LAM 2004;14(7):520-4. A pszichiatrizálás szakaszai A XX. században, a pszichiátriai betegség határainak a kitolásával természetesen a betegek száma is folyamatosan nőtt. A XIX. században a pszichiátria illetékességi körébe főképpen a pszichotikus betegek tartoztak, a XX. század elején ez kiegészült a neurotikus betegekkel, a XX. század második felében pedig számos olyan tünetet is pszichiátriai betegségnek kezdtek tekinteni, amelyeket korábban nem tekintettek volna annak (1). Ez már – Shorter szerint – a pszichiátriai birodalomépítés, a piac meghódításának a kora. A pszichiáter és a pszichoterapeuta a betegségek mellett vagy helyett egyre gyakrabban az egyszerű boldogtalanságot kezeli. Shorter idézi (1) Robert Wallersteint, a pszichiátria egyik kiemelkedő, nagy tapasztalatú alakját, aki így ír: „Sok mindent abból, amit intenzív egyéni pszichoterápiával kezelünk – az élet menetével kapcsolatos komoly elégedetlenség, nehézségek a társas kapcsolatokban vagy a munkahelyi alkalmazkodásban ... gátoltság az iskolában, illetve a munkában stb. –, a biztosítótársaságok nem tekintenek olyan igazi betegségeknek, amelyek kezelésének költségeit nekik kellene téríteniük. Végül is az, ha egy hallgató képtelennek érzi magát arra, hogy befejezze doktori értekezését összehasonlító nyelvészetből, aligha tekinthető olyan kóros állapotnak, amelynek kezelését egy biztosítótársaságnak térítenie kellene.” Természetesen – ahogyan Wallerstein hangsúlyozza – a doktori értekezését befejezni képtelen hallgató frusztrált és kiábrándult, és mindenképpen segítségre szorul, problémája azonban pszichiátriai értelemben nem tekinthető betegségnek (1). Egy vizsgálat szerint például a pszichiátriai betegségben szenvedőknek csak 21%-a fordult panaszával terapeutához, ezzel szemben a pszichoterapeutához fordulók 42%-a nem szenvedett mentális zavarban (1). A kozmetikai pszichofarmakológia Kramer a fenti gondolatmenetet folytatva egy további kérdést is feltesz (2): Szabad-e pszichológiailag egészséges, de kedvezőtlen tulajdonságokat a pszichofarmakológia eszközeivel kedvezőbbé alakítani, vagyis kozmetikai pszichofarmakológiát űzni a kozmetikai sebészet analógiájára? Az úgynevezett melankóliás karakter (pesszimista, kétkedő, kényszeres), aki ugyan még nem meríti ki a pszichiátriai zavar kritériumait, de kevésbé energikus, mint egy átlagos, egészséges ember, kaphat-e például Prozacot vagy valamilyen más, hatékony antidepresszívumot? Ez ugyanis alkalmas lenne a melankolikus karakter önérvényesítőbbé, optimistábbá, energikusabbá formálására. Ma nagy az ellenállás a pszichofarmakológia ilyen kozmetikai felhasználásával szemben. A kozmetikai pszichofarmakológia elleni alapvető kifogás az, hogy gyógyszert alapvetően csak betegségek kezelésére szabad adni, egészséges, de nemkívánatos tulajdonságok megváltoztatására nem. Ennek megfelelően, ha pszichostimulánst, például Ritalint adnak figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar esetén, az gyógyítás, míg ha egészséges embernek adnak pszichostimulánst, az sok országban bűncselekménynek minősül, hiszen az illető kábítószerrel való ellátását jelenti. Egy rossz koncentrálóképességet normálissá változtatni tehát orvosilag megengedett, míg egy normális, de gyengébb koncentrálóképességet jobbá változtatni nem az. Kramer szerint azonban a kozmetikai pszichofarmakológiával szembeni ellenszenv mélyebb okokkal is magyarázható (2). Szerinte a nyugati kultúra ugyanis alapvetően előnyben