Hypertonia és Nephrologia - 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Edzés hypertoniával és ellene

APOR Péter

Az egyszeri fizikai terhelés fél-egy napra mérsékli a vérnyomást, a rendszeres edzés során az emberek többségénél javulnak a vérnyomásértékek. A terhelésre szokatlanul magasra emelkedő vérnyomás minden bizonnyal a hypertoniabetegség kifejlődését jelzi. A nyugalmi paraméterek ennek eldöntésében egyelőre nem segítenek. A rendszeres testmozgás egyéb hatásai a kardiometabolikus rendszerekre a vérnyomásra gyakorolt hatástól függetlenül érvényesülnek.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Nem gyógyszeres, nem életmód-változtatáson alapuló kezelések hypertoniában

LÉGRÁDY Péter, BAJCSI Dóra, FEJES Imola, ÁBRAHÁM György

A gyógyszeres lehetőségek széles választéka mellett is a hypertoniás betegek jelentős részében nem lehet a kitűzött célvérnyomást elérni. Ezért egyre több figyelem fordul a nem gyógyszeres, nem életmód-változtatáson alapuló terápiás lehetőségek felé. Ezek az új, eszközalapú, intervenciós kezelési technológiák reményt jelenthetnek a rezisztens hypertoniás betegek számára. Ugyanakkor ezek még nagyon költséges beavatkozások, és egyelőre viszonylag kis betegszámú vizsgálatok eredményeire támaszkodhatunk a hatékonyság és biztonságosság vonatkozásában. A következő, nagyon fontos kérdések még nyitottak ezekkel a technológiákkal kapcsolatban: kinek, mikor ajánljuk és ki dönt végül is magáról a beavatkozásról.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Az adipokinek kapcsolata a vérnyomás diurnalis változásával

KOVÁCS Imre, TARJÁN Jenő, HEGEDŰS Zoltán, VÉGH Tibor, HORVÁTH Judit, KERN András, KOVÁCS Nóra, KOLLER Ákos

Az obesitas és a hypertonia klinikai jelentőségét a mortalitási, morbiditási adatokkal fennálló szoros kapcsolata, valamint gyakorisága adja. A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy 30 és 45 év közötti obes, kezeletlen, primer hypertoniás férfiak esetében milyen nagyságú a nondipperek aránya normál testtömegindexű, hypertoniás csoporthoz viszonyítva, továbbá, hogy van-e kapcsolat a hypertonia diurnalis ingadozása, az antropometriai adatok és az adipokinek között. Betegek és módszer: A vizsgálatba 52 fiatal (átlagéletkor 41,2±2,7 év), primer, kezelésben nem részesülő hypertoniás, obes (HO, BMI 36,11±2,34 ttkg/m2) férfit vontunk be, akiknél az obesitason kívül egyéb cardiovascularis kockázati tényező nem volt kimutatható. A kontrollcsoportot 27 (H, átlagéletkor 40,9±1,8 év), normál testsúlyú, primer hypertoniás férfi beteg képezte. A 24 órás ambuláns vérnyomásmérést követően mindkét csoport tagjait két-két alcsoportra osztottuk: dipper hypertoniás és nondipper hypertoniás betegcsoportokra. Valamennyi betegnél történt ABPM, echokardiográfia, adiponektin-, leptin-, rezisztin-, tumornekrózis-faktor- α- (TNF-α-), interleukin-1α- (IL-1α-), C-reaktív protein- (CRP-) meghatározás és részletes laboratóriumi vizsgálat. Eredmények: A H-csoporton belül hat (22%) esetben találtunk nondipper és 21 esetben dipper vérnyomástípust. A HO-csoporton belül 32 (61,5%) betegnél észleltünk nondipper és 20 beteg esetében dipper típusú ABPM-értéket. A két fő betegcsoport (H vs. HO) között az adiponektin- (p<0,01), a leptin- (p<0,01), a TNF- α- (p<0,01), az IL-1α- (p<0,01), a triglicerid- (p<0,05) szintek vonatkozásban volt szignifikáns különbség. A H-csoport két alcsoportja között a TNF-α mutatott magasabb értéket a nondipper alcsoportban. A HO két alcsoportja között, a nondipper alcsoportban szignifikánsan (p<0,05) magasabb leptin-, TNF-α-, IL-1α-, CRP-értékeket, balkamra-tömegindexet (LVMI), W/H arányt, és szignifikánsan alacsonyabb adiponektin- (p<0,01) szintet mértünk. Az alvás alatti szisztolés vérnyomáscsökkenés százalékos mértéke pozitív korrelációt mutatott az adiponektinszinttel, negatív korrelációt a TNF-α-, IL-1α-szintekkel és a LVMI-vel. Következtetés: Primer hypertoniás, visceralis obes betegekben a nondipper típusú hypertonia nagyobb arányban fordult elő, mint a normál testsúlyú hypertoniások között, ami összefügghet az obes hypertoniásokban megfigyelt inflammatorikus faktorok magasabb és az adiponektin alacsonyabb plazmaszintjeivel.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Vesetranszplantáció utáni korai hisztopatológiai változások az újonnan kialakult diabetes mellitusban

