A DSM-III. megjelenése 1980-ban a pszichiátria új korszakát ígérte. A következő kiadás 1994-ben már némi csalódást keltett, főleg a várt fejlődés elmaradása miatt. Most már folyik a DSM-V. előkészítése, a megjelölt 2012. helyett 2013-ra várható. Sokan furcsállták, hogy a munkát titkolózás veszi körül, most kezdenek „kiszivárogni” a várható változtatások, és máris megszólalnak a kritikai hangok. Nem az új kategóriák és kritériumok miatt, hanem azért, mert most már az egész rendszerben kételkednek sokan, és a dilemmák a pszichiátria elméleti alapjait érintik, és aggodalmat keltenek a gyakorlattal kapcsolatosan is. A DSM sajátosan Janus-arcú. Van „római arcéle”, a betegségformák pontos leírása, definíciója, egységes nomenklatúrája nemes törekvés. A pszichiátria egész nosológiai hagyományát szintetizálja, miközben nyitott az új felismerések iránt, voltaképpen mind több betegségegységből, szindrómából áll, ezeket az új tapasztalatok nyomán alakították ki. Multiaxiális, vagyis a klinikai kórállapotok mellett még négy tengelyben ígéri a beteg leírását, a személyiség zavarainak, a szomatikus állapotnak, a pszichoszociális problémáknak és az általános funkcióképességnek tengelyeiben. Van azonban „torzképe”, Jungot parafrazeálva: „árnyéka”. A kritériumok végül többségükben pontatlanok, a diagnózisok kitágíthatók, szinte a valódi kórtani entitások hiányoznak is belőle, szindrómákról beszél, vagy még semlegesebben, zavarokról (disorder). Kizárólag a viselkedés a kórisme támpontja (ezen belül a „verbális viselkedés”, ahogyan egykor Skinner megfogalmazta), a tünet, a zavar az egyénben rejlik, független annak szociokulturális jellemzőitől (erről a negyedik tengelyben lehet szólni, de a gyakorlatban a második tengelyen ritkán mennek túl a diagnosztikai folyamatban, ezt is csak azóta teszik, amióta tétel, hogy a személyiség örökletesen determinált, tehát – ha úgy tetszik – kórnemző típus, és független az élettörténettől és a lélektani egyedfejlődéstől - más szempontból: a szocializációtól). Ez a sajátos keresztmetszetiség súlyos tudományos problémát jelent, a pszichiátria vallásos buzgalommal ragaszkodik az agyhoz, mint tárgykörének meghatározó szubsztanciájához, ez azonban mai ismereteink szerint más, mint a többi szervünk, epigenetikus tényezők egymásba bonyolódó, sokszoros kölcsönhatásos rendszerében strukturálisan is, de funkcióiban mindenképpen átalakul a fejlődésben. Ami az egymást követő DSM kiadásokat mindig aggasztóbbá teszi: az agy mélyreható megismerése ellenére nem találják a főbb betegségformák egyértelmű agyi patológiáját. A DSM-III., a pszichofarmakológia sikerei és a nagy neurotranszmitter-hálózatok, és a magatartást szabályozó központok csodálatos képéből azt remélhettük, hogy a nagy, ősi elmebetegségek titka feltárul. A pszichiátria ezt mindig az örökletes agyi elváltozásokban, funkciódeficitekben lokalizálta, és azt tételezte, hogy ez valamikor időzített bombaként kirobban, valószínűleg a sérülékenység miatt, az élet stresszeinek hatására valamilyen dekompenzációként lép fel (hirtelen vagy fokozatosan). A pszichofarmakológia specifikusan avatkozik bele a zavarok valamely lényeges összetevőjébe, hittük például hogy lecsökkenti és feldolgozhatóvá teszi a keletkező izgalmat, pótol fontos hírvivő anyagokat, vagy éppen ezek túltengését szabályozza. Nos, ez még mindig nem igazolódott. Viszont tény, hogy a diagnózisok vitathatók, nem validak, és az idők folyamán szembetűnően és zavaróan idomultak a gyógyszeripari kínálatokhoz. A depresszió és antidepresszánsok indikációja rendkívül kitágult (1), miközben egyre több a kétely az antidepresszánsok valódi hatékonyságában (még „major” depressziókban is, évtizedekig kötelező volt az „endogén” jelző, a mostani major analógiájára…), specifikus jellegében (2). Nem határozható meg jól a szkizofrénia, most éppen még „preklinikai”, csak előjeleket mutató állapotában akarja a DSM-V. felismerni, ebből lesz új kategória, de az egésznek nem látják megalapozottságát, célszerűségét bizonyítottnak (3). Ki is akarják iktatni a fogalmat, a stigma miatt, Japánban már ez meg is történt, „integrációs zavarnak nevezik, nyugaton a „salience syndrome” nevet, illetve a „salience dysregulation syndrome” nevet ajánlják (4). Az új nosológiai fogalmak éppen olyan viselkedésformákat tesznek betegséggé, amelyek korábban a morál és a társadalmi normák hatókörébe tartoztak, sok kritikus már a társadalom medikalizálásáról, pszichiatrializációjáról szól, olyan kategóriák nyomán, mint a vásárlási mánia vagy a többi új „addikció” (5). A DSM-IV. nyomán járványos lett az ADHD, az autizmus spektrum vagy a gyermekkori bipoláris zavar, az esetek szaporodása mással, mint a diagnosztikai kategóriák tágításával és a mögöttük álló gyógyszerkínálattal nem magyarázhatók (6). A társadalommal sikerült elhitetni, hogy a depresszió genetikai hátterű, krónikus betegség és életen át tartó hajlam, most kezdjük észrevenni, hogy a nyugati országokban a depressziósoknak nehezebb életbiztosítást és rokkantsági biztosítást kötni (7), ez hozzánk is át fog terjedni. Ma már mind többet beszélnek az önstigmatizációról, vagyis a fátumszerű betegség tudata belülről gyengíti a személyiséget (8). A DSM-V. további hullámzást kelt a pszichiátria tavában, és Narcissus egyre nehezebben látja meg azt a szép arcképét, amelybe beleszeretett, és egyre inkább a torzképek jönnek elő. Ez a víztükör nem fog megnyugodni, noha ma lehet azt mondani, hogy egyesek „szelet vetnek”, tovább jelennek meg ugyanarról a témáról biológiai sikersztorik és megalapozottnak látszó tudományos kritikák (példa lehet erre a felnőttkori ADHD konfrontatív bemutatása a BMJ-ben (9). Miközben nehéz ma már kivédeni, hogy a pszichiátriai diagnózis és a diagnosztikai folyamat szociális konstrukció (10), a pszichiátria továbbra is „agy” és nem „lélek”, nem „társadalmi lét”, ma is csak agyra ható gyógyszer van, és csak a periférián léteznek pszicho- és szocioterápiák, lelki egészségpromóciós és képességfejlesztő programok, a nem biológiai kutatások kisemlősök az elefántházban. Úgy tűnik, minden más orvosi diszciplínánál nagyobb mértékben dogmatikus a pszichiátria, ortodoxiák uralma alatt áll, nincsenek vitafórumai, a dilemmák felvetése támadás, a szakmáért aggódó hang illetéktelen, mert nem a kanonizált álláspont. A magyar viszonyok karikaturisztikusan képezik le azt, ami most a világban is mindinkább látható, és valószínűleg a DSM-V nyomán még szembetűnőbb lesz (11). Buda Béla Podcast verzió: Kereszttűzben a DSM - Audio Podcast

