Klinikum

Spanyol real world-vizsgálat pitvarfibrilláló betegeknél

2019. OKTÓBER 24.

Előnyök és hátrányok: optimális acenocoumarol-kezelés, vagy inkább DOAC?


Tudjuk, hogy a direkt orális antikoagulánsok hasonló vagy jobb védelmet nyújtanak a pitvarfibrilláló betegeknél, mint a warfarin, és sok vonatkozásban biztonságosabbak. Ám eddig nem rendelkeztünk adatokkal arról, hogy esetükben a hazánkban széles körben használt K-vitamin-antagonista (KVA) acenocumarol mennyire hatásos és biztonságos a DOAC-terápiákhoz képest. E kérdésre ad választ egy spanyol real world-vizsgálat.


A különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as klinikai vizsgálatokba szigorú beválasztási és kizárási kritériumok alapján vontak be betegeket, ugyanakkor a mindennapi gyakorlatban ennél jóval szélesebb betegkör részesül pitvarfibrilláció miatt antikoaguláns terápiában. A való élet-vizsgálatok egyre nagyobb elterjedése annak is köszönhető, hogy általuk a fázis 3-as vizsgálatokhoz képest jóval szélesebb populációban is képet kaphatunk egy-egy hatóanyag hatásosságáról és biztonságosságáról.


Megállapítható, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok és a warfarin összehasonlításával végzett fázis 3-as klinikai vizsgálatokban a KVA-nál a terápiás tartományban töltött idő (TTR) meglehetősen alacsonynak bizonyult. A RE-LY vizsgálatban ez 64%, az ARISTOTLE-ban 62,2%, a ROCKET-AF-vizsgálatban 55,2%, míg az ENGAGE-AF-ben 64,9% volt. Mindez azért érdekes, mivel több más vizsgálatban felvetették azt a kérdést, hogy az optimális KVA-terápia reális alternatívája lehet-e a DOAK-kezelésnek.



Néhány szóban a kutatásról

A referált vizsgálatban azt járták körül, hogy az acenocumarollal optimálisan antikoagulált „real world” pitvarfibrilláló betegek esetében – a különböző DOAK-terápiákkal szemben – hogyan alakulnak a különböző klinikai végpontok, a hatásosság és a kockázat szempontjából, illetve milyen a KVA-terápia abszolút haszna ebben az összehasonlításban.

A vizsgálatba a spanyol Murcia város kórházának antikoagulációs központjában 2007. május és 2007. december között megjelent stabil (a bevonást megelőzően legalább 6 hónapja 2-3 közötti) INR-értékekkel rendelkező, acenocumarollal kezelt, 100%-os TTR-értékkel rendelkező pitvarfibrilláló betegeket vontak be. Minden beteg esetében rögzítették többek között a demográfiai jellemzőket, a kísérőbetegségeket, a CHADS2-, illetve a CHA2DS2-VASc score-t. Értékelték az acenocumarol terápia megkezdését követő 6 hónap elteltével tapasztalt TTR-t is.

A bevont betegek követése 6,5 évig tartott (minden beteget végigkövettek), miközben figyelemmel kísérték a thromboemboliás szövődményeket, az akut szívizominfarktussal járó eseményeket, a halálozást és a vérzéses szövődményeket. A stroke, a major vérzések és a mortalitás összevont végpontjából kalkulálták a nettó klinikai végpontot.

Az acenocumarollal optimálisan kezelt pitvarfibrilláló betegeik eredményeit a különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as vizsgálatok (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF és ENGAGE-AF) eredményeivel vetették össze a megfelelő matematikai és statisztikai korrekciókat követően.


Megállapítások a vizsgálat nyomán

A szerzők leírták, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok közül csak az apixaban és az edoxaban rendelkezett nettó klinikai végpontelőnnyel az acenocumarolhoz képest. A nagy kockázattal járó (CHADS2 score ≥3) alcsoportban az apixaban csökkentette a legkifejezettebben a stroke-kal, a major vérzésekkel és az intracraniális haemorrhagiával jellemzett, összevont profilt.

Megállapították továbbá, hogy a különböző DOAC-hatóanyagok közül egyedül az apixaban rendelkezik a legkedvezőbb haszon/kockázat balansszal; az apixabant szedőknél igazolták a legkedvezőbb nettó klinikai végkimenetelt pitvarfibrillációban szenvedő betegek antikoaguláns-terápiája során. E kifejezetten kedvező hatás még a nagy kockázatnak (CHADS2 score ≥3) kitett pitvarfibrilláló betegeknél is érvényesült. A szerzők szerint a mindennapi gyakorlatban is fegyelembe kellene venni a DOAC-hatóanyagok között jelentkező terápiás haszon/kockázat különbséget (1. ábra).




Az elmúlt években a DOAC-ok alkalmazása fokozatosan előtérbe került, ugyanakkor újonnan felfedezett pitvarfibrillációnál a betegeknek csak 9-32%-a, míg a már pitvarfibrilláló betegeknek 8-66%-a kap valamely DOAC-ot a különböző, nagy regiszterek adatai szerint.