részesíti a melankolikus karaktert. A szomorúságot, a szenvedést a mélységgel, a vidámságot, az energikusságot a felszínességgel azonosítja. A melankóliás karakter jellemző tulajdonságai (pesszimizmus, perfekcionizmus, érzékenység, kétkedés stb.) voltaképpen a közgondolkodásban létező intellektuel képével mutat átfedést (2). Nem véletlen – mondja Kramer –, hogy kultúránkat jelentős mértékben melankolikus karakterek formálták. A klasszikus morálfilozófia például nem kismértékben a szomorú vagy kilátástalannak tűnő élethelyzetben lévőnek próbált segítséget adni a nehézségek és főleg a veszteségek elviselésére. E filozófiai művek nagy részét valószínűleg melankolikus karakterek vagy egyenesen depressziósok írták depressziósok számára. Az ókori cinikusok, sztoikusok és az epikureusok voltaképpen azt fogalmazzák meg, hogyan lehet jó életet élni nagyon rossz körülmények között. Az újkorban Montaigne és Pascal írásai is a melankólia elleni védekezésként foghatók fel (2), nem is beszélve Schopenhauerről, Kierkegaardról, majd a modern, XX. századi egzisztencialistákról. ________________________________________ E filozófiai művek nagy részét valószínűleg melankolikus karakterek vagy egyenesen depressziósok írták depressziósok számára. ________________________________________ Hasonlóképpen, vizsgálatok szerint az írók tekintélyes része, talán túlnyomó többsége depressziós volt, illetve bipoláris zavarban szenvedett (2). Talán depressziós állapotában képes valaki az emberi élet olyan mélységeit meglátni, majd hipomániás állapotában mindezt megírni, amelyről az emberek többségének csak homályos sejtése van, és amelynek világos kifejezését ezért revelációként éli meg. A pszichiatrizálás okai A pszichiatrizálás tendenciájának magyarázatára számos hipotézis született. Ezek közül néhány a pszichiáterek, gyógyszergyárak anyagi érdekeltségét hangsúlyozza ebben a folyamatban, míg mások a medikalizálás általánosabb jelensége részjelenségének gondolják a pszichiatrizálást. A pszichiátriai birodalomépítés A pszichiátereknek – legalábbis az USA-ban, ahol a DSM-et megalkotják – nyilvánvaló anyagi érdekük a mindennapi életproblémák pszichiatrizálása, hiszen így klienseik számát és piaci részesedésüket növelhetik. A különböző pszichológiai tanácsadók és terapeuták között ugyanis egyre élesedő harc folyik a kliensekért. Ebben a versenyben az egyes problémák pszichiatrizálása monopolhelyzetet biztosít az orvosoknak, és ez anyagi érdekükben áll (1). Betegséget ugyanis csak orvos kezelhet. Shorter szerint a fenti történések leírására a „pszichiátriai birodalomépítés” kifejezés illik a leginkább. Ha ugyanis a fenti sajátosságok betegségek, és ezért azokat csak orvos kezelheti, akkor így nő a pszichiáterek piaci részesedése, kiszorítva az ilyen típusú problémákkal régebben foglalkozókat, illetve a mai versenytársakat a piacról (például pszichológusokat, szociális munkásokat, pedagógusokat, különböző tanácsadókat, természetgyógyászokat stb.) (1). Ez a jelenség korántsem példa nélküli a pszichiátria történetében. A freudi pszichoanalízis elterjedésekor például felmerült a kérdés, hogy kik szerezhetnek pszichoanalitikusi képzettséget, illetve kik részesülhetnek ilyen képzésben. Noha semmilyen különleges ok nem volt arra, hogy a nem orvosokat kizárják az ilyen képzésből – maga Freud is elfogadhatónak tartotta a laikus (nem orvos) pszichoanalitikus által végzett analízist –, mégis, az Amerikai Pszichoanalitikus Társaság