Klinikum

Gyermekreumatológiai panaszok, tünetek értékelése szakdolgozói szemmel - A Figyelő 2017;1

SZABÓ Brigitta

2017. FEBRUÁR 09.

A krónikus ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis) nemcsak felnőtt-, hanem gyermekkorban is előfordul, bár jóval ritkábban, és a két kórkép között számos különbség van. A betegség felismerése sokszor késik, mert a felnőttekkel szemben a gyermekek kevésbé panaszkodnak. A szülők sokszor a sántítást, reggeli ízületi merevséget vagy kisgyermekeknél fürdetés során a látványos ízületi duzzanatot észlelik, és ezzel viszik a gyermeket orvoshoz.

A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) hosszan tartó ízületi gyulladással járó, krónikus autoimmun betegség. A diagnózist akkor lehet kimondani, ha az ízületi gyulladás a gyermek 16. születésnapja előtt kezdődött, legalább hat hete fennáll, egy vagy több ízületet érint, és minden olyan egyéb betegség kizárható, ami ízületi gyulladással jár. A betegség pontos okát nem ismerjük. Vannak ugyan hajlamosító tényezők (például családi anamnézisben előforduló ízületi gyulladás, pikkelysömör vagy HLA-B27-pozitivitás), de ezek jelenlétében sem biztos a betegség kialakulása. A JIA megjelenése rendkívül sokszínű, heterogén; a kialakulását követő első hat hónapban észlelt tünetek alapján hét alcsoportját különítjük el (1. táblázat).

Az ízületi gyulladás során az ízületi belhártya megvastagszik, a synovialis folyadék felszaporodik, és tele van gyulladásos sejtekkel, gyulladásos mediátorokkal, illetve porckárosító vegyületekkel. A megvastagodott belhártya, illetve a felszaporodott synovialis folyadék miatt az ízület duzzadtnak látszik, és mozgáskorlátozottá válik. JIA-ra jellemző a kifejezett reggeli ízületi merevség, a reggeli indítási nehezítettség és a viszonylag kevés fájdalom; a gyermekek sokszor látványos ízületi duzzanat mellett sem panaszkodnak fájdalomra.



Mikor végzünk ízületi punkciót?
• Leggyakrabban a JIA oligoarticularis formájában végzünk ízületi punkciót.
• Amikor egy gyermeknél először jelentkezik a térdízület duzzanata, javasolt diagnosztikus, illetve terápiás céllal ízületi punkciót végezni. Az ízületi folyadék (synovia) laboratóriumi analízise nagyban hozzájárul a helyes diagnózis felállításához.

Az ízületi punkció módjai
Az ízületi punkció során a szakdolgozó segít a gyermek megnyugtatásában, a punkció tárgyi előkészítésében, illetve a nyert synovialis folyadék laboratóriumba juttatásában. Az ízületi punkciót kisgyermek esetében végezhetjük altatásban, illetve lokális érzéstelenítés mellett.



Altatásban

Altatógázzal: maszkon keresztül altatógázt lélegzik be a kisgyermek; előnyben részesítjük, hiszen nem jár szúrással, kisebb traumát jelent a gyermek számára, hátránya, hogy testsúlyhoz kötött.
Intravénásan: vénás branülön keresztül történik az altatás. Hátránya, hogy a branül behelyezése szúrással, így fájdalommal jár.

Lokális érzéstelenítés mellett

Nagyobb gyermekek esetén helyileg lidocain-, prilo­cain­tar­talmú géllel kenjük be a szúrás helyét, speciális fóliával fedjük – a behatási idő körülbelül ½-1 óra –, majd ezután végezzük a beavatkozást. A gél akkor hatott, ha a fólia eltávolítása után a bőr kifehéredik alatta.



