Idegtudományok

Centrális és perifériás eredetű szédülés differenciáldiagnosztikája sürgősségi osztályos körülmények között

2022. JANUÁR 28.

A szédülés, a bizonytalanság és az egyensúlyzavar a sürgősségi osztályos megjelenések mintegy 4%-ában szerepel vezető panaszként. Sürgősségi osztályos körülmények között a fő kihívást a jóindulatú vestibularis kórképek és a veszélyes, központi idegrendszeri kórképek differenciálása jelenti. A hátsó keringési stroke-ok mintegy 20%-ában a szédüléssel asszociáltan nincs jelen nyilvánvaló neurológiai tünet, sőt a klinikailag BPPV-ként diagnosztizált esetek mintegy 5%-ában, a neuritis vestibularisként diagnosztizált esetek 25%-ában valójában stroke áll a panaszok hátterében. Egy gyakran alkalmazott megközelítés a cardiovascularis rizikófaktorok felmérésén alapul, ugyanakkor ezt a stratégiát sok kritika éri a túlzottan gyakran indikált koponya-CT-vizsgálatok miatt, melynek szenzitivitása a hátsó keringés ischaemiás eltéréseire csupán 16–42%. A DWI MR-szekvencia ennél jóval érzékenyebb, ugyanakkor sokkal drágább és sokkal nehezebben hozzáférhető. Ezek a megfontolások kiemelik egy objektív, klinikai tüneteken alapuló diagnosztika fontosságát, melyek megfelelnek a költséghatékonyság kívánalmainak, mégis kellően magas a diagnosztikai pontosságuk.
A HINTS vizsgálat (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) az AVS differenciáldiagnoszikájában magas pontosságot mutat: neurooftalmológusok által validálva a stroke diagnosztikájában 100%-os szenzitivitást és 96%-os specificitást mutat. A szemmozgásvizsgálatokbban nem jártas sürgősségis orvosok körében ugyanakkor valószínűleg kevésbé kedvezően alakulnak ezek a mutatók. E célból alkották meg a STANDING diagnosztikus algoritmust, mely a nystagmus, a head impulse-teszt, a járásvizsgálat és pozicionális tesztek kiértékelésén alapszik. A tüneteken alapuló vizsgálatok mellett egy stroke rizikóbecslő skála, például az ABCD2 alkalmazása is hasznos lehet bizonyos körülmények között.

Gerlier és munkatársai az Academic Emergency Medicine-ben megjelent cikkükben sürgősségi osztályos körülmények között prospektíve vizsgálták a HINTS-teszt, a STANDING-paradigma és az ABCD2-pontszám diagnosztikus értékét a DWI-MR hez viszonyítva. A vizsgálati alanyok az akut kezdetű szédüléssel, vestibulovisualis tünetekkel vagy posturalis panaszokkal jelentkező betegek köréből kerültek ki. A vizsgálat időpontjában tünetmentes, a nyilvánvaló fokális neurológiai tünetekkel rendelkező, egyéb felvételi diagnózissal jelentkező (hipotenzió, hypoglykaemia, akut anaemia, szerhasználat) vagy nehezen vizsgálható (súlyosan demens, n. oculomotorius-bénulás) betegek kizárásra kerültek. A vizsgálat kezdete előtt a vizsgálatban részt vevő orvosok hatórányi képzésben részesültek. Amennyiben a beválasztási kritériumoknak megfelelő beteg érkezett, a beteget képzésben nem részesülő és képzett orvos egymástól függetlenül megvizsgálta és a panaszokat centrális vagy perifériás eredetűnek nyilvánította. Az ABCD2-score meghatározása retrospektíven történt, 4 vagy a feletti pontszám esetén a panaszokat centrális eredetűnek tekintették. Diagnosztikus standardként a panaszok kezdetétől számított legalább 48 óra elteltével készült DWI-MR-vizsgálaton detektálható hátsó keringési akut folyamat szolgált. A vizsgálat elsődleges kimeneteleként a HINTS-teszt diagnosztikus pontossága szolgált, a másodlagos kimenetelek a HINTS vizsgálat, a STANDING-paradigma és az ABCD2-pontszám közötti különbségek, valamint a képzett orvosok HINTS-tesztről és a STANDING-paradigmáról alkotott véleménye voltak.

