Bevezetés A biológiai terápiák új korszakot nyitottak a reumatológiában. Átütő lehetőséget és sikert jelentenek számos gyulladásos reumás betegségben mint a rheumatoid arthritis, spondylarthritisek, juvenilis idiopathiás arthritis, arhritis psoriatica – kezelésében csakúgy, mint más immun patogenezisű kórképben (pl. Crohn-betegség, psoriasis vulgaris).Ezen betegségek patogenezisének egyik kulcsfontosságú eleme a tumornekrózis-faktor-alfa (TNF-ALFA), amelynek gátlása adekvát terápiás célpontot jelent. Összességében e kórképek vonatkozásában a TNF-ALFA-gátló terápiák 70%-ban járnak eredménnyel, amely eredmény jelenti a tünetek enyhülésén túl az életminőség javulását, a strukturális progresszió gátlását, alacsony betegségaktivitás vagy remisszió létrejöttét. A fennmaradó 30%-ban e készítmények is hatástalanok. A jelenlegi gyakorlat szerint ilyen esetben növelhetjük az adott inhibitor dózisát, csökkenthetjük a beadások közti időtartamot, válthatunk másik TNF-ALFA-inhibitorra vagy más hatásmechanizmusú készítményre. Az, hogy mikor melyik a helyes választás attól függ, hogy mi a kezelés eredménytelenségének az oka. A hatástalanság lehet primer, amikor a kezelésnek kezdettől fogva nincs terápiás hatása. Ilyenkor revideálni kell a diagnózis helyességét és a megválasztott terápiás célpont adekvát voltát. A hatástalanság lehet másodlagos, amikor kezdeti eredményességet követően a kezelés hatását veszti, a betegség ismét romlani kezd. Ilyen esetekben feltételezik, sőt igazolták a készítmény immunogenitását, gyógyszer elleni antitest megjelenését. (Vincent FB et al: Ann Rheum Dis. 2013; 72, 165-178). Elméleti alapok Az immungenitás egy anyag, pl. biológiai terápiás készítmény, azon képessége, hogy ellene irányuló, specifikus immunreakciót váltson ki. Idegen és saját proteinek egyaránt válthatnak ki immunválaszt, antitest-termelődést. Míg azonban a saját immunglobulinok idiotípusa (egyedi sajátosságot hordozó része) elleni anti-idiotípiás immunválasz a fiziológiás immunreguláció fontos eleme, és az immunválasz lecsengését segíti elő, addig a TNF-ALFA-gátlók elleni antitestek nem képezik a fiziológiás repertoár részét, így nem kívánt immunreakciót váltanak ki. Az immunválasz kialakulása nem minden esetben káros. Így pl. vakcinák esetén a cél elérése érdekében szükségszerű és kívánt hatás. Potenciálisan minden biológiai terápiás készítmény, biotechnológiai módszerrel előállított protein képes nem kívánt immunreakció kiváltására. Ezek a következők lehetnek: a.) hatásvesztés/neutralizáció, b.) allergia/anaphylaxia, c.) autoimmunitás (Schellekens H, et al. Clin Ther 2002;24:1720-1740). Klinikai tekintetben ezek lokális vagy szisztémás reakcióként nyilvánulhatnak meg. Az előbbieket III, Arthus típusú vagy késői típusú hiperszenzitivitási válasz idézheti elő, míg az utóbbiakért III szérumbetegség jellegű vagy IgE-mediált túlérzékenységi reakció közvetítheti (.Watier H 2005; Expert Opin Biol. Ther 5 (Suppl 1) S29-36). A gyógyszer elleni ellenanyagok funkcionálisan két alapvető csoportba sorolhatók: 1. Neutralizáló antitestek, amelyek a terápiás protein aktív kötőhelyéhez kapcsolódva blokkolják a gyógyszer aktivitását, ezáltal a terápia hatástalan maradhat. 