Punkció előtti teendők
Az ízületi punkció elvégzése előtt a szülőt és a gyermeket felvilágosítjuk a punkció menetéről, és a szülő írásos beleegyezését kérjük a beavatkozás elvégzéséhez.
Ízületi punkció során nemcsak a felszaporodott ízületi folyadékot szívjuk le, hanem ugyanazon a tűn keresztül gyulladáscsökkentő szteroidinjekciót adunk terápiás céllal (1. ábra). Az így adott gyulladáscsökkentő előnye, hogy hatását közvetlenül a gyulladás helyén fejti ki.

A punkció tárgyi előkészítése

• Steril fecskendő, steril injekciós tű
• Steril mull-lap
• Ragtapasz
• Bőrfertőtlenítő (jódtartalmú és jódmentes bőrfertőtlenítők – két fajta, széles spektrumú bőrfertőtlenítőt használjunk)
• Vesetál
• Steril gumikesztyű
• Kémcsövek
• Lidocain
• Triamcinolon acetonid, triamcinolon hexacetonid injekció

A beavatkozás elvégzése előtt elengedhetetlen az orvos és a szakdolgozó kézfertőtlenítő szappanos kézmosása, továbbá fontos a steril gumikesztyű használata.
Már a punkció során nyert synovialis folyadék külleme alapján sok információhoz jut az orvos, majd a folyadék laboratóriumi analízisével, bakteriológiai vizsgálatával sokszor kóroki diagnózishoz is juthat (2. táblázat).

A synovialis folyadék laboratóriumba küldése

Zöld kémcsőt használunk (heparinos) a sejtszám- és kvalitatív sejtképvizsgálatnál.
Fehér kupakos kémcsövet használunk (natív) kristály-, RF-, anti-CCP-vizsgálatnál.
Bactec/ALERT FN plus (táptalaj) anaerob (narancssárga kupak) baktérium tenyésztésére.
Bactec/ALERT FA plus (táptalaj) aerob (zöld) baktérium tenyésztésére.

Punkció utáni teendők

Az ízületi punkció után a szúrás helyét steril lappal fedjük, és felhívjuk a beteg, illetve a szülő figyelmét arra, hogy a kötést javasolt 24 óráig fennhagyni; a szúrás helyét 24 óráig nem érheti víz. Kíméletet, nagyobb terhelés kerülését javasoljuk két napig.




Punkció utáni esetleges szövődmények

Ritkán a gyulladáscsökkentő (szteroid-) injekció a beadás helyén elszíneződést, a bőr elvékonyodását, bőratrófiát okozhat (2. ábra).
Triamcinolon adása után az orcán flush, lázrózsára emlékeztető bőrpír jelentkezhet, ami 2-3 nap után spontán szűnik.
A szülőt fel kell világosítani arról, hogy ha a beavatkozás után az ízület fájdalmasan ismét megduzzad, bepirosodik és/vagy láz jelentkezik, haladéktalanul jelentkezzenek kontrollvizsgálatra.

Összefoglalás
Az általános reumatológiai ellátáshoz képest a gyer­mek­reu­ma­tológiai rendelésen sokkal gyakrabban alkalmazunk ízületi punkciót, különösen a juvenilis idiopathiás arthritis oligoarticularis (kevés ízületet érintő) formájában. A JIA ezen formájában ugyanis csak ez a terápiás beavatkozás szükséges, ezek a gyermekek egyéb terápiát, tartós gyógyszeres kezelést sokszor nem is igényelnek, ugyanakkor ellátásuk az ízületi punkció kapcsán speciális teendőket (a gyermek megnyugtatása, helyi érzéstelenítés, a pungált végtag rögzítése a punkció alatt) igényel.

