Az oralis antikoagulánsokat gyakran alkalmazzuk az idős betegeknél is, hiszen előnyük bizonyított a stroke-prevencióban. A hatékonyság, a tolerálhatóság és a biztonságosság alapján létrehozott FORTA (Fit fOR The Age) klasszifikáció során 4 alkalmazhatósági kategóriába sorolták a jelenleg széles körben használt antikoagulánsokat. A szavazás alapjául szolgáló bizonyítékokat nagy klinikai RC-tanulmányokból választották ki. 10 nyugat-európai szakértő egymástól függetlenül értékelte használhatóságukat az idős populációban. Az apixaban FORTA–A (nagyon előnyös) osztályzatot kapott. B osztályba (előnyös) sorolták a többi nem K-vitamin-antagonista szert (magas és alacsony dózisú dabigatran, magas dózisú edoxaban, rivaroxaban) és a warfarint. Az acenocumarol és a phenprocoumon, illetve a fluindion FORTA-C (kérdéses) osztályzatot kapott, ami ezen szerek óvatos alkalmazására hívja fel a figyelmet. Egyre több adat szól amellett, hogy a pitvarfibrilláció előfordulási gyakorisága növekszik. Prevalenciája 2% az átlagpopulációban, 75 éves kor felett már 13%-ban fordul elő. A pitvarfibrilláció a következményes stroke miatt jelentősen megnöveli a halálozást. Az antikoaguláns-kezelés több mint 50%-kal csökkenti az embólia rizikóját. Minthogy a pitvarfibrilláció az életkor előrehaladtával növekszik, egyre gyakrabban alkalmazunk antikoaguláns-kezelést idősebb betegeinknél. A megfelelő antikoaguláns-kezelés kiválasztása idős betegeknél számtalan nehéz döntés elé állítja a gyakorló orvosokat. Idős betegeknél kiemelt jelentőségű a hatékonyság mellett a biztonságosság és a tolerálhatóság. Ebben az életkorban a gyógyszerek pharmakokinetikája gyorsabban változik bizonyos élethelyzetekben. A betegek esendőbbek, ezért gyakran számos gyógyszer nem kerül alkalmazásra a mellékhatásoktól való túlzott félelem miatt. Módszerek Az idős betegek gyógyszeres kezelésének alkalmazhatóságára 2008-ban megalkottak egy osztályozást, az ún. FORTA-klasszifikációt (FORTA: Fit FOR The Aged). Ez az osztályozás segíti a gyakorló orvosokat a terápia optimalizálásában, illetve az egyénre szabott terápia alkalmazásában. Megkülönböztet A osztályt – kifejezetten ajánlott, B osztályt – előnyös, bizonyított a hatékonyság, C osztályt – kevésbé előnyös, óvatosan alkalmazandó, és D osztályt – nem ajánlott (1. táblázat). 1.táblázat: FORTA osztályozás Az OAC–FORTA nemzetközi konszenzusdokumentumban a szakértők a véralvadásgátlókról alkottak véleményt arról, hogy azok mennyire alkalmasak az idős populáció kezelésére. A 75/80 éves korcsoportra vonatkozó evidenciákat vették górcső alá, az antikoaguláns-kezelések kapcsán. 10 európai ország specialistáit hívták meg egy konszenzustalálkozóra, hogy részt vegyenek a szavazáson. Olyan geriátereket illetve kardiológusokat választottak ki, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek az idős, multimorbid betegek antikoagulán-kezelésében, valamint elismert farmakoterápiás szaktekintélynek számítanak. A szakértők egymástól függetlenül alkottak véleményt a jelenleg széles körben alkalmazott 8 antikoaguláns gyógyszerről, az előzetesen kiválasztott klinikai evidenciákra alapozva. A PubMed/Medline-ban ebben a témakörben 380 publikáció jelent meg 2015 november és 2016 február között. Ebből 32 klinikai vizsgálat felelt meg az előzetes beválasztási kritériumoknak. Olyan vizsgálatok kerültek kiválasztásra, melyekben több mint 100 beteg kapott kezelést, az utánkövetés legalább 6 hónapos volt, és nagy arányban vettek részt benne 65 év feletti betegek. Ezen tanulmányok meggyőzően bizonyították, hogy az antikoagulánsok hatékonyak a stroke megelőzésében, illetve biztonságosak a vérzések számát illetően (major vérzés, intracraniális vérzés). Ugyanakkor kevés adatot tartalmaztak az ún. geriátriai szindróma előfordulásáról (az időseket érintő gyakori kórállapotok és a korral jelentkező fiziológiai változások összessége). Az áttekintett 32 klinikai vizsgálatból kiemelték az idősebb (75/80 éves kor feletti) betegekre vonatkozó adatokat. Ebben az idős betegpopulációban 24 ezer beteg kapott warfarinkezelést, további több mint 5000-5000 beteg valamelyik direkt orális antikoaguláns-kezelésben részesült. A specialisták által alkotott vélemények összesítése során a Delphi-módszert alkalmazták. Amennyiben a független vélemények egyezését jelző koeficiens 0,8 felett volt, akkor fogadták el a döntést egyezőnek, és került bele valamelyik kategóriába. Amennyiben nem volt ilyen nagy az egyezés, akkor ismételt szavazás történt, mindaddig, amíg nem volt egyetértés. Ez jelen témakörben két lépésben sikerült. Eredmények Az új típusú antikoaguláns-terápiát a specialisták egyértelműen előnyösnek tartották, melyet a szavazatok egybehangzó eredménye is mutat. A besorolásban FORTA–A ( nagyon előnyös) osztályzatot kapott az apixaban (10 szavazat). B osztályba (előnyös) sorolták a többi nem K-vitamin-antagonista szert (magas és alacsony dózisú dabigatran, a magas dózisú edoxaban, rivaroxaban) és a warfaraint. Az acenocumarol és a phenprocoumon, illetve a fluindion FORTA-C (kérdéses) osztályzatot kapott, ami ezen szerek óvatos alkalmazására hívja fel a figyelmet (2. táblázat). 