A krónikus ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis) nemcsak felnőtt-, hanem gyermekkorban is előfordul, bár jóval ritkábban, és a két kórkép között számos különbség van. A betegség felismerése sokszor késik, mert a felnőttekkel szemben a gyermekek kevésbé panaszkodnak. A szülők sokszor a sántítást, reggeli ízületi merevséget vagy kisgyermekeknél fürdetés során a látványos ízületi duzzanatot észlelik, és ezzel viszik a gyermeket orvoshoz. A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) hosszan tartó ízületi gyulladással járó, krónikus autoimmun betegség. A diagnózist akkor lehet kimondani, ha az ízületi gyulladás a gyermek 16. születésnapja előtt kezdődött, legalább hat hete fennáll, egy vagy több ízületet érint, és minden olyan egyéb betegség kizárható, ami ízületi gyulladással jár. A betegség pontos okát nem ismerjük. Vannak ugyan hajlamosító tényezők (például családi anamnézisben előforduló ízületi gyulladás, pikkelysömör vagy HLA-B27-pozitivitás), de ezek jelenlétében sem biztos a betegség kialakulása. A JIA megjelenése rendkívül sokszínű, heterogén; a kialakulását követő első hat hónapban észlelt tünetek alapján hét alcsoportját különítjük el (1. táblázat). Az ízületi gyulladás során az ízületi belhártya megvastagszik, a synovialis folyadék felszaporodik, és tele van gyulladásos sejtekkel, gyulladásos mediátorokkal, illetve porckárosító vegyületekkel. A megvastagodott belhártya, illetve a felszaporodott synovialis folyadék miatt az ízület duzzadtnak látszik, és mozgáskorlátozottá válik. JIA-ra jellemző a kifejezett reggeli ízületi merevség, a reggeli indítási nehezítettség és a viszonylag kevés fájdalom; a gyermekek sokszor látványos ízületi duzzanat mellett sem panaszkodnak fájdalomra. Mikor végzünk ízületi punkciót? • Leggyakrabban a JIA oligoarticularis formájában végzünk ízületi punkciót. • Amikor egy gyermeknél először jelentkezik a térdízület duzzanata, javasolt diagnosztikus, illetve terápiás céllal ízületi punkciót végezni. Az ízületi folyadék (synovia) laboratóriumi analízise nagyban hozzájárul a helyes diagnózis felállításához. Az ízületi punkció módjai Az ízületi punkció során a szakdolgozó segít a gyermek megnyugtatásában, a punkció tárgyi előkészítésében, illetve a nyert synovialis folyadék laboratóriumba juttatásában. Az ízületi punkciót kisgyermek esetében végezhetjük altatásban, illetve lokális érzéstelenítés mellett. Altatásban Altatógázzal: maszkon keresztül altatógázt lélegzik be a kisgyermek; előnyben részesítjük, hiszen nem jár szúrással, kisebb traumát jelent a gyermek számára, hátránya, hogy testsúlyhoz kötött. Intravénásan: vénás branülön keresztül történik az altatás. Hátránya, hogy a branül behelyezése szúrással, így fájdalommal jár. Lokális érzéstelenítés mellett Nagyobb gyermekek esetén helyileg lidocain-, prilo­cain­tar­talmú géllel kenjük be a szúrás helyét, speciális fóliával fedjük – a behatási idő körülbelül ½-1 óra –, majd ezután végezzük a beavatkozást. A gél akkor hatott, ha a fólia eltávolítása után a bőr kifehéredik alatta. Punkció előtti teendők Az ízületi punkció elvégzése előtt a szülőt és a gyermeket felvilágosítjuk a punkció menetéről, és a szülő írásos beleegyezését kérjük a beavatkozás elvégzéséhez. Ízületi punkció során nemcsak a felszaporodott ízületi folyadékot szívjuk le, hanem ugyanazon a tűn keresztül gyulladáscsökkentő szteroidinjekciót adunk terápiás céllal (1. ábra). Az így adott gyulladáscsökkentő előnye, hogy hatását közvetlenül a gyulladás helyén fejti ki. A punkció tárgyi előkészítése • Steril fecskendő, steril injekciós tű • Steril