ragaszkodott hozzá, hogy csak orvos végzettségű egyén részesülhessen analitikusi képzésben. Később tovább szigorítottak a követelményeken, és csak pszichiáter szakorvos számára engedélyezték az analitikusképzést (1). Ma egy ilyen megszorítás elméletileg teljesen indokolatlannak tűnik, hiszen a pszichoanalízisben semmi olyan speciális ismeretanyag nincs, amit csak orvosi alapképzettséggel lehetne megszerezni. Így utólag világosan látszik, hogy eme korlátozás mögött az orvosi szakma monopóliumra törekvése állt: a pszichoanalízis jól jövedelmező magánpraxis lehetőségét kínálta, és az amerikai orvosok – a kliensekért folytatott versenyben – nem akartak osztozni a haszonban a nem orvos analitikusokkal. Az USA-ban csak 1991-ben szűnt meg ez a monopólium, ettől kezdve nem orvosok is kaphattak teljes analitikusi képzést (3). A pszichoterápia egyéb ágaiban is jól látható ez a trend. Az USA-ban a pszichoanalízisen kívül a pszichoterápia egyéb formáit is sokáig csak orvosok végezték. A pszichológusok 1951-ben „törtek be” a nem analitikus pszichoterápia „piacára”, Carl Rogers „Client-Centered Therapy” (Kliensközpontú terápia) című művének a megjelenésével (1). Az ezen elvek alapján pszichoterápiát végezni kezdő pszichológusokat szinte azonnal heves támadások érték a pszichiáterek részéről: azzal vádolták őket, hogy orvosi tevékenységet folytatnak orvosi diploma nélkül (1). A rochesteri egyetem pszichiátria tanszéke megpróbálta Rogers tanácsadó központjának működését megszüntetni. Rogersnek ezért innen a chicagói egyetemre kellett mennie, de az itt kialakított tanácsadó központját is csak kitartó társadalmi kampány mentette meg a bezárástól, amelyet az ottani pszichiátriai tanszék követelt. Az USA-ban 1990-re a pszichoterápiát végző pszichológusok és szociális munkások együttes száma meghaladta a pszichiáterekét, ezáltal ebben az országban a pszichoterápia alapvetően nem orvosi tevékenységgé vált (1). A verseny – más területeken – azonban ma is tovább zajlik. 1995-ben például az Amerikai Pszichiátriai Társaság intenzíven lobbizott a kongresszusban azért, hogy ne engedjék a pszichológusoknak azt, hogy betegeiknek a megfelelő tanfolyam elvégzése után gyógyszert írhassanak fel (1). A verseny azonban egyre élesebb lesz, versenytársak egyre nagyobb számban vannak, a hagyományos segítőfoglalkozásokon túl újak is létrejönnek. Az USA-ban például az életproblémák kezelésére egyre népszerűbb az úgynevezett filozófiai tanácsadás. A filozófiai tanácsadás a mindennapi életproblémákat a filozófiatörténet nagy alakjainak, illetve nagy filozófiai rendszereinek tanításait felhasználva segít megoldani. Abból indul ki, hogy a Platón által használt filozófiai dialógus módszere hatékony eszköz a boldogsággal, a szakmai előmenetellel, az erkölcsi dilemmákkal, az élet értelmével, céljával kapcsolatos problémák megválaszolására. A tanácsadást úgynevezett praktizáló filozófusok végzik, akiket az Amerikai Praktizáló Filozófusok Egyesülete képez ki és ad tanúsítványt a végzettségről. A praktizáló filozófusok nemcsak egyéneknek, hanem csoportoknak, szervezeteknek is végeznek tanácsadást. A filozófiai praktizálás alapelveit tárgyaló könyv (4) nemzetközi bestseller lett az önsegítő könyvek kategóriájában, 16 nyelvre tervezik lefordítását, és szerzőjét 2001 januárjában meghívták Davosba, a Világgazdasági Fórumra előadást tartani (5). Mindez szinte természetes, ha figyelembe vesszük, hogy a modern pszichiátriában és pszichoterápiában