Klinikum

Az apixaban és a rivaroxaban összehasonlítása a rekurráló vénás tromboembolizáció és a vérzéses események vonatkozásában VTE-ben szenvedő betegeknél

2019. OKTÓBER 11.

Jelenleg nem ismert, hogy az apixaban és a rivaroxaban között van-e különbség a vénás tromboembolizáció (VTE) ismétlődésének és a súlyos vérzések kialakulásának kockázatát illetően. A szemlézett vizsgálatban az apixaban és a rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát a kiújuló VTE és a súlyos vérzéses események szempontjából hasonlították össze VTE-ben szenvedő betegek körében. Az eredmények arra utalnak, hogy a kiújuló VTE és a súlyos vérzéses események kialakulásának megelőzésében az apixaban a hatékonyabb szer.

Bevezetés
A direkt orális antikoagulánsok, mint például az apixaban és a rivaroxaban, kedvező farmakológiai profiljuk miatt is egyre nagyobb arányban használatosak a VTE-ben szenvedő betegek kezelésében. A CHEST irányelv a NOAC-okat (nem K vitamin antagonista típusú orális antikoagulánsokat) ajánlja a KVA-k (K vitamin antagonisták) helyett. A jelen vizsgálatban az apixaban és a rivaroxaban közötti, a kiújuló VTE megelőzésében mutatkozó hatékonyságbeli különbséget mérték fel, majd azt vizsgálták, hogy van-e a két készítmény között különbség a VTE-ben szenvedő betegek kezelése során esetleg fellépő súlyos vérzéses szövődmények kockázatát illetően.

Módszer
Az USA-beli Truven Health MarketScan és Medicare Supplement adatbázisait felhasználva olyan újonnan diagnosztizált VTE-ben szenvedő felnőtt betegek adatain (a beválasztás alapja: ambuláns vagy hospitalizált betegek vonatkozásában történt térítések ICD-9-CM szerinti elsődleges/másodlagos diagnózis VTE kódra) végeztek retrospektív kohorsz analízist (57 milliós populáció), akik 2014. január 1. és 2016. december 31. között először kaptak apixabant vagy rivaroxabant. Az elsődleges hatékonysági kimenetel a rekurráló vénás trombembolizáció, az elsődleges biztonságossági kimenetel pedig a súlyos vérzéses események incidenciája volt.

Eredmények
A becsült részvételi valószínűségen alapuló párosítást követően 15.254 beteg maradt a kohorszban; ebből 3.091 fő apixabant, 12.163 pedig rivaroxabant szedett. A párosított kohorszban a betegek jellemzői (kor, nem, kísérőbetegségek és korábbi gyógyszerszedéssel kapcsolatos adatok) hasonlóak voltak.
A rekurráló VTE nyers incidenciája az apixaban csoportban 3/100 betegév, a rivaroxaban csoportban 7/100 betegév volt. A Cox-modell szerint az apixaban használata a rekurráló VTE alacsonyabb kockázatával járt együtt (HR 0,37 [95% CI: 0,24–0,55]; p<0,0001) (1. táblázat). Az alcsoport-analízisek eredményei összhangban álltak a fenti eredményekkel (aktív malignitás jelenléte / daganat hiánya, krónikus veseelégtelenséggel / veseelégtelenség nélkül élők, 65 év alattiak / 65 év felettiek, provokált VTE / nem provokált VTE, tüdőembólia / mélyvénás trombózis, korai események / késői események, 3 hónapnál rövidebb kezelés / 3 hónapnál hosszabb kezelés).
Az elsődleges biztonságossági kimenetel, vagyis a súlyos vérzések előfordulása 3/100 betegév volt az apixaban csoportban, míg 6/100 betegév a rivaroxaban csoportban. A Cox-modellben az apixaban használata mellett alacsonyabb volt a súlyos vérzések kialakulásának kockázata, mint a rivaroxaban csoportban (HR 0,54 [95% CI: 0,37–0,82]; p=0,0031) (1. táblázat). Az alcsoport-analízisekben (lásd fentebb) is hasonló eredmények voltak láthatók. A hospitalizált betegek mortalitási rátája a rivaroxaban csoportban bizonyult magasabbnak (1,5% vs. 1,0%).
Ami a másodlagos biztonságossági kimenetelt illeti, az apixaban csoportban 20/100 betegév, míg a rivaroxaban csoportban 34/100 betegév volt az enyhe vérzés incidenciája. A Cox-modellben az apixaban használata az enyhe vérzés alacsonyabb kockázatával járt együtt (HR 0,57 [95% CI: 0,48–0,67]; p<0,0001) (1. táblázat).