mull-lap • Ragtapasz • Bőrfertőtlenítő (jódtartalmú és jódmentes bőrfertőtlenítők – két fajta, széles spektrumú bőrfertőtlenítőt használjunk) • Vesetál • Steril gumikesztyű • Kémcsövek • Lidocain • Triamcinolon acetonid, triamcinolon hexacetonid injekció A beavatkozás elvégzése előtt elengedhetetlen az orvos és a szakdolgozó kézfertőtlenítő szappanos kézmosása, továbbá fontos a steril gumikesztyű használata. Már a punkció során nyert synovialis folyadék külleme alapján sok információhoz jut az orvos, majd a folyadék laboratóriumi analízisével, bakteriológiai vizsgálatával sokszor kóroki diagnózishoz is juthat (2. táblázat). A synovialis folyadék laboratóriumba küldése Zöld kémcsőt használunk (heparinos) a sejtszám- és kvalitatív sejtképvizsgálatnál. Fehér kupakos kémcsövet használunk (natív) kristály-, RF-, anti-CCP-vizsgálatnál. Bactec/ALERT FN plus (táptalaj) anaerob (narancssárga kupak) baktérium tenyésztésére. Bactec/ALERT FA plus (táptalaj) aerob (zöld) baktérium tenyésztésére. Punkció utáni teendők Az ízületi punkció után a szúrás helyét steril lappal fedjük, és felhívjuk a beteg, illetve a szülő figyelmét arra, hogy a kötést javasolt 24 óráig fennhagyni; a szúrás helyét 24 óráig nem érheti víz. Kíméletet, nagyobb terhelés kerülését javasoljuk két napig. Punkció utáni esetleges szövődmények Ritkán a gyulladáscsökkentő (szteroid-) injekció a beadás helyén elszíneződést, a bőr elvékonyodását, bőratrófiát okozhat (2. ábra). Triamcinolon adása után az orcán flush, lázrózsára emlékeztető bőrpír jelentkezhet, ami 2-3 nap után spontán szűnik. A szülőt fel kell világosítani arról, hogy ha a beavatkozás után az ízület fájdalmasan ismét megduzzad, bepirosodik és/vagy láz jelentkezik, haladéktalanul jelentkezzenek kontrollvizsgálatra. Összefoglalás Az általános reumatológiai ellátáshoz képest a gyer­mek­reu­ma­tológiai rendelésen sokkal gyakrabban alkalmazunk ízületi punkciót, különösen a juvenilis idiopathiás arthritis oligoarticularis (kevés ízületet érintő) formájában. A JIA ezen formájában ugyanis csak ez a terápiás beavatkozás szükséges, ezek a gyermekek egyéb terápiát, tartós gyógyszeres kezelést sokszor nem is igényelnek, ugyanakkor ellátásuk az ízületi punkció kapcsán speciális teendőket (a gyermek megnyugtatása, helyi érzéstelenítés, a pungált végtag rögzítése a punkció alatt) igényel. Irodalom 1. Balogh Zs.: Ízületi gyulladások gyermekkorban. Gyermekorvos továbbképzés, 2006. április V. 2. 133-138. 2. Balogh Z, Ruzsonyi E.: Triamcinolone hexacetonide versus betamethasone. A double-blind comparative study of the long-term effects of intra-articu­lar steroids in patients with juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;67:80-2 3. Oren-Ziv A, Hoppenstein D, Shles A, Uziel Y.: Sedation methods for intra-articular corticosteroid injections in Juvenile Idiopathic Arthritis: a review. Pediatr Rheumatol Online J. 2015 Jul 4;13:28. 4. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, Pistorio A, Magni-Manzoni S, Galasso R, Lattanzi B, Calvo-Aranda E, Martini A, Ravelli A.: Outcome and predicting factors of single and multiple intra-articular corticosteroid injections in children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2011 Sep;50(9):1627-34. 5. Weiss JE, Uribe AG, Malleson PN, Kimura Y.: Anesthesia for intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis: A survey of pediatric rheumatologists. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Jan 13;8:3 Szabó Brigitta Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft. 1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/ www.pfizer.hu