a 60-as, 70-es években kognitív fordulat zajlott le. Eszerint a korábban primer affektív zavarnak tartott depresszióról kiderült, hogy sok esetben inkább primer gondolkodási zavar, és a depresszió ehhez képest csak másodlagos: az irracionális gondolkodás eredménye. Ugyanez nemcsak a depresszió, hanem sok más, korábban neurotikusnak nevezett zavar esetén is nyilvánvaló lett (szorongásos betegségek, fóbiák stb.). Ha viszont az ilyen zavarokkal jelentkezők alapvető problémája a helytelen gondolkodás, akkor ennek korrigálása legalább annyira pedagógiai, filozófiai, mint pszichiátriai feladat. Hagyományosan a helyes gondolkodás elveivel sokkal inkább a filozófia, mint a pszichiátria foglalkozott. Így szinte a kognitív forradalom természetes következménye, hogy a helytelen gondolkodást korrigálni akaró filozófiai alapképzettségű terapeuták is megjelentek a versenytársak között. Összefoglalva tehát: ezen érvelés szerint a pszichiatrizálás egyik oka a pszichiáterek ebben való anyagi érdekeltsége lehet; egy nemkívánatos állapot betegséggé minősítésével csak orvos lesz jogosult annak kezelésére, így kiszoríthatók az ugyanezen páciensekért versengő nem orvos versenytársak. A gyógyszergyárak anyagi érdekeltsége A patologizálásban a gyógyszergyárak is érdekeltek. Ma elfogadott etikai elv ugyanis, hogy gyógyszert csak betegség kezelésére lehet rendelni, egészséges, de kedvezőtlennek, előnytelennek tartott állapot megváltoztatására nem. Így a gyógyszergyárak, általánosabban fogalmazva az orvosi-gyógyszeripari komplexum abban érdekelt, hogy minél több gyógyszerrel befolyásolhatónak tűnő állapot betegségnek minősüljön. Ma a betegség fogalma átalakulóban van. Régebben egy bizonyított biológiai elváltozást tartottak csak betegségnek, később betegségnek kezdett számítani minden, ami az egyén jóllétét csökkenteni látszott. Ma a gyakorlatban betegségnek számít szinte minden, amelyre a társadalombiztosítás által finanszírozott gyógyszeres kezelés létezik (6). Vannak, akik betegségárusításnak nevezik azt az üzleti „fogást”, amelynek során egészséges emberekkel elhitetik, hogy betegek, az enyhe betegségben szenvedőkkel pedig azt, hogy súlyos betegek (7). A betegségárusítás a medikalizáció szélsőséges formája, amelynek célja „előkészíteni” a piacot egy új gyógyszer befogadására azzal, hogy felkeltik iránta a még nem létező igényt. Ehhez először is fel kell hívni a figyelmet a gyógyszer által kezelendő probléma létezésére, majd azt betegségnek kell minősíteni. Ezt követően meg kell állapítani, hogy az illető betegség elterjedt, nagyon sok szenvedést okoz és kezelhető, ugyanakkor a szakemberek a felismerését elhanyagolják és ezért nem is kezelik. Látszólag tehát egy betegséggel kapcsolatos tudatosság, problémaérzékenység növeléséről van szó, a betegek „felvilágosításáról”, valójában azonban a piac előkészítéséről, az illető gyógyszer iránti igény felkeltéséről (8). Mindez nagyon jövedelmező, hiszen így – a betegségfogalom kiszélesítésével – a mindennapi problémák széles skálája nevezhető betegségnek. Részvénytársaságok által létrehozott betegségekről is beszélhetnénk ilyenkor (8). A folyamat során szorosan együttműködnek a gyógyszergyárak, a szakorvosok és bizonyos betegszervezetek, akik a média segítségével győzik meg a többséget az új betegség létezéséről, annak aluldiagnosztizáltságáról és alulkezeltségéről. A gyógyszercégek által szponzorált „független szakértők” bizonyítják, hogy a kérdéses probléma