A vizsgálat limitációihoz tartozott, hogy az acenocumarollal végzett real world-adatokat hasonlították össze a különböző DOAC-hatóanyagokkal végzett fázis 3-as vizsgálatok betegpopulációjához. A szerzők által publikált vizsgálatban csak spanyol betegek vettek részt, míg a fázis 3-as DOAC-vizsgálatokban számos ország vett rész, különböző rasszok bevonásával.

A vizsgálat hazai relevanciája nem elhanyagolható, tekintettel arra, hogy nálunk is nagy arányban használatos pitvarfibrilláló betegeknél az acenocumarol.

A cikkben levont következtetések – a limitációkkal együtt – mindenesetre hasznosak lehetnek az antikoaguláns-terápia megválasztásakor, azaz a rendelkezésre álló különböző DOAC-hatóanyagok közül a legkedvezőbb terápiás haszon/kockázat aránnyal rendelkező hatóanyag – az apixaban – kiválasztása jelentős előnnyel járhat saját pitvarfibrilláló betegeinknél is. A szerzők összegségében megállapították, hogy a DOAC-terápiával végzett antikoaguláció pitvarfibrilláló betegeknél a nagyobb biztonságosság miatt mindenképpen előnyösebb, mint az acenocumarol.

Készült Dr. Simonyi Gábor PhD „A nem K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsok hatásossága és biztonságossága pitvarfibrilláló betegeknél "real-world" adatok elemzése alapján: összehasonlítás az optimális acenocoumarol-kezelésben részesülő betegekkel” című az Antikoaguláns Továbbképző Szemle 2019. áprilisi számában megjelent írása nyomán. Az eredeti anyag teljes terjedelmében itt érhető el.


Forrás
Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Estimated absolute effects on efficacy and safety outcomes of using non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in 'real-world' atrial fibrillation patients: A comparison with optimally acenocoumarol anticoagulated patients. Int J Cardiol. 2018 Mar 1;254:125-131. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.11.087. Epub 2017 Dec 14. PubMed PMID: 29248163.

Lezárás dátuma:
2019.05.16.
PP-ELI-HUN-0102




HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Klinikum

Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

Klinikum

A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

MEZEI Zsuzsanna

A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

Klinikum

Újabb ismeretek a spondylarthritisek patogeneziséről - A Figyelő 2016;1

KOVÁCS LÁSZLÓ

A spondylarthritisek (SpA-k) patogenezisének központi helyszíne a számtalan kisebb-nagyobb enthesis, ahol mechanikai stressz és szisztémás IL23-túltermelődés következtében aktiválódnak az enthesis szövetéhez kötött speciális, Th17 fenotípusú rezidens T-sejtek. A szisztémás IL23 fő forrása a vastagbél, a betegség fő genetikai kóroki tényezője, a HLA-B27 molekula pedig a szintézisének végső lépései során fellépő kóros sejtélettani reakció révén váltja ki macrophagokban az IL23 túltermelődését.

Klinikum

Reumatológiai gyulladásos megbetegedések és családtervezés – a reumatológus szemével - A Figyelő 2017;1

SEVCIC Krisztina

Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy az RA-s nőknek kevesebb gyermekük születik, illetve gyakoribb köztük a gyermektelenség, különösen, ha fiatal életkorban (30 éves kor előtt) diagnosztizálják betegségüket, illetve ha a diagnózis felállításakor még nincs gyermekük.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Kapcsolódó anyagok

Klinikum

Az apixaban és a rivaroxaban összehasonlítása a rekurráló vénás tromboembolizáció és a vérzéses események vonatkozásában VTE-ben szenvedő betegeknél

Jelenleg nem ismert, hogy az apixaban és a rivaroxaban között van-e különbség a vénás tromboembolizáció (VTE) ismétlődésének és a súlyos vérzések kialakulásának kockázatát illetően. A szemlézett vizsgálatban az apixaban és a rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát a kiújuló VTE és a súlyos vérzéses események szempontjából hasonlították össze VTE-ben szenvedő betegek körében. Az eredmények arra utalnak, hogy a kiújuló VTE és a súlyos vérzéses események kialakulásának megelőzésében az apixaban a hatékonyabb szer.

Hírvilág

A túl nagy mértékű antikoaguláció rendezése – Mit ér a K-vitamin?

A warfarint szedő betegekben a túl magas INR miatt adott kis dózisú K-vitamin nem csökkentette a vérzés kockázatát.

Hírvilág

Pitvarfibrillatio: warfarin vagy a bal fülcse elzárása?

Nem valvularis eredetű pitvarfibrillatióban a stroke kockázatát tekintve a bal pitvar fülcséjének percutan elzárása nem bizonyult rosszabbnak, mint a warfarinkezelés, írja a Lancet.

Hírvilág

Jobb warfarinbeállítás génvizsgálattal

A warfarin kezdő dózisa pontosabban előre jelezhető két gén meghatározása alapján, mint csak a klinikai adatok birtokában.