférhetőségének nehézségét említik. A késlekedés melletti betegkimenetelekkel kapcsolatban kizárólag az esetsorozat-tanulmány foglalkozott, itt a thrombolysisben a megkésett diagnózis miatt nem részesülő betegek körében kedvezőtlenül alakultak a kimenetelek. Így a thalamicus dementia, a hypersomnolentia és az elhúzódó „minimális tudattal járó állapot” (minimally conscious state). A diagnosztikus késlekedést megelőzően a tanulmányok javaslatokat tettek, melyek között a sürgős MR-vizsgálat és a folyamatos orvosedukáció szerepeltek. A RLOC megléte esetén észlelhető diagnosztikus késlekedés prehospitálisan nem észlelhető, sőt RLOC jelentkezése esetén a betegek általában hamarabb kerülnek kórházba annak ellenére, hogy a mentőszolgálat dolgozói a tünetek hátterében elsősorban nem stroke-ra gyanakodnak. 

A tanulmány szerzői megállapítják, hogy további vizsgálatokra van szükség a fentiekben részletezett kérdések pontos megválaszolására. Fontosnak tartják felhívni a figyelmet arra, hogy a RLOC hátterében gondolni kell a stroke-ra mint etiológiára, és célszerű lehetőség szerint MR-vizsgálatot végezni.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:

Tan S, Tang C, Ng JS, et al. Delays in the diagnosis of ischaemic stroke presenting with persistent reduced level of consciousness: A systematic review. J Clin Neurosci. 2023;115:14-19. doi:10.1016/j.jocn.2023.07.009