IBRAHIM Munir Yasmin, BORDA Bernadett, LENGYEL Csaba, VÁRKONYI Tamás, KEMÉNY Éva, SZABÓ Viktor, KUBIK András, LÁZÁR György

Bevezetés: A vesetranszplantáció után az egyik leggyakoribb szövődmény az újonnan kialakult diabetes mellitus (NODAT), melyet gyakran későn vagy egyáltalán nem ismernek fel, így a beültetett veseallograftot károsítja. Betegek és módszer: A betegek véletlen besorolás alapján cyclosporin-A- és tacrolimusalapú immunszuppressziót kaptak. A transzplantáció után egy évvel éhomi és orális glükózterheléses vizsgálatot végeztünk, mely alapján a betegeket három csoportba soroltuk normál, károsodott éhomi vércukorszint/károsodott glükóztolerancia (IFG/IGT), NODAT. Vizsgáltuk az életkort, a laboratóriumi eredményeket, a vesefunkciót, a morfológiai eltéréseket és a Banff-pontszám változásait. Eredmények: A cyclosporin-A-alapú immunszuppresszióban részesültek körében 14%, a tacrolimust szedőknél 26% volt az NODAT előfordulási gyakorisága (p=0,0002). Az albumin nem, de a húgysavszint (p=0,002), valamint a recipiens életkora (p=0,003) szignifikánsan eltért a diabeteses és a normál betegcsoportok között. A vesefunkciót vizsgálva a szérumkreatinin, eGFR és az urea nem különböztek szignifikánsan. A szövettani mintákat vizsgálva a NODAT-csoportban az ACR és az IF/TA szignifikánsan különbözött. A Banff-pontszám-változásokat nézve a tubulitis („t”) és az interstitialis gyulladás („i”) szignifikánsan különbözött (p=0,05). Megbeszélés: A vesetranszplantáció után újonnan kialakult diabetes kóros hatása hamarabb mutatkozik meg a veseallograft morfológiájában, mielőtt az funkcionális romlásban megmutatkozna.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

A RAMONA (Ramipril és Amlodipin fix kombináció hatásosságának MOnitorozása és beavatkozással Nem járó Adatgyűjtése) vizsgálat krónikus vesebeteg alcsoportjának elemzése