2.táblázat: A Delphi folyamat eredményei az OAC-ok osztályozására FORTA rendszer alapján Megbeszélés A vizsgált 8 antikoaguláns alkalmazhatóságának tekintetében a FORTA-klasszifikáció heterogén eredményt adott, és A-tól C-ig osztotta kategóriába a gyógyszereket. Az újabb nem K-vitamin-antagonista szerek hatékonysága és biztonságossága a randomizált kontrollált vizsgálatokban bizonyított. Ugyanakkor nincs kellő számú adat ezekben a tanulmányokban az idős betegeknél az antikoagulánsok mellett fellépő olyan egyéb klinikai események kimenetelét tekintve, mint például a trauma és elesések következtében fellépő vérzések. Az áttekintett irodalmi hivatkozásokban egy tanulmány foglalkozik a warfarinkezelés és az elesésekből adódó vérzéses rizikó felmérésével, melynek kapcsán az antikoaguláns-terápia leállításra került. Ebben a vizsgálatban magasabbnak találták a halálozást a warfarinkezelés mellett bekövetkezett traumás vérzés után. Ennek a kérdésnek a tisztázására a többi véralvadásgátló használata mellett jelenleg nem állnak rendelkezésre mortalitási adatok. A demencia és az antikoaguláns-terápia kérdéskörét is kevéssé vizsgálták a különböző antikoagulánsok vonatkozásában. Két randomizált tanulmány foglalkozik a warfarinkezelés és a kognitív funkciók vizsgálatának kapcsolatával. Egy korábbi obszervációs tanulmányból azt a következtetést vonták le, hogy a demencia megelőzhető warfarinterápiával. Egy frissen megjelent metaanalízis is felveti az antikoagulánsok szerepét a demencia megelőzésében. Ennek a kérdéskörnek a tisztázására újabb prospektív vizsgálatok kezdődtek a különböző antikoagulánsokkal. A három C osztályba sorolt, régóta használt K-vitamin-antagonista véralvadásgátlóról kevesebb evidencia van, nagyobb a gyógyszerinterakció kockázata, ezért a szakértők javasolják ezen gyógyszerek alkalmazhatóságát felülvizsgálni idős betegek esetén. A warfarinkezelés előnyös, FORTA–B osztályzatot kapott. Több mint 26 ezer beteg kapott warfarint a különböző klinikai vizsgálatokban. A nagyon idős populáció terápiájára vonatkozó alcsoport-analízisben azonban csak 616 warfarinnal kezelt beteg szerepelt, melyet hasonló számú placebo-kontrollált beteghez hasonlítottak. Ebben a vizsgálatban a warfarin előnyös hatását mutatták ki idős populáción. A NOAC-okat előnyös és nagyon előnyös hatásúnak véleményezték a specialisták. Ezen véleményüket több ezres betegszámot tartalmazó klinikai evidenciákra alapozták. A hatékonyság és biztonságosság tekintetében az apixaban superior volt a warfarinhoz képest. Ez a hatás minden klinikai végpontban kimutatható volt, a major- és az intracraniális vérzésben, a stroke-prevencióban és a mortalitási adatokban is. Ezen összehasonlító tanulmány fő üzenete, hogy bár idős betegek is nagy számban vettek részt az antikoagulánsokkal végzett klinikai vizsgálatokban, mégis kevés adatot találunk az olyan speciális kórállapotok vonatkozásában, mint amilyen a geriátriai szindróma és a vérzések összefüggése. A specialisták véleményük megalkotásában (FORTA-klasszifikáció) a CRT-tanulmányokra támaszkodtak, melyekben a hatékonyságot és a biztonságosságot mérték fel. Ameddig nem állnak rendelkezésre további adatok ezen speciális időskori kórállapotokban az antikoagulánsok használatáról, addig a szakértők hangsúlyozzák az alkalmazási előiratban szereplő dózismódosításokra illetve a betegmonitorizálásra (pl: vesefunkció) vonatkozó előírások szem előtt tartását. Összegzés Megállapították, hogy az idős populációban a direkt oralis antikoagulánsok és a warfarin az előnyös, illetve az apixaban a nagyon előnyös osztályba került, míg a régebben használt egyéb K-vitamin-antagonista gyógyszerek (acenocumarol, phenprocoumon, és fluindion) csak óvatosan alkalmazandók, mivel használatukkal kapcsolatban hiányoznak a megfelelő evidenciák az idős populációban. Ugyanakkor a szerző hangsúlyozza, hogy további prospektív vizsgálatokra van szükség a geriátriai szindróma és az antikoagulánsok összefüggéseinek tanulmányozásához. Az evidenciák további bővülésével ezen besorolás újraértékelése válhat szükségessé. Eredeti közlemény: Wehling M et al; Appropriateness of Oral Antikoagulants for the Long-Term Treatment of Atrial Fibrillation in Older People: Results of an Evidence-Based Review and International Consensus Validation Process (OAC-FORTA 2016); Drugs Aging. 2017 Jul;34(7):499-507. doi: 10.1007/s40266-017-0466-6. Szerző: Dr. Vass Andrea PhD klinikai főorvos, belgyógyász, kardiológus, angiológus szakorvos angiológiai osztályvezető SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai központ, Szeged Lezárás dátuma: 2018.06.20. PP-ELI-HUN-0034 (x)