2. Nem neutralizáló antitestek, amelyek kötődnek a terápiás proteinhez, de nem befolyásolják annak aktivitását. Megváltoztatják ugyan a gyógyszer farmakokinetikáját és farmakodinámiás tulajdonságait, valamint immunkomplexet képezve csökkenthetik a gyógyszer vérszintjét, ezáltal a kezelés hatékonyságát (Brinks V, et al. Pharm Res 2011; 8:2379-85, Schouwenburg PA et al Ann Rheum Dis. 2013; 72:104-9). Az immunogenitást és konkrétan a TNF-ALFA-gátlók immunogenitásának megértését az immunglobulin szerkezetének ismerete teszi érthetővé. Enzimatikus hasítás révén a 2 könnyű és 2 nehéz lánból álló, diszulfid hidakkal összekapcsolt immungobulin molekula különböző - Fab vagy Fab(2) és Fc – részekre bontható. Az előbbi hordozza az adott antigénre és csak arra specifikus variábilis, hipervariabilis szekvenciákat, a komplementaritást deretmináló régiót és az idiotípust, melyek lényegében az antigén tükörképeit jelentik és ilyen módon egyediek és immunogének. E részek felelősek az antigén megkötéséért, esetenként semlegesítéséért is.Az e részek ellen kialakuló antitestek gyógyszerek vonatkozásában neutralizáló jellegűek. Ritkábban az Fc régió, amely egyébként az effektor funkciókért felelős, is válhat immunogénné. Azonban az e rész ellen megjelenő antitest nem neutralizáló jellegű. Attól függően, hogy a terápiás céllal alkalmazott monoklonális antitest vagy egyéb jellegű biotechnológiai készítmény mekkora része származik, idegen fajból, különböző mértékű immunválaszt indukál. Így a teljesen idegen fajból valók esetén pl. humán egér elleni antitest (HAMA) jelenik meg. A kimérikus antitestek esetén már csak az Fab régió idegen eredetű, ilyen esteben humán antikiméra antitestek fejlődnek ki (HACA). A humanizált monoklonális antitesteken már csak a komplementaritást determináló régiója származik, idegen fajból, végül a biotechnológia lehetővé tette teljesen humán monokonális antitestek kifejlesztését is. Ha ennek ismertében elmezzük a ma rendelkezésre álló TNF-ALFA-gátló készítményeket, elmondhatjuk, hogy az infliximab kimérikus monoklonális antitest, az adalimumab és a később kifejlesztett golimumab humán monokolonális ellenanyagok, a cetrolizumab pegol humanizált Fab regióból és az Fc részt helyettesítő PEGilált fehérje fragmentől áll, végül az etanercept a TNF-ALFA szolúbilis receptorának (TNFR2) és humán Fc1 (IgG1 Fc régiójának) fúziójával előállított protein. Ennek megfelelően az infliximabban lévő egér eredetű rész erősen immunogén, a humán monoklonális antitesteknben az Fab regio válthat ki immunreakciót és indíthatja neutralizáló ellenanyag képződését, addik az etanercept esetén a kapocs régió ellen képződhet csak gyógyszer ellenes antitest, amely azonban nem semlegesíti a fúziós fehérje biológiai hatását (Aikawa EN, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2010;38:82-89,.Fleischmann R, et al. Mol Interv. 2003:6:310-318). Ezzel teljesen összhangban különböző tanulmányok infliximab ellen 40% felett, adalimumab ellen 20-30 % között, etanercept esetében 10% alatt számolnak be gyógyszer elleni antitest jelenlétéről. Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálatok különböző elrendezése miatt közvetlen összehasomlításra ezek az adatok azonban nem teremtenek lehetőséget (Dore RK, et al. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:40-46; Bartelds GM, et al. JAMA. 2011;13;305:1460-1468; Radstake TRDJ, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:1739-1745; Finckh A, et al. Joint Bone Spine. 2010;77:313-318; Bendtzen K, et al. Arthritis Rheum 2006;54:3782-3789). Két összefoglaló közleményben korábbi munkák eredményeit áttekintve az infliximab elleni antitestek gyakoriságát 6-60% közöttinek találták. A szerzők megjegyzik hogy a magas érték a kimérikus tulajdonság következménye. Adalimumab ellen 0,04 és 87% közötti értékekről tettek említést. A széles határok arra utalnak, hogy a vizsgálat idején, az alapbetegségnek társbetegségekre, az egyidejűleg alkalmazott kezeléseknek és a immunitatásra alkalmazott módszereknek bizonyára szerepe van a gyógyszer elleni antitestek gyakoriságára. Certolizumab mellett 3-25% közötti frekvenciáról adtak számot megjegyezve, hogy kevésbé befolyásolja a kezelés hatékonyságát a gyógyszer elleni antitest. Golimumab vonatkozásában 0-7% között közöltek antitestet, de itt még a legrövidebb megfigyelési idő áll rendelkezésre. Végül etanercept esetében -18% között mozgnak az etanercept elleni antietstek gyakoriságát közlő adatok. Abban minde publikáció egységes, hogy neutralizáló ellenanyagot eddig nem mutattak ki (Vincent FB et al: Ann Rheum Dis. 2013; 72, 165-178 Jamnitski A et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 88-91). Tudnunk kell, hogy egy készítmény immunogenitást számos gyógyszer specifikus és betegség asszociált tényező befolyásolja. Ezek közül néhányat megemlítve: a készítmény szerkezete, előállításának körülményei, tisztasága (a fehérje természetű nagy molekulák harmadlagos és negyedleges szerkezete könnyen módosulhat a legapróbb változásoktól is, és ennek szerepe lehet a szer immunogenitásában), a készítmény beadásának módja, dózisa, az alkalmazás gyakorisága, egyéb együttesen alkalmazott gyógyszerek, továbbá az alapbetegség, a beteg farmakogenetikai sajátosságai, a kimutatásra alkalmazott módszer és az ezt befolyásoló körülmények mind befolyással vannak az eredményekre. A gyógyszer elleni antitestek kimutatására számos metodikai lehetőség kínálkozik: a.) Standard direkt és indirekt ELISA (olcsó, ismételhető, de sok az álpozitív eredmény, szenzitív, de nem specifikus), b.) bridging ELISA (szolid fázishoz kötött gyógyszer+vizsgálandó szérum+biotinilált gyógyszer+reagens, szenzitív és specifikus is, de főként az IgM típusú antitesteket detektálja, az IgG1-et és IgG4-et nem), c.) RIA antigén-kötési teszt (szolid fázishoz kötött szérum +izotóppal jelölt gyógyszer; szenzitív és specifikus, méri az IgM és IgG1, IgG4 típusú antitesteket is, de drága és a sugárzás miatt előnytelen). A kimutatást több tényező zavarhatja, ú.m. a vérben lévő gyógyszer (in vivo megköti az antitestek egy részét, in vitro álnegativitást ill. csökkent értéket okozhat, ezért a meghatározáshoz mindig a következő gyógyszeradag beadása előtt közvetlenül kell mintát venni), keringő immunkomplex (gyógyszer+gyógyszer elleni antitest), RF poz (IgM tipusú Fc régió ellen irányuló immunglobulin) (Wolbink GJ et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 711-715 Hart MH et al. J Immunol Methods 2011; 372:196-203., Imaada H.et al. J Gastroenterol 2012; 47: 136-143) A hatóságok teljes mértékben felismerték az immunogenitás jelentőségét és elvárják a megfelelő, jól