SIMONYI Gábor

A hypertonia és a krónikus vesebetegség önálló cardiovascularis kockázati tényezők. Az V. Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlásai szerint a krónikus vesebetegség nagy cardiovascularis kockázattal járó állapot. Krónikus vesebetegségben az esetek legnagyobb részében hypertoniát is észlelünk. A vérnyomáscélérték az ESH/ESC legfrissebb ajánlása szerint <140/90 Hgmm, amennyiben nem kíséri proteinuria. Az antihipertenzív terápiát - a Magyar Hypertonia Társaság ajánlásai szerint - ekkor rögtön kombinált kezeléssel kell indítani. A vizsgálat célja: A ramipril és amlodipin fix kombináció különböző dózisait tartalmazó (Egiramlon®-) terápia hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata olyan kezelt krónikus vesebetegséggel szövődött hypertoniás betegek esetében, ahol a korábbi antihipertenzív terápia ellenére enyhe vagy középsúlyos vérnyomás kategóriákba tartozó értékeket mértek. Betegek és módszer: A RAMONA vizsgálatba bevont, ambuláns, 18 évesnél idősebb, a célvérnyomásértékeket a korábbi terápia során nem elérő, továbbá az enyhe, vagy közepesen súlyos hypertonia kategóriába tartozó és krónikus vesebetegségben is szenvedő betegek adatait elemeztük a nyílt, prospektív, IV. fázisú klinikai obszervációs vizsgálat eredményei alapján [TUKEB-engedély száma: 16927- 1/2012/EKU (294/PI/12.)]. A betegek a négyhónapos vizsgálat során három viziten vettek részt (1. nap, 1. hónap, 4. hónap), amikor a ramipril/amlodipin 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 mg-os fix kombinációs gyógyszer különböző dózisait kapták - szükség esetén a dózisok emelésével - a kezelőorvos döntése alapján. A nem proteinuriás krónikus vesebetegek célvérnyomása az ESH/ESC 2013-as ajánlása szerint <140/90 Hgmm volt. Eredmények: A vizsgálatba bevont 9169 beteg mintegy 70,1%-a esetében volt teljes a vizsgálati protokoll. E 6423 beteg közül 194 szenvedett krónikus vesebetegségben. A krónikus vesebetegek életkora 68,52±11,84 (átlag±SD) év volt, 85 (43,8%) nő és 109 (56,2%) férfi. A vizsgálat 4. hónapjára a célvérnyomást a krónikus vesebetegek 52,1%-a érte el (elsődleges célkitűzés). A hypertoniás krónikus vesebetegek vérnyomása 158,04/90,46±9,97/8,30 Hgmm-ről (1. vizit) a 2. vizitre (1. hónap) 138,77/82,12±10,68/7,21 Hgmm-re, majd a 4. hónapra (3. vizit) 130,40/78,59±7,56/5,75 Hgmm-re, azaz 27,64/11,87 Hgmm-rel, szignifikánsan (p<0,0001) csökkent a kiindulási állapothoz képest. A vizsgálat másodlagos célkitűzése vonatkozásában az összkoleszterin- és a trigliceridszintek kismértékű, de szignifikáns csökkenését észleltük, míg a HDL-koleszterin- szint szignifikánsan emelkedett. Az eGFR-érték kismértékű, de szignifikáns növekedését láttuk a vizsgálat 4. hónapjára (46,3±16,49 ml/perc/1,73 m2-ről 49,0±19,58 ml/perc/1,73 m2-re nőtt). A krónikus vesebetegek a ramipril/amlodipin különböző fix dózisú kombinációit jól tolerálták, mivel a gyógyszerrel összefüggésbe hozható, a terápia megszakításához vezető mellékhatás nem jelentkezett

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

A legújabb tudományos bizonyítékok követése a RAS-gátló szerek mindennapi gyakorlatában a 2007 és 2012 közti Országos Egészségpénztár adatok tükrében

BARNA István, GYURCSÁNYI András

A szerzők az OEP által támogatott, a betegek által kiváltott és elszámolt havi receptforgalom adatait elemző vizsgálatban megvizsgálták, hogy az elmúlt öt évben hogyan változott az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók (ACEgátlók), illetve az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB) felhasználása. Külön értékelték azt is, hogy ez mennyire van összhangban az utóbbi időszakban publikált számos, a renin-angiotenzin rendszer gátlóit (RAS-gátlók) összehasonlító klinikai vizsgálat eredményeivel. Érdemesnek látszott az Országos Egészségpénztár (OEP) adatbázisa alapján megvizsgálni, hogy Magyarországon milyen a RAS-gátlók felhasználása, ezen belül hol helyezkednek el a támogatott gyógyszerek körében. A feldolgozott adatokat az OEP adatbázisából 2007-2012. évek decemberének, a gyógyszertárakban kiváltott, és ez után az OEP felé elszámolt receptforgalmak alapján nyertük. Az OEP minden hónapban közzéteszi az elszámolt receptek utáni gyártói visszafizetési kötelezettséget. Az adatok feldolgozása során vizsgáltuk az elszámolt receptek számát ATCkódok, illetve molekulák szerint, valamint vizsgáltuk, hogy az adott időszakban ATC szerint hány készítmény (brand) volt rendelhető támogatással. Vizsgáltuk, hogy az adott időszakban milyen az ACE-gátlók és angiotenzinreceptor-bénítók (ARB-k) havi forgalma, illetve mennyi az e receptekre elszámolt tb-támogatások összege. Ezután elemeztük, hogy mennyi volt az átlagtérítési díj ATC-kódok szerint, illetve, hogy ATC-kódok szerint milyen molekulák voltak elérhetők Magyarországon tb-támogatással. 2007-ben a kiváltott RAS-gátlók több mint 90%-át ACE-gátlók tették ki, 2012-re ez az arány 75%-ra csökkent. Az ACE-gátlóval történő monoterápia folyamatosan csökkent, ezzel párhuzamosan a fix dózisú kombinációs kezelés 37,4%-ról 51,9%- ra növekedett. A monokomponensű ARB-k forgalma növekedett, a kombinációban alkalmazottaké csökkent (57%-ról 49,6%-ra.). Elemzésünk alapján kijelenthető, hogy a szakmai ajánlások és a társadalombiztosítással rendelhető gyógyszerek azonos irányt mutatnak.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Referátumok