betegség, fogyasztói csoportok jelentkeznek mint a betegség „áldozatai”, a média tudósít az új gyógyszer jótékony hatásáról az adott esetben. A stratégia lényege: mindennapi problémákat betegségnek minősíteni, enyhe tüneteket súlyosaknak feltüntetni, egy betegségre való fokozott kockázatot már betegségnek tartani, s így a betegség gyakoriságát eltúlozni a piac maximalizálása érdekében (8). Mindez azt eredményezi, hogy elterelődik a figyelem a kérdéses probléma társadalmi, politikai okairól és arról, hogy hogyan lehet azokat gyógyszerek nélkül is megoldani. Túlhangsúlyozódik viszont a kérdés orvosi, gyógyszerekkel megoldhatónak vélt oldala. S természetesen az ily módon „szükségessé” váló új kezelések elvonják a forrásokat a valódi betegségek kezelése felől, s anyagilag előbb-utóbb finanszírozhatatlanná teszik a társadalombiztosítást (8). A jelenség illusztrálására számos nem pszichiátriai és pszichiátriai példa hozható, bizonyítva, hogy a medikalizáció a testi és lelki problémák széles skálájára kiterjedő jelenség. A férfiak kopaszodása jó példa egy nem orvosi probléma orvosivá és kezelendővé minősítésének az esetére, az irritábilis bél szindróma az enyhe betegségnek a ténylegesnél súlyosabbnak való feltüntetésére. A sokat idézett pszichiátriai példa a 90-es évek „divatja”, a szociális fóbia, amely a minden korban létező szégyenlősséget, félénkséget minősíti át betegséggé (8). Az az elv, amely szerint gyógyszert csak betegségek kezelésére lehet adni, befolyásolta a pszichiátriai nozológia fejlődését is. A betegségek kategoriális modelljét tolta előtérbe a dimenzionális betegségdefiníció helyett. A dimenzionális betegségmodell az egészség-betegség állapotot egy kontinuumon elhelyezkedőnek tartja, ahol az egészség és a betegség között nincs éles határ. A dimenzionális modell szerint ritka, hogy valaki egyértelműen beteg vagy egészséges. A gyakorlatban inkább azt kell vizsgálni, milyen fokban vannak meg a betegséget jellemző tünetek. Ilyen módon a dimenzionális modell szerint az egészség és a betegség között éles határt húzni önkényes. Ezzel szemben a betegség kategoriális modellje szerint valaki vagy beteg, vagy nem. Nincsenek tehát a betegség tekintetében fokozatok. A „Csak betegség esetén gyógyszert!” elv tehát a betegség kategoriális modelljét részesítette előnyben, a DSM kritériumrendszere is ennek a kategoriális modellnek felel meg (6). A gyógyszeripar – az érdekeit szolgáló patologizálás elérésére – nagyon hatékony mechanizmussal rendelkezik. Jól kidolgozott eljárást alkalmaz arra, hogy az üzleti érdekeit szolgáló információkat, ismereteket megszerezze és azokat a klinikusokhoz és a betegekhez, illetve a potenciális betegekhez eljuttassa. A gyógyszergyárak által szponzorált konszenzuskonferenciák, s ezek eredményeinek publikálása, szakmai szimpóziumok szponzorálása, szakmai folyóiratok tematikus szupplementumainak finanszírozása, bizonyos kezelésekért lobbizó betegszervezetek anyagi támogatása és egyéb technikák bizonyítottan hatékonyak a klinikusok, a szélesebb értelemben vett közvélemény hozzáállásának az átformálásában (6). Ez tetten érhető azon is, hogyan beszélnek a laikusok, illetve a közvélemény bizonyos pszichiátriai betegségekről. Amikor például a pszichiátriát a dinamikus pszichiátria elvei uralták, akkor ez észlelhető volt a laikus nyelvhasználatban is. Akkoriban – noha sokszor hibásan használva a fogalmakat – szinte mindenki a tudattalanról, az Ödipusz-komplexusról, elfojtásról, kisebbrendűségi