meghatározott tesztekkel végzett gyógyszerellenes antitest (ADA) vizsgálatokat. Az immunogenitási vizsgálatok kritikusak a biológiai terápiák fejlesztése, törzskönyvezése és gyakorlati használata során. Az immunogenitás kérdése kritikus a biohasonlóság elemzésekor. Konkrét vizsgálatok Az infliximab hatását elemezve 106 random kiválasztott RA-s betegben azt igazolták, hogy hogy az első 2 infúzió beadása után már a betegek 13%-ában volt infliximab elleni antitest (anti-INF). Ez az arány a 3. és a 6. hónapra 30 illetve 44%-ra emelkedett. Ezzel egyidejűleg csökkent az INF vérben kimutatott koncentrációja. Azt igazolták, hogy ha a kezelés megkezdése után 1,5 hónappal alacsony inflixmab szint mérhető, akkor nagy a valószínűsége a gyógyszer elleni antitest megjelenésének és egyúttal előrevetíti a kezelés kudarcát. Szoros pozitív korrelációt igazoltak a magas anti-INF szint és a gyógyszer dózis emelése, továbbá a mellékhatások és a terápia megszakítása között. Ezt úgy is értelmezhetjük, hogy anti-INF antitest jelenléte esetén a gyógyszer dózisának emelése még a terápiás hatás elérését biztosíthatja. De ez a megfigyelés egyúttal azt is jelenti, hogy minél több infliximabot adunk, annál nagyobb a valószínűsége a gyógyszer elleni antitest megjelenésének. A methotrexat valamelyest csökkentette a gyógyszer elleni antitest hatását. Összességében javasolják a gyógyszer szint meghatározást a felesleges inadekvát kezelés elkerülése végett. (Bendtzen K et al Arthritis Rheum2006; 54: 3782-9). Egy korábbi közlemény szerint a gyógyszer elleni antitest megjelenése függ az infliximab dózisától is. Így pl. 1, 3 és 10 mg/kg infliximab alkalmazása mellett gyógyszer elleni antitest a betegek 53, 21 és 7%-ban jelen meg. A methotrexat egyidejű alkalmazása ezen értékeket 15, 7 és 0%-ra csökkentette. Az adatok azonban egyúttal azt is jelzik, hogy a nagyobb gyógyszer adag toleranciát indukálhat (Maini RN et al. Arthritis Rheum 1998; 41: 1552-1563). Adalimumab ellen - annak humán jellegénél fogva - kisebb arányú a gyógyszer elleni antitest megjelenése, mint a kimérikus infliximab esetén. Az anti-ADA antitest incidenciája 1062 adalimumabbl kezelt RA-s beteg esetében publikált adat szerint 6% (Anderson PJ Semin Arthrtiis Rheum 2005; 34: 19-22). Egy vizsgálatba 121 RA-s beteget vontak be. A 28 hét alatt a betegek 17%-ában mutattak ki adalimumab elleni antitestet. Szignifikánsan magasabb volt a gyógyszer elleni antitest pozitív betegek aránya azok között, akik nem reagáltak a kezelésre, mint a jó terápiás választ adók között (34% vs. 5%, p 0,032). Nem meglepő, hogy a gyógyszer elleni antitest pozitívak között szignifikáns mértékben kisebb DAS28 javulást lehetett elérni, mint az antitest negatívakban (0,65 vs 1,7, p=0,001). Ennek hátterében az állt, hogy az antitest pozitívakban a hatékony gyógyszerszint is jelentősen alacsonyabb volt. Megfigyelték, hogy az antitest pozitív betegcsoportban sokkal kevesebb beteg alkalmazott egyidejűleg methotrexatot. (Bertelds GM et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 921-6). Ezt követően egy hosszú távú prospektív vizsgálatban tanulmányozták az adalimumab elleni antitestek gyakoriságát, megjelenésének időfüggvényét 272 RA-s betegben. A vizsgálat 3 évig tartott. A 3. év végére a betegek 28%-ában jelent