Irodalom

1. Balogh Zs.: Ízületi gyulladások gyermekkorban. Gyermekorvos továbbképzés, 2006. április V. 2. 133-138.
2. Balogh Z, Ruzsonyi E.: Triamcinolone hexacetonide versus betamethasone.
A double-blind comparative study of the long-term effects of intra-articu­lar
steroids in patients with juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol Suppl. 1987;67:80-2
3. Oren-Ziv A, Hoppenstein D, Shles A, Uziel Y.: Sedation methods for intra-articular corticosteroid injections in Juvenile Idiopathic Arthritis: a review. Pediatr Rheumatol Online J. 2015 Jul 4;13:28.
4. Lanni S, Bertamino M, Consolaro A, Pistorio A, Magni-Manzoni S,
Galasso R, Lattanzi B, Calvo-Aranda E, Martini A, Ravelli A.: Outcome and predicting factors of single and multiple intra-articular corticosteroid
injections in children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology
(Oxford). 2011 Sep;50(9):1627-34.
5. Weiss JE, Uribe AG, Malleson PN, Kimura Y.: Anesthesia for intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis: A survey of pediatric rheumatologists. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Jan 13;8:3


Szabó Brigitta
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest



Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u 53. MOM Park, A épület /Tel: 4883700/
www.pfizer.hu

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Klinikum

Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

Klinikum

A bél-agy-tengely újabb összefüggései

Gyulladásos bélbetegség esetén több mint duplájára nő a demencia kockázata; IBD-ben szenvedőknél 7 évvel korábban kezdődik az elbutulás.

Klinikum

A poszt-akut Covid-19-beteg ellátása a háziorvosi praxisban

A Covid-19-betegek 10%-a tapasztal elhúzódó gyógyulást. Holisztikus támogatással, pihenéssel, tüneti kezeléssel és az aktivitás fokozatos növelésével legtöbbjük spontán, bár lassan gyógyul. Az új, perzisztens vagy progresszív respiratorikus, kardiális vagy neurológiai tünetek specialista bevonását igényelhetik.

Klinikum

A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

MEZEI Zsuzsanna

A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Kapcsolódó anyagok

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Klinikum

Reumatológiai gyulladásos megbetegedések és családtervezés – a reumatológus szemével - A Figyelő 2017;1

SEVCIC Krisztina

Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy az RA-s nőknek kevesebb gyermekük születik, illetve gyakoribb köztük a gyermektelenség, különösen, ha fiatal életkorban (30 éves kor előtt) diagnosztizálják betegségüket, illetve ha a diagnózis felállításakor még nincs gyermekük.

Klinikum

A biológiai terápia leépítésének tapasztalatai rheumatoid arthritisben - A Figyelő 2015;2

ROJKOVICH Bernadette

Rheumatoid arthritisben (RA) a krónikus progresszív ízületi gyulladás krónikus fájdalomhoz, az ízületek destrukciójához, funkciókárosodáshoz, a komorbiditások révén élethosszcsökkenéshez vezet. A krónikus gyulladás minél korábbi megfékezése javítja a betegség hosszú távú lefolyását, az ízületi károsodások kialakulását.

Egészségpolitika

A szakdolgozói hiánynak az egészségük látja kárát

12 hónapból 13,5-et dolgoznak, táppénzre és orvoshoz szinte sohasem mennek. A nagyfokú stressz és a sokszor ember feletti munkaterhelés romboló hatását gyakorta káros szenvedéllyel próbálják orvosolni. A felmérések szerint a szakdolgozóktöbb mint 80 százalékakrónikus betegséggel küzd, sokan akár két-hárommal is.Kifejezetten nagy számban fordulnak elő az ízületi,a szív- és érrendszeri betegségek, a visszértágulat, a migrén, az alvászavarok, valamint a lelki és érzelmi problémák. Az egészségügyben dolgozók lelki és fizikális állapota ironikusmódon gyakorta rosszabb, mint az általuk ellátott betegeké.

Klinikum

Gyermekreumatológiai panaszok, tünetek értékelése szakdolgozói szemmel - A Figyelő 2015;2

SZABÓ Brigitta

A betegelőjegyzést végző szakdolgozó felelőssége nagy, mivel a beteg, illetve a szülő elmondása alapján kell döntenie az ellátandó eset sürgősségéről. A bemutatott célzott kérdésekkel nagy biztonsággal eldönthető, hogy melyik beteg igényel soron kívüli ellátást és ki az, aki kivárhatja a szokásos előjegyzési időt.