komplexusról stb. beszélt. Ma, a biológiai pszichiátria nyelvhasználata szivárgott át a laikus gondolkodásba. Napjainkban, szintén sokszor hibásan és leegyszerűsítve, arról beszélnek, hogy az agyban bizonyos aminokból kevés van vagy túl sok, és ez okozza az egyes betegségeket (6). A patologizálás társadalmi okai A pszichiatrizálásnak azonban a pszichiátriai és gyógyszeripari érdekeken túl egyéb okai is vannak. A mai pszichiátria ugyanis a szokásos életproblémák kapcsán nagyon hasonló helyzetbe kerül, mint az egészségügy általában a nem egészségügyi természetű problémákkal való találkozáskor. Nem ritka manapság, hogy valakinek időskorában csak támogatásra, gondozásra lenne szüksége, orvosi kezelésre azonban nem. Mégis, gondozásra alkalmas szociális intézmények vagy őt ápolni hajlandó hozzátartozók híján ezeknek az időseknek a gondozását sokszor aktív kórházi osztályok végzik, hiszen ezek találkoznak a problémával, amelyet nem tudnak „továbbadni”. Így végül is az egészségügyben csapódik le sok olyan társadalmi probléma, amely alapvetően nem egészségügyi természetű. Az egészségügyi intézményrendszerre jellemző ethosz, amely szerint szenvedő embert nem szabad magára hagyni, nem szabad ellátatlanul az „utcára” tenni, az egészségügyet a legkülönbözőbb megoldatlan társadalmi problémák kényszerű megoldójává teszi. Hasonló a helyzet a pszichiátria területén: az életproblémáival küszködő, magára maradt ember sokszor nem tud segítséget kérni mástól, mint az egészségügytől, mert ma nincsenek a társadalomban olyan intézmények, amelyek az ilyen emberekkel hivatásszerűen foglalkoznának. Az egyházak, amelyek hagyományosan ilyenkor segítséget nyújtottak, a szekularizáció következtében ma kevesebb embernek képesek ilyenkor támaszt nyújtani, mint régebben. Ezért a tendencia itt is hasonló, hogy a modern társadalom egyetlen, a bajba jutott embert intézményesen segítő intézményrendszerébe kerül az, aki bármilyen okból lelkileg szenved, az egészségügybe. Az egészségügyhöz azonban csak orvosi problémákkal fordulhat legitim módon. A biztosító is csak az ilyen problémák kezelését téríti meg az egészségügyi intézménynek. Így nagy a nyomás, hogy ezek a korábban életproblémáknak számító kérdések ma a pszichiátria nyelvén fogalmazódjanak meg. Mindezt segíti, hogy a patológia határai nagyon elmosódnak. Mikor lesz a szomorúságból depresszió? Mikor lesz az excentrikusságból skizofrénia? A határok ezeknél a problémáknál a gyakorlatban soha nem élesek, és a mai tendencia az, hogy egyre több és több ilyen állapotot betegségnek tekintenek (1). A pszichiátriai problémák társadalmi okai Caplan szerint számos, ma pszichiátriainak tartott probléma voltaképpen társadalmi probléma: az előítéletek, a szegénység, az erőszak következményei (9). Mivel azonban az egyént könnyebb megváltoztatni, mint a társadalmat, ezért sokszor személyes pszichoterápiával kezelik azt, amit a társadalom megreformálásával kellene megoldani. Egyszerűbb Prozacot felírni egy rossz házasságban élő, munkában agyongyötört asszonynak, mint azt mondani neki, hagyja ott gyötrőjét és keressen jobban fizető munkát (9). Ma a társadalom a tőle szenvedők beteggé minősítésével saját áldozatait vádolja betegséggel, így kibújik a felelősség alól: a beteggé minősítéssel valójában a szenvedőt teszi felelőssé, az ő szervezetét, agyi, biokémiai vagy pszichológiai mechanizmusait okolja problémáiért, ezáltal felmenti a társadalmat a felelősség alól (9). ________________________________________ Ma a társadalom a tőle szenvedők beteggé minősítésével saját áldozatait vádolja betegséggel. ________________________________________ A patologizálás nemcsak a stigmatizációval árt annak, akit egy pszichiátriai diagnózissal látnak el, hanem eltereli a figyelmet a probléma megoldásának hatékonyabb formái felől. Caplan szerint sok pszichoterápiás intézetben például nem engedik meg, hogy családoknak jobb állást, szociális segélyt, egyéb hatékony és gyors segítséget adjanak, hanem inkább pszichiátriai diagnózisokkal látják el a klienseket, és hosszú pszichoterápiában részesítik őket, amely esetükben sokszor egyszerű időpocsékolás (9). A világon sok millió ember érzi úgy, hogy a pszichiátriai kezelés nem segített, hanem inkább ártott neki, s ők a pszichiátria túlélőinek nevezik magukat (9). A pszichiátriai problémák depszichiatrizálása, demedikalizálása A mai társadalomban, mint láttuk, a tendencia a patologizálás, a pszichiatrizálás: a legkülönbözőbb jelenségeket a pszichopatológia terminusaival leírni. Ez zajlik „nagyban”, a közgondolkodás szintjén, és zajlik „kicsiben”, a pszichiátria szintjén, amelynek jó példája a DSM újabb és újabb kiadásainak számban egyre szaporodó diagnosztikus entitásai. A pszichiátria és a pszichoterápia eddigi történetében viszonylag nagyobb hangsúlyt kapott a patológiás elmeműködés vizsgálata, mint az egészséges elmeműködésé. Ennek következtében ma is nagyobb bűnnek számít a pszichoterápiában nem észrevenni a patológiás működést, mint egy egészséges működést patológiásnak tekinteni (9). Pedig ez utóbbi sem veszélytelen, hiszen a patológiásnak minősített személy stigmatizálódhat, s ez szekunder módon a környezete reakciója eredményeképpen valóban patologizálhatja őt. A patológiásnak tartott személy továbbá azonosulhat patológiájával, a diagnózist követően új identitást alakíthat ki magának, azonosíthatja magát diagnózisával (9). A patologizálás, pszichiatrizálás ellensúlyozásaként ma egyre többen hangsúlyozzák a normalizálás, depatologizálás fontosságát. Felhívják a figyelmet, hogy hagyományosan túlságosan nagy hangsúlyt fektettek a pszichológiában, pszichiátriában arra, hogy megértsék, miért és hogyan funkcionál egy személy rosszul, és ebből indirekt módon próbáltak visszakövetkeztetni arra, milyen a jó funkcionálás, s az hogyan valósul meg. Vagyis túl nagy hangsúlyt kapott a patológia és túl keveset az egészséges működés közvetlen vizsgálata (9). Mindez együtt járt azzal, hogy az egyén pszichológiai bajaiért legtöbbször őt magát tették felelőssé, ritkán a környezetét. Ez voltaképpen az áldozat vádolásának jól ismert mechanizmusa, hiszen valójában nagyon sok pszichológiai problémáért az ellenséges környezet, a „beteget” körülvevő szűkebb vagy tágabb közösség előítéletei, diszkriminációja a felelős. A diagnózisnak mindig van egy cselekvésorientáló, pragmatikus szerepe: arra hívja fel a figyelmet, mit kell megváltoztatni ahhoz, hogy a probléma megoldódjon. Ha egy környezetével konfliktusba kerülő, abban magát rosszul érző egyént patológiásnak tartunk, ez egyben azt jelenti, hogy a beavatkozás célpontja is az egyén kell legyen: őt tekintjük alapvetően a probléma okának, ezért őt akarjuk megváltoztatni. Ha azonban a problémát társadalmi eredetűnek gondoljuk, akkor a beavatkozás támadáspontjaként is a társadalmat jelöljük meg. Mivel a társadalom, a közösség megváltoztatására a pszichiáter nem képes, a szenvedő betegen azonban