A súlyos tüdőembolia magas mortalitással jár, ugyanakkor azok a hemodinamikailag instabil betegek, akik thrombolysisben részesülnek, alacsonyabb kórházi halálozást mutatnak, mint akik nem. Ennek ellenére meglepően alacsony a thrombolyticus terápiában részesülő instabil betegek aránya, melynek hátterében – többek között – a kezelőorvos részéről a szövődményektől való félelem is fontos szerepet játszhat. Nem ismert, hogy milyen hatással van az alacsonyabb dózisban alkalmazott thrombolyticus terápia, mely potenciálisan csökkenthetné a szövődmények arányát megtartott hatékonyság mellett. 

Aykan és munkatársainak a Clinical and Experimental Emergency Medicine-ben megjelent egycentrumos, prospektív megfigyeléses vizsgálatukban a hosszabb időtartam alatt adagolt alacsony dózisú thrombolysis hatékonyságát és biztonságosságát elemezték masszív tüdőembolia kezelésében. A vizsgálatba 37 egymást követő masszív tüdőemboliás beteg került beválasztásra. A tüdőemboliát masszívnak tekintették, amennyiben az akut tüdőembolia tartós hipotenzióval társult (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm legalább 15 percig vagy inotrop-támogatás igénye, melyet nem magyaráz a tüdőembolián kívüli más ok, mint például aritmia, hypovolaemia, szepszis, balkamra-elégtelenség), nem volt tapintható pulzus, vagy tünetes bradycardia kísérte (pulzusszám <40/min és sokk jelei). A vizsgálatból kizárásra kerültek azok a betegek, akiknél jelen volt valamilyen súlyos vérzésre hajlamosító tényező, például korábbi intracranialis vérzés, aktív vérzés, idegsebészeti beavatkozás. A betegek a thrombolysis előtt, egy órával a thrombolysis után, elbocsátásuk előtt és egy hónappal a beavatkozás után is transthoracalis echokardiográfiás vizsgálaton estek át. A rögzített paraméterek a becsült PASP (pulmonaris arteriális szisztolés nyomás, >40 Hgmm esetén pulmonaris hipertenzió), az üregméretek, a vena cava inferior átmérője és kollapszibilitása, a jobbkamra-megnagyobbodás (JK/BK>0,9), a TAPSE, a szöveti Dopplerrel mért tricuspidalis sík szisztolés sebessége és a myocardialis performance index szerepeltek. A betegek a tüdőembolia diagnózisához mellkasi CTA-vizsgálaton estek át, amelyet – megfelelő eGFR esetén – 24 órával a thrombolysist követően megismételtek. A thrombolysis során 25 mg tPA-t alkalmaztak, 6 órás infúzióban. Amennyiben ez nem járt kielégítő eredménnyel, ugyanezt a dozírozást egyszer megismételték. Heparin csak a thrombolysist követően került alkalmazásra. A thrombolysis sikerességének kritériumai: PASP <40 Hgmm, csökkenő jobbkamra-átmérő (legalább 25%), javuló jobbkamra-funkció (TAPSE >16 mm, megfelelő szöveti Doppler-paraméterek), valamint klinikai javulás a tünetekben és hemodinamikai stabilitás elérése. Teljes sikernek nevezték a hemodinamikai stabilitás elérést, melyben legalább három echokardiográfiai kritérium is teljesült anélkül, hogy halálozás vagy nem halálos, de súlyos szövődmény következett volna be. Az elsődleges végpontok a kórházon belüli mortalitás, a nem halálos, súlyos szövődmények, a pulmonaris hipertenzió kialakulása és a jobbkamra-elégtelenség voltak. A másodlagos végpontok a 6 hónapos mortalitás, 6. hónapban fennálló pulmonalis hipertenzió és jobbkamra-elégtelenség voltak. 

A vizsgálatba beválaszott 37 beteg átlagéletkora 68,8 év volt, 60%-uk 70 évesnél idősebb volt, a betegek 46%-ának volt a tüdőembólia mellett mélyvénás thrombosisa is. A betegek felvételkori szisztolés vérnyomása átlagosan 76 Hgmm, diasztolés vérnyomása átlagosan 50 Hgmm volt és a vérnyomások mindegyike a thrombolysis kezdetétől számított pár órán belül normalizálódott. Az átlagos kórházi tartózkodás időtartama 6,1 nap volt. A 37 betegből 18 került ismételt CTA-vizsgálatra, ezek közül 16-ban teljes, a maradék két betegben >75%-os thrombolysis következett be. Az echokardiográfiás paraméterek közül mindegyik szignifikáns javulást mutatott a terápiát követően és egyik betegben sem alakult ki pulmonaris hipertenzió. Súlyos vérzéses szövődményt egyik betegnél sem észleltek, három minor vérzéses esemény jelentkezett, ezek közül kettő orrvérzés, egy pedig ínyvérzés voltak. A betegek közül egyik sem esett át stroke-on vagy TIA-n a hospitalizáció alatt. Mortalitás egy esetben következett be a hospitalizáció 6. napján malignus kamrai ritmuszavar következtében, az érintett beteg premorbid állapotban is súlyos szívelégtelen volt. A követéses időszakban további két beteg halt meg, mindkettőnél malignus alapbetegség volt jelen.

A vizsgálat limitációját elsősorban a vizsgálat nem randomizált, megfigyeléses volta jelenti. Tekintettel az alkalmazott terápia hatékony és biztonságos voltára, érdemes lenne további randomizált vizsgálatokban felmérni a terápia hatékonyságát a hagyományosan alkalmazott thrombolyticus terápiákkal szemben.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:

Aykan AÇ, Gökdeniz T, Gül İ, et al. Reduced-Dose Systemic Fibrinolysis in Massive Pulmonary Embolism: A Pilot Study. Clin Exp Emerg Med. 2023;10(3):280-286.

https://doi.org/10.15441/ceem.23.015