Megbeszélés
Ebben a vizsgálatban az apixabant szedő 3.387 beteg 14%-a aktív malignitásban szenvedett a rivaroxabant szedő 6.131 beteg által képviselt 17,4%-kal szemben (AMPLIFY 2,5%, EINSTEIN 6,8%). Továbbá a rekurráló VTE elsődleges kimenetelének vizsgálatára irányuló alcsoport-analízis eredményei azt sugallják, hogy különbség detektálható a legfeljebb 65 éves, valamint az ennél idősebb betegek eredményei között, azonban a szerzők semmilyen farmakokinetikai vagy farmakodinámiás hatást nem tudtak azonosítani ezen interakció mögött. Mivel az apixaban csoportban kis esetszám áll rendelkezésre (n=3), további vizsgálatok szükségesek arra vonatkozóan, hogy vajon az apixaban valóban plusz előnyt eredményez-e a 65 év feletti betegeknél.

Az apixaban és a rivaroxaban között megfigyelt különbségek (mind hatékonyság, mind biztonságosság terén) részben az eltérő farmakokinetikai tulajdonságokkal magyarázhatók. A rivaroxaban féléletidőn túli antikoaguláns hatása napi egyszeri alkalmazást tesz lehetővé, ami a gyártó szerint jobb adherenciával járhat, mint a napi kétszer történő gyógyszeralkalmazás. Mindazonáltal ahhoz, hogy a rivaroxaban koncentrációja a trombózis megelőzéséhez szükséges minimális plazmakoncentráció felett maradjon, magas Cmax szükséges. Ennek megfelelően a csúcskoncentráció/mélyponti koncentráció-arány kb. 10 (napi egyszeri 10-20 mg rivaroxaban alkalmazásával), míg az apixabannál ez kb. 3 (2x5 mg esetén).
A NOAC-ok napi egyszeri alkalmazásához képest (edoxaban, rivaroxaban) a napi kétszeri dozírozás (dabigatran, apixaban) kedvezőbb biztonságossági profillal rendelkezik, aminek magyarázata a csúcs- és mélyponti koncentráció kisebb aránya lehet.

A jelen vizsgálat számtalan erősséggel bír. Először is, a Truven egészségügyi adatbázist használva a betegek reprezentatív mintáján keresztül a gyógyszerek alkalmazásának és a klinikai kimeneteleknek az idő függvényében történő (hosszú távú) értékelését lehetett elvégezni. Ráadásul a nagy mintaméret a kezelések hatásának sokszínűségére irányuló vizsgálatot is lehetővé tett a VTE-ben szenvedő betegek egyes alcsoportjai szerinti bontásban. Ugyanakkor megemlítendők ezen analízis korlátai is:

  • Mivel az adatbázisban nem szerepelnek az elhalálozással kapcsolatos dokumentációk adatai, ezért a vizsgálatban nem rögzítették az ambuláns betegek körében esetlegesen bekövetkező fatális kimeneteleket.

  • A friss vizsgálatok alapján VTE-ben az apixaban és a rivaroxaban a leggyakrabban felírt véralvadásgátló, ezért az egyéb potenciális komparátorokkal (warfarin, dabigatran, stb.) történő összehasonlítás – a kis esetszám miatt – nem lehetséges.

  • Nem állnak rendelkezésre a laboratóriumi értékek és egyéb változók (pl. D-dimer).

  • Az ICD-kódokon alapuló klinikai kimenetelek használata akár hibás kimenetel-osztályozást is eredményezhet.

  • Számtalan beteg kizárásra került, mivel esetükben nem volt igazolható a folyamatos egészségügyi ellátáshoz való jogosultság, ami a kiindulási kovariánsok és a korábbi gyógyszerelés pontos megállapításához szükséges.



  • Ez a retrospektív, becsült részvételi valószínűségen alapuló kohorsz analízis egyike azon első USA-beli populációs vizsgálatoknak, amely szerint a VTE-ben szenvedő betegeknél szekunder prevencióra alkalmazott apixaban esetében csökkent VTE rekurrencia és a súlyos vérzéses szövődmények alacsonyabb kockázata figyelhető meg a rivaroxabannal kezelt betegeknél tapasztalható eredményekhez viszonyítva. Ezen tanulmány eredményeinek megerősítéséhez a jövőben nagyobb elemszámmal végzett vizsgálatokra lesz szükség.

    A cikk megjelenését a Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft. támogatta. A referencia dokumentumok a szerzőnél megtalálhatók.
    Lezárás dátuma: 2019.08.22. PP-ELI-HUN-0123



    Szemlézte:
    Dr. Deres Péter PhD
    belgyógyász-angiológus
    MH Egészségügyi Központ
    I. Belgyógyászati Osztály

    Eredeti közlemény:
    Dawwas GK, Brown J, Dietrich E, Park H. Effectiveness and safety of apixaban versus rivaroxaban for prevention of recurrent venous thromboembolism and adverse bleeding events in patients with venous thromboembolism: a retrospective population-based cohort analysis. Lancet Haematol. 2019 Jan;6(1):e20-e28. doi: 10.1016/S2352-3026(18)30191-1. Epub 2018 Dec 14.

    HOZZÁSZÓLÁSOK

    0 hozzászólás

    A rovat további cikkei

    Klinikum

    Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

    Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

    Klinikum

    A bél-agy-tengely újabb összefüggései

    Gyulladásos bélbetegség esetén több mint duplájára nő a demencia kockázata; IBD-ben szenvedőknél 7 évvel korábban kezdődik az elbutulás.

    Klinikum

    A poszt-akut Covid-19-beteg ellátása a háziorvosi praxisban

    A Covid-19-betegek 10%-a tapasztal elhúzódó gyógyulást. Holisztikus támogatással, pihenéssel, tüneti kezeléssel és az aktivitás fokozatos növelésével legtöbbjük spontán, bár lassan gyógyul. Az új, perzisztens vagy progresszív respiratorikus, kardiális vagy neurológiai tünetek specialista bevonását igényelhetik.

    Klinikum

    A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

    MEZEI Zsuzsanna

    A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

    Klinikum

    A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

    POLGÁR Anna

    A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

    Kapcsolódó anyagok

    Agykutatás

    A cannabidiol hatása a Lennox–Gastaut szindrómával járó epilepsziás rohamokra

    A CBD-kezelésben részesülők szignifikánsan nagyobb száma érte el az astatikus rohamfrekvencia 25, 50 és 75%-os csökkenését, továbbá a CBD-kezelés szignifikánsan csökkentette az összrohamszámot és a nem astatikus rohamfrekvenciát is, ami arra utal, hogy a szernek széles spektrumú rohamcsökkentő hatása van.

    PharmaPraxis

    Gyógyszerészi szolgáltatások idősotthonokban

    Az összesített eredmények szerint a gyógyszerészi szolgáltatás nagyon hatékonyan javította az egyik legfontosabb ápolási otthoni kimenetet: szignifikánsan csökkentette az esések számát. A gyógyszerészi szolgáltatás eredményeképpen kifejezetten javult a gyógyszerelés (a MAI-pontszám 2,2-del csökkent), és csökkent az egy beteg által átlagosan szedett gyógyszerek száma (7,2-ről 5,3-re).

    Klinikum

    A hosszú távú életkilátások egyeztetése

    A terápiás irányelvek egyre nagyobb százaléka ajánlja a hosszú távú életkilátások figyelembe vételét az idősebbek preventív ellátásával kapcsolatos döntések meghozatalakor. Így pl. azokban az esetekben, amikor az életkilátás tíz évnél rövidebb, az irányelvek ellenzik a rutin rákszűrést és a cukorbetegek számára kevésbé intenzív glikémiás célt tűznek ki.

    Klinikum

    NOAC kezeléssel együtt járó major vérzéses események rizikója: a „real-world” vizsgálatok szisztematikus áttekintése

    Jelen tanulmány az első szisztematikus áttekintése a real-world vizsgálatoknak, melyek non-valvuláris pitvarfibrilláló betegeknél alkalmazott új típusú antikoagulánsok és a warfarin által okozott major vérzéses szövődmények gyakoriságát vizsgálta. Több mint 4000 vizsgálatból 26 került kiválasztásra. Az apixaban terápia szignifikánsan alacsonyabb major vérzéses rizikóval járt, mint a warfarin. A dabigatran 9 vizsgálatban szignifikánsan kevesebb, 7 vizsgálatban hasonló vérzéses szövődmény rátát mutatott a warfarinnal összevetve. A rivaroxaban és warfarin vérzéses szövődmény rátája hasonló volt.

    Egészségpolitika

    Milliók életét mentették a nem-orvosi intézkedések