A vizsgálatban 300 beteg vett részt. A HINTS-teszt 62-ből 59 centrális okot, valamint 238-ból 159 perifériás okot helyesen diagnosztizált. A vizsgálat 2 fals negatív eredményt adott egy sclerosis multiplex, valamint egy akut ischaemiás cerebellaris stroke esetében. A 77 fals pozitív HINTS-teszt nagy része a végső diagnózis alapján idiopathiás BPPV vagy nonspecifikus vertigo voltak. A képzett orvosok körében a HINTS-teszt szenzitivitása 96,7%, specificitása 67,4%, PPV-je 43,4%, NPV-je 98,8% voltak. A STANDING és az ABCD2-pontszám a centrális okok közül 58, illetve 34, míg a perifériás okok közül 178, illetve 195 esetben vezetett helyes diagnózishoz. A HINTS-teszt szenzitivitása nem különbözött szignifikánsan a STANDING-vizsgálattól, ugyanakkor a STANDING-vizsgálat specificitása jelentősen magasabb volt a HINTS-tesztnél. Az ABCD2-pontszám a stroke-ok mintegy felét elvétette és mind specificitás, mind szenzitivitás tekintetében jelentősen elmaradt a HINTS-hez képest. A képzett orvosok beszámolója alapján a HINTS-teszt elvégzése egyszerű volt, viszont a megbízhatósága tekintetében nem volt teljes az egyetértés, ugyanakkor egyöntetűen úgy nyilatkoztak, hogy a referálások és a képalkotó vizsgálatok számát csökkentették az elvégzett tesztek.

Összességében a HINTS vizsgálat szenzitivitása megközelítette a specialisták által végzett HINTS-teszt szenzitivitását, a specificitás azonban jelentősen elmaradt ahhoz képest. A STANDING-teszt hasonló eredményeket mutatott egy korábbi validációs vizsgálathoz képest, az ABCD2-pontszám pedig, korábbi eredményekhez hasonlóan, rosszul szerepelt a hátsó keringést érintő stroke előrejelzésében.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:
Gerlier C, Hoarau M, Fels A, et al. Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo in an emergency setting with the HINTS, STANDING, and ABCD2 tests: A diagnostic cohort study. Acad Emerg Med. 2021;28(12):1368-1378.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Idegtudományok

A stroke új kezelése

Kutatók egy új terápiás eljárást ismertettek, mellyel csökkenthetőek az agyi infartus okozta károsodások, az elhalt idegek újra növekedhetnek, a kiesett működések helyreállhatnak. Ráadásul az eddigiekkel szemben „a terápia hosszú idővel a stroke után is hatékony” - állítja Gwendolyn Kartje, a cikk első szerzője.

Idegtudományok

A drogok hatása az agyra

A kábítószerélvezet valószínűleg a „gondolkodás nélküli cselekvés” veleszületett hajlamához köthető. Legalábbis ezt mutatták ki a kutatók mesterséges stimulánst használó testvérek vizsgálata alapján.

Idegtudományok

A szerotonin nem csak neurotranszmitter

A szerotonin nemcsak ingerületátvivőként működik, hanem a génexpresszió szabályozásában is részt vesz. E felfedezés következtében jobban megérthetjük a normál agyfejlődést, a pszichiátriai és neurodegeneratív betegségeket, és új terápiás módszereket fejleszthetünk ki.

Idegtudományok

A krónikus neurológiai Covid-tünetek hátterében álló mechanizmus

Bár a hosszú Covidnak nevezett krónikus tünetegyüttes diszexekutív szindrómával vagy ködös agyműködéssel járhat, az eddigi vizsgálatok nem találtak a tünetek hátterében encephalitist. Amerikai patológusok most megfejtették a mechanizmust, ami legalábbis részben magyarázhatja a neurológiai tüneteket.

Idegtudományok

Az agyi plaszticitás kulcsa

A felnőtt korban született neuronok jóval a neurogenezis hanyatlása után is hozzájárulnak az agy flexibilitásához, állapította meg a Journal of Neuroscience tanulmánya.

Kapcsolódó anyagok

Hírvilág

Markánsan a sürgősségi ellátásról

Budán a Kútvölgyi, Pesten a SE új klinikai tömbje lehetne sürgősségi centrum

COVID-19

Enyhe tünetmentes, SARS-CoV-2-fertőzött járóbetegeknél észlelt íz- és szagérzékelési változások

A Covid-19-ről szóló beszámolók a betegség súlyosságától függően, tünetileg leggyakrabban a lázat, a fáradtságot, a száraz köhögést, az izomfájdalmat és a légszomjat említik. Ugyanakkor a szerzők tudomása szerint eddig csak egy tanulmány foglalkozott Covid-19 fertőzötteknél a szag- vagy ízérzékelésben bekövetkezett változásokkal, és 34%-os prevalenciát állapítottak meg a kórházban kezeltek körében. Viszont a tanulmány nem közölt adatot a megváltozott érzékelés idejéről és a többi tünethez való viszonyáról.

COVID-19

A SARS-CoV-2-re adott antitest válasz COVID-19 betegekben

A SARS-CoV-2 vírus fertőzés kapcsán még nem ismerjük pontosan a szervezet antitest válaszát, illetve az antitestek kimutatásának klinikai értékét sem tudjuk még felmérni.

Gondolat

Münchhausen báró és az ő szindrómája

Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen báró, német katonatiszt, akinek neve a nagyotmondással forrott össze, 295 éve, 1720. május 11-én született.