Irodalom 1. Elliott, C.: 2003, Better than Well. American medicine meets the American dream - Norton, Nem York Corveleyn J. et alii (eds.): 2005, The Theory and Treatment of Depression. Towards a Dynamic Interactionism Model. – Lawrence Erlbaum, Mahwah (NJ), London Horwitz, A. V., Wakefiled, J.C.: 2007, The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sadness into Depresszive Disorder. – Oxford UniversityPress, Oxford 2. Szendi, G.: 2004, Antidepresszáns és placebo. Az antidepresszánsvitáról. – Orsz. Addiktológiai Int. Budapest Fournier, J.C. et alii: 2010, Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis – JAMA. 303. 0. 47-53. 3. Lieberman, J.A., First, M.B.: 2007, Renaming schizophrenia. Diagnosis and treatment are more important important than semantics. – BMJ, 334. 108. Kéri Sz.: 2009. A pszichiátriai betegség fogalma és értelmezése az újabb idegtudományi kutatások tükrében. Magyar Tudomány, 8. 899-907. Miller, G., Holden, C.: 2010, Proposed Revisions in Psychiatry’s Canon Univeiled. – Science, 327, 770-771 4. van Os, J.: 2009, „Salience syndrome” replaces „sczizophrenia” in DSM-V and ICD-11.: psychiatry’s evidence-based entry into the 21st century? – Acta Psychiatr. Scand. 120. 363-372. 5. Lee, S., Mysyk, A.: 2004, The medicalization of compulsice bying. Social Science & Medicine, 58. 1709-1718. Conrad, P.: 2007, The medicalization of society. – Johns Hopkins University Press, Baltimore 6. Frances, A.: 2010, The first draft of DSM-V. If accepted, will fan the flames of false positive diagnoses. – BMJ – 340. 492. 7. Miller, G., Holden, C.: 2010, id. mü. Frances, A., 2010, id. mü 8. Frances, A.: 2010, id. mü 9. Asherson, Ph. et alii – versus – Moncrieff, J., Timimi, S. 2010, Is ADHD a valid diagnosis in adults? BMJ, 340. – 736-737. Caplan, P.J.: 1995, They Say You’re Crazy. How the World’s Most Powerful Psychiatrists Decide Who’s Normal. – Addison-Wesley, Reading (Mass) 10. Harangozó, J.: 2009, A pszichiátria missziója a XXI. században. – Magyar Tudomány 8. 906-913. 11. www.lefnet.hu Kapcsolódó anyagok:

Kereszttűzben a DSM

DSM-V – kudarcra ítélt vállalkozás?

Antidepresszánsok hatékonysága - szubjektív szempont