valahogyan mégis segítenie kell, ezért nagy ilyenkor a kísértés, hogy a problémákért valamilyen módon mégis a panaszokkal jelentkező egyént tegyük felelőssé (az ő szervezetét, az ő pszichológiai alkalmazkodóképességét stb.), vagyis őt tartsuk betegnek. Ez érthető reakció a valamit tenni akaró, a beavatkozás lehetőségét mérlegelő pszichiáter szemszögéből, de a valóságban ez a megközelítés ahhoz a viccbeli emberhez hasonlít, aki a sötétben elvesztette gyűrűjét és egy utcai lámpa fénykörében keresi azt. Arra a kérdésre, hogy miért itt keresi, ha nem itt ejtette le, azt válaszolja: azért, mert itt van világos. A patologizálás stigmatizálja a betegnek tartott személyt, valamilyen formában őt tartja baja okának, ezzel felmenti a körülményeket, amelyek pedig valójában a problémákat sokszor előidézték. Így ez indirekt, akaratlan igazolása lehet a környezet ellenségességének, kirekesztő, üldöző, intoleráns magatartásának. Egyben a patologizált személyben új identitást alakít ki: az illető azonosul azzal a címkével, amit kapott, feltételezett patológiájával fogja azonosítani önmagát (9). Fontos ezért, hogy ilyen esetben fogalmazzuk meg a probléma igazi természetét. Vagyis ne engedjünk a pszichiatrizálás csábításának, mondjuk ki, hogy a probléma alapvetően társadalmi, politikai, erkölcsi stb. és az emiatt szenvedő egyén csak ennek szenvedő alanya, de nem okozója. Ez a felvilágosítás, normalizálás, depatologizálás annál is inkább fontos, mert egy pszichiáterhez, pszichoterapeutához forduló ember ritkán látja át annyira a helyzetét, hogy meg tudná mondani, miért érzi rosszul magát. Sok esetben felvilágosítást kér a terapeutától, azt akarja tudni, hogy vele van-e baj, ő beteg-e, vagy problémái inkább az őt körülvevő élethelyzetre adott természetes, egészséges reakcióknak tekinthetők. Így a normalizálás ilyenkor megnyugtathatja az illetőt, és erőt adhat problémái megoldásához, de mindenképpen elejét veheti egy diagnosztikus kategóriával való identifikálódási folyamatnak (9). Kérdéses esetben az is fontos, hogy a beteg tudomást szerezhessen arról, ha esetleg állapota betegség voltát illetően viták folynak, vagyis tudomást szerezhessen a medikalizáció problémájáról. Irodalom 1. Edward Shorter. A history of psychiatry. New York, Brisbane, Toronto: John Wiley & Sons, Inc.; 1997. 2. Peter D. Kramer. The valorization of sadness: alienation and the melancholic temperament. Hastings Center Report 2000;30(2):13-8. 3. Kevin V. Kelly. Psychoanalysis and dynamic therapies. In: Warren Thomas Reich (ed). Encyclopedia of bioethics (Revised edition). New York, London, Toronto: Macmillan Library Reference USA, Simon & Schuster and Prentice Hall International; 1995. 4. Lou Marinof. Plato not Prozac-appllying philosophy to everyday problems. New York: Harper Collins; 1999. 5. Christian Perring. Philosophy of psychiatry newsgroup. 2000. 6. David Healy. Good science or good business? Hastings Center Report 2000;2(30):19-22. 7. Lynn Payer. Disease-Mongers: How doctors, drug companies, and insurers are making you feel sick. London: John Wiley & Sons; 1992. 8. Ray Moynihan, Iona Heath, David Henry. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal 2002;324:886-91. 9. Paula J. Caplan. They say you’re crazy. Reading-Massachusetts: Addison-Wesley Publishing Company; 1995. Ez a cikk a Széchenyi professzori ösztöndíj keretében készült; Bioetikai kérdések a pszichiátriában és pszichoterápiában című könyv kéziratának részlete.