VÁLYI Péter

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Az orvosszakmai minőség és a betegbiztonság menedzselése egy nemzetközi dialízishálózatban

TÖRÖK Marietta, OROSZ Attila, CHARLOTTA Wollheim, JÖRGEN Hegbrant

Dialízissel foglalkozó nemzetközi cég fő feladata, hogy a dialízist kiváló minőségben biztosítsa úgy, hogy a hálózaton belül ne legyenek jelentős szakmai eltérések és nagy hangsúlyt fektessen a betegbiztonságra. Ebben a cikkben összefoglaljuk a minőségbiztosítás vonatkozó komponenseit és a Diaverum Renal Services Group biztonsággal kapcsolatos programját. Bemutatjuk az orvosszakmai minőség menedzselésének kulcsfontosságú összetevőit, mint a kezelési célok kitűzése, bizonyítékokon alapuló útmutatók és klinikai protokollok bevezetése, illetve felülvizsgálata megbízható tudományos evidenciák alapján. Módszerünk az adatok konzisztens, folyamatos, prospektív, pontos gyűjtése a hálózat összes állomásáról, azok feldolgozása és időben történő visszajelzés. A betegbiztonság biztosítása érdekében folytatott fő tevékenységek közül kiemeljük az egységes oktatási programot, ideértve az elméleti ismeretek és a klinikai kompetenciák egységesítését, valamint klinikai irányelvek és eljárásmódok bevezetését az eltérések és a klinikai gyakorlatban elkövetett potenciális hibák csökkentése érdekében. Nagy hangsúlyt fektetünk a klinikai gyakorlat rendszeres auditjára. Ez a standardizált, szisztematikus, folyamatos minőségjavításra irányuló szemlélet tette lehetővé, hogy a Diaverum fokozatosan javítsa az orvosi eredményeket és biztosítsa a betegek kezelésének biztonságát.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

A membranosus nephropathia korszerű diagnosztikája és kezelése

STUDINGER Péter, CSEPREKÁL Orsolya, FINTHA Attila, KARDOS Magdolna, TISLÉR András

A primer membranosus nephropathia subepithelialis immunkomplexek lerakódásával jellemezhető glomerularis kórkép. A betegség immunpatomechanizmusára a közelmúltban derült fény: a leggyakoribb autoantigénként az Mtípusú foszfolipáz A2-receptort (PLA2R) azonosították. A PLA2R elleni, jellemzően IgG4-típusú autoantitest a felnőtt idiopathiás membranosus nephropathiás betegek mintegy 70-80%-ában mutatható ki. Az antitest szintje jól korrelál a betegség sú-lyosságával, és együtt változik a betegség kezelés melletti aktivitásával. Míg a betegség enyhe formájában spontán remisszióra hajlamos, és kiváló prognózisú, a súlyos forma gyakran végstádiumú veseelégtelenségig progrediál, és immunszuppresszív kezelést tesz szükségessé. A korszerű ajánlások első vonalbeli kezelésként kortikoszteroid és alkilálószer vagy kalcineurininhibitor együttes adását javasolják. A membranosus nephropathia kezelésében a rituximab, a mikofenolát-mofetil és az adrenokortikotrop hormon új terápiás lehetőséget jelenthet.

HUN 2013;17(05-06)

Hypertonia és Nephrologia

2013. DECEMBER 10.

Mit tettünk az elmúlt évben nagyjaink emlékének ápolásáért?

RADÓ János

Felmerül a gondolat, hogy kell-e tennünk egyáltalában valamit is, amikor nagyjaink művei a szakirodalomban (könyvtárakban) élnek és példát mutatnak. Csakhogy az orvosok művei nemcsak a könyvtárakban elhelyezhető tárgyakból állnak, hanem a személyes tevékenységük őrzött emlékeiből is, például iskolateremtő képességükből, a betegekhez való viszonyulásukból, bánásmódjukból és még sok minden másból.

HUN 2013;17(05-06)