Elöljáróban két statisztikai adat: az egy órán belüli értágítás az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) ajánlása szerint a protokoll része. Magyarországon viszont van olyan centrum, ahol ez a beavatkozás az esetek mindössze 24 százalékában történik meg!  A rehabilitációban részesülők aránya még a legjobb helyen sem éri el az 55 százalékot. Vannak intézmények, ahol ez az adat 4 százalék...

Prof. Dr. Jánosi András, a Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet Nemzeti Szívinfarktus Regiszter szakmai vezetője a Magyar Kardiológusok Társaságának éves kongresszusain tartott előadásaiban évek óta hívja fel a figyelmet a problémákra. Szerinte Magyarországon a betegek jelentős hányadánál a teljes ischaemiás idő (amikor a koszorúér elzáródás során az ér által ellátott terület nem kap vért) lényegesen hosszabb az optimálisnál, emiatt a revaszkularizációs kezelés (primer PCI) kizárólagos alkalmazása nem felel meg az ESC előbb is említett irányelvének. Az útmutató szerint, ha meghatározott időn belül a katéteres érmegnyitás nem végezhető el, akkor thrombolysist (vérrög oldást) kell alkalmazni. Az esetek jelentős részében a gyógyszeres rögoldás után koszorúér festésre kerül sor.  Jánosi Professzor szerint a kombinált reperfúziós (keringés visszaállító) kezelést (thrombolysis + PCI) kellene többször alkalmazni, függően az eszközös revaszkularizáció alkalmazhatóságának idejétől. A kezelés pedig ne fejeződjön be az ér megnyitásával: a rehabilitáció (ambuláns, vagy kórházi) rutinszerű alkalmazása elengedhetetlen, ha javítani akarjuk a betegek késői prognózisát.

Az ellátás egyenlőtlensége

„Az ellátásban tapasztalt egyenlőtlenségeket a centrumok ismerik, hiszen rendszeresen közöljük az előző évi adatokat. Minden szívkatéteres centrum látja, hogy a saját mérőszámai mennyire térnek el a legjobb központok teljesítményével. Azt, hogy az ellátás miért mutat ilyen eltéréseket, egyelőre nem tudjuk. Felvettük a kapcsolatot azokkal a centrumokkal, ahol nagyon kirívó volt az eltérés. Együttműködőek voltak, persze kérdés, hogy vajon miért nem érzékelték maguk is ugyanezt, akár az elmúlt években is? Ha van egy protokoll, akkor mi lehet az oka annak, hogy ilyen arányban eltérnek attól? Mi az infarktusregiszterrel visszajelzéseket adunk, más lehetőségünk nincs” - sorolja a kérdéseket Jánosi professzor. Az ellátáson túl komoly probléma a rehabilitáció, még a legjobb mutatókkal rendelkező intézményekben is alig több, mint a betegek fele vesz részt rehabilitációban, de jellemzően csak ott, ahol van állami rehabilitációs központ. „Jó részben az akut probléma megoldása után a páciens további útja a háziorvos kezében van, akinek lehetőségei erősen korlátozottak. Így a betegek magukra vannak utalva, ezért az ambuláns rehabilitációra döntő többségüknél nem kerül sor.

A rehabilitációs intézmények többsége a nyugat-magyarországi régióban van (Balatonfüred, Sopron) így egy kelet-magyarországi paciens nem utazik oda, főleg, ha egyébként jól érzi magát. Ambuláns járóbeteg rehabilitációban még részt venne, de ez a lehetőség nagyon szórványosan érhető el és az ellátás minősége nagyon eltérő. 

Kötelezni pedig senkit sem lehet, ösztönözni viszont igen” - kommentálta a számokat és a helyzetet a szívregiszter vezetője. 

Arról, hogy az akut ellátásban mi okozhat ekkora eltéréseket, egyelőre csak találgatnak a szakemberek, az azonban egyértelműen látható, hogy az egyik legnagyobb probléma a rehabilitációban van. Dr. Kósa István a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar Orvosi Preventív Medicina Tanszékvezető egyetemi docense szerint az egészen biztos, hogy ahogy ma felhasználjuk a szívinfarktus ellátására szánt forrásokat, az nem hozza azokat az eredményeket, mint ami elvárható lenne.