meg anti-ADA antitest. Az antitest pozitivitás 67%-a már az első 28 hét során kimutatható volt. Az antitest negatív betegekben szignifikánsan magasabb volt az adalimumab szérum koncentrációja, sőt azt tapasztalták, hogy az anti-ADA antitest dózisfüggő módon csökkenti az adalimumab szérumszintjét. Az anti-ADA antitest pozitívak között sokkal több volt a terápiás válasz elmaradása. Statisztikailag is szignifikáns mértékben kisebb volt az esély remisszió vagy alacsony betegség aktivitás kialakulására, ha anti-ADA antitest volt jelen. (Barzelds GM et al. JAMA 2011; 305: 1460-8). Egy nyílt, prospektív tanulmányban 35 infliximabbal és 34 adalimumabbal kezelt beteg esetében elemezték a terápiára adott választ. Az EULAR kritériumok szerint infliximab kezelés mellett a jó, mérséklet választ adók és a non-reszponderek aránya a 6. hónap végén 43%, 17% és 40% volt, adalimumab mellett ugyanezen értékek 47, 24és 29%-nak adódott. A terápiás válasz egyértelmű korrelációt mutatott a TNF-alfa gátló szérum szintjével és fordított korreláció volt megfigyelhető a gyógyszer elleni antitestek jelenlétével (Radstake TRDJ et al Ann Rheum Dis 2009; 68: 1739-45). Mivel a gyógyszer elleni antitest megjelenése a terápia hatékonyságát jelentősen csökkenti, szükségessé válhat újabb kezelés megkezdése, ú.n. Switch egy másik készítményre. Egy 292 -korábban adalimumabbal vagy infliximabbal kezelt - RA-s beteget felölelő tanulmányban elemezték az etanercept hatékonyságát annak függvényében, hogy az első TNF-alfa gátló hatástalansága gyógyszer-elleni antitest, vagyis a készítmény immunogenitása miatt következett-e be vagy sem. Azt találták, hogy ha gyógyszer-elleni antitest miatt történt a váltás, akkor az etanercept ugyan olyan hatékony volt, mint a korábban TNF-alfa gátló kezelésben nem részesülők esetén. Azonban ha a váltás oka nem az immunogenitás volt, az etanerceptre bekövetkező DAS28 csökkenés már nem volt olyan kedvező, mely arra utal, hogy az adott betegekben a TNF alfa nem tűnik optimális terápiás targetnek (Jamnitski A et al Ann Rheum Dis 2011; 70: 284-8). Az adalimumab és az ellen képződő antitestek hatását tanulmányozták JIA-ban is. 131 JIA-s beteg et 1:1 arányban randomizáltak adalimumabkezelésre vagy a placebocsoportba. Összesen a gyermekek 16%-ában mutattak ki anti-ADA antitestet legalább 1 alkalommal. A MTX kezelésben részesülők között ez az arány 6%, míg a MTX kezelést nem kapók között 26% volt. Érdekes módon az anti-ADA jelenléte nem eredményezte nagyobb arányban a betegek kivonását, és nem volt magasabb a nem-kívánt események aránya sem (Lowell DJ et al. N Engl J Med 2008; 359: 810-20). Egy összefoglaló közleményben korábbi munkák eredményét összegyűjtve egyértelműen leszögezik, hogy a TNF-alfa gátlók más immunszuppresszív kezeléssel (pl. methotrexattal vagy azatioprinnel) való együttes alkalmazása során szignifikáns mértékben csökken a készítmények immunogenitása. Crohn betegségben nem volt különbség e tekintetben a MTX és az Imuran között (Krieckaert CLM et al Arthritis Res Ther 2010; 12: 217-21). A methotrexattal kapcsolatban igazolták, hogy az dózisfüggő módon, szignifikáns mértékben csökkenti az adalimumab immunogenitását. Egy 154 hétig tartó vizsgálat kapcsán adalimumab elleni antitest gyakorisága MTX kezelés nélkül közel 