Az utókezelés hiányosságai

„Van egy magas kockázatú betegcsoport, akiknek a kezét egyszerűen nem szabadna az akut ellátás után elengedni, pedig ma láthatóan a legtöbbször ez történik. Sajnos nincs semmiféle kontroll, nincs minőségi értékelése annak, hogy egy-egy beteg teljes felépüléséért mit tett az egészségügyi rendszerünk. Ennek egyik oka a finanszírozás jelenlegi gyakorlata, amely erősen fejsúlyos. Elképesztően sok pénzt költünk el az életmentő intervenciókra és ennek csak töredékét az azt követő ellátásra, támogatásra”- mondja Kósa doktor. „A NEAK által leválogatott adatok alapján a COVID pandémia előtt és után az arányok érdemben nem változtak. Míg a PCI-re (katéteres koszorúér-beavatkozás) kerülő infarktusos betegek ellátására egy év alatt csaknem 18 milliárdot fordítunk, ennek meghatározó részét maga a beavatkozás  emészti fel. Rehabilitációra ennek töredékét, 670 milliót költünk, de még szomorúbb, hogy az ambuláns rehabilitációs szakellátásra alig 0,16 milliárdot (!) használunk fel. A gyógyszertámogatásra viszont egyre többet fordítunk, a legfrissebb adatok szerint 0,7 milliárdot.

Tisztán látható, hogy a betegek utógondozására fordított források lesújtóan alacsonyak. Ennek szerepe lehet abban, hogy a katéteres centrumokban megmentett betegek közül nagyon sokakat (összességében24 százalékot) veszítünk el a beavatkozást követő egy évben. 

Vannak ugyan helyi kezdeményezések, ahol szorosan követik a betegutakat, vannak alternatív támogató megoldások, de alapjaiban kellene átgondolni a betegútszervezést a posztinfarktusos időszakban”- fogalmazott a Magyar Kardiovaszkuláris Társaság főtitkára, leendő elnöke.

A rehabilitáció fontossága

Dr. Toldy-Schedel Emil kardiológus, a Budapesti Szent Ferenc kórház főigazgatója szerint az adatok további kérdéseket is felvetnek. „Az apró részletek vitathatók, de a következtetéseket mindenképpen figyelembe kell vennünk, mert olyan információkat tartalmaznak, amelyek miatt szükséges átalakítani, illetve fejleszteni a kardiológiai betegek ellátását. Meglátásom szerint ahhoz, hogy az életmentés valóban hosszútávú legyen, az aktív ellátó intézményekben a rehabilitáció minden szintű felajánlása kötelező lenne.

Ezzel szemben magam naponta tíz olyan betegmegkereséssel találkozom az ország minden pontjából, amiből az derül ki, hogy az akut beavatkozás után a beteget a kórházból elbocsátják, de nem kerül rehabilitációra, sőt, információja sincs arról, hogy mi a teendője, hova fordulhatna, kitől kaphatna további segítséget. 

Nagyon súlyos infarktus esetében ezt legtöbbször megteszik, de ezen kívül jellemzően nem ez a gyakorlat. Fontos lenne minden beteget felvilágosítani, hogy az első beavatkozás után merre induljon tovább, hogy esetében szükséges-e a kórházi rehabilitáció, vagy megoldható ambuláns, vagy járóbeteg-ellátás formájában” - reagált Toldy-Shedel Emil. Hozzáteszi: az ország számos pontján még a háziorvosi ellátás sem érhető el, éppen ezért kell szigorú orvosi ajánlással és kontrollal olyan lehetőséget teremteni, ami segíti a betegek életmódváltását, és infarktus utáni további életvitelét és életkilátásait.

Az adatszolgáltatás kötelezővé tétele

Prof. Dr. Gellér László a Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinika osztályvezetője, a Magyar Kardiológusok Társasága leendő elnökét is meghökkentették ezek az adatok, leginkább annak tükrében, hogy milyen munkát tesznek bele az életek megmentésébe. „Azt az energiát (és ezáltal a halálozás csökkenését) figyelembe véve, amit az akut koronária szindróma ellátásába az invazív centrumokban beleteszünk, nagyon fájdalmas, hogy a beavatkozás utáni egy év után a halálozás ilyen jelentősen romlik. És ilyen drasztikusan meghaladja például a svéd mortalitási eredményeket. Nagyon fontos lenne, hogy az adatok mindenhonnan rendelkezésre álljanak és pontosabban lássuk, hogy hol veszítjük el ezt a nagyon jelentős számú beteget. A kötelező adatszolgáltatás is megfontolandó lenne, hiszen ha kiderülnek az okok, pénzt spórolhat meg, vagy költhet el észszerűbben az egészségügy, további életeket tudnánk megmenteni. Információhoz jutnánk azzal kapcsolatban is, hogy a különböző centrumok ellátása között van-e különbség, illetve a halálozás tényleg összefüggésben van-e például a rehabilitáció hiányával is, amit egyébként egyre inkább gondolunk. Ha ezeket sikerülne feltárni, akkor lenne lehetőség arra, hogy érdemben gondolkodhassunk az egy éves halálozás javításán” - fogalmazott Gellér professzor.