50%, alacsony dózisú MTX 5-10 mg/hét) mellett ~35%, közepes dózis (12,5-20 mg/hét) mellett már csak 21% körüli, végül nagydózisú (heti 22.5 mg-ot meghaladó) MTX kezelés mellett csupán 13% körüli volt. Statisztikai elemzés során az esélyhányadosok között szignifikáns különbség volt bizonyítható Krieckaert C et al. Ann Rheum Dis 2012; doi 110.1136/annrheumdis-2012-201540). Az etanerceptre vonatkozóan az eredmények az elméleti alapok alapján elvárható módon sokkal kedvezőbbek. Korábbi vizsgálatokban etanercept elleni antitestet 3-6%-ban, mások szerint 1-16%-ban mutattak ki (Keystone EC ret al Arthritis Rheum 2004; 50: 353-63., ENBREL*(etanercept) for subcutaneous injection https://www.enbrel.com/globals/enbrel-pi.jsp?ms=6, Anderson PJ Semin Arthritis Rheum 2005; 34: 19-22). Abban valamennyi vizsgálat egységes, hogy neutralizáló ellenanyag nem volt kimutatható. Egy 222 RA-s betegre kiterjedő tanulmányban az etanercept hatékonyságát és biztonságosságát elemezték az immunogenitás tükrében. Annak ellenére, hogy a bevonáskor az RA fennállásának tartama átlagosan 10 év volt, ETN mellett a beteg 63% elérte az ACR20 választ a 24. hétre. Az ACR 50 és 70 válasz aránya 36% és 14% volt. A HAQ 0,6 ponttal csökkent, az SF36-ban pedig 10 pontos javulás volt igazolható. A betegek 4,5%-a esett ki a vizsgálatból mellékhatás miatt történő kivonás következtében. A súlyos mellékhatások aránya 6,3%, a súlyos fertőzések aránya 2,3% volt. A mellékhatások zöme enyhe volt és főként az injekció beadásának megfelelő helyi reakcióként jelentkezett (29.3%). Ez a kedvező hatékonyság és mellékhatás profil részben annak is a következménye, hogy a készítmény immunogenitása csekély. Etantercept elleni antitestet 12 betegben (5,6%) mutattak ki. Neutralizáló antitest nem volt. Ennek megfelelően nem találtak szignifikáns különbséget sem a készítmény hatékonyságában, sem annak biztonságosságát illetően az anti-ETN antitest pozitív és negatív betegcsoportok között. A 12 anti-ETN antitest pozitív beteg közül 7-nek határérték pozitivitása volt csupán. Érdekesség, hogy közülük 4-en MTX kezelésben is részesültek. A 12 betegből 9 esetben az anti-ETN antitest pozitivitás csak tranziens volt. Ajánlás Tekintetbe véve az elméleti ismereteket és a klinikai tanulmányokból származó megfigyeléseket a gyógyszerszint meghatározása és a gyógyszer elleni antitest kimutatása segítségünkre lehet a terápiás döntésben, ami a kezelés hatékonyságának és biztonságosságának növekedésével jár. E vizsgálatok segítik az egyénre szabott gyógyszerválasztást is. A Wolbrink után készített algoritmus szerint, amennyiben gyógyszer elleni antitest felelős a terápiás érték alatti gyógyszerszintért és a kedvezőtlen terápiás válaszért, másik TNF-ALFA-gátlóra történő váltás eredményes lehet. Amennyiben a gyógyszerszint megfelelő és antitest sem mutatható ki, de a kívánt terápiás eredmény elmarad, más támadáspontú készítménnyel érdemes folytatni a kezelést (Vincent FB et al: Ann Rheum Dis. 2013; 72, 165-178). Összefoglalás A biologikumok, köztük elsőként a TNF-ALFA-gátlók jelentős eredményhez vezettek a gyulladásos reumatológiai kórképek kezelésében. Fehérjetermészetüknél fogva immunogének, immunválaszt válthatnak ki, gyógyszer elleni antitestek megjelenését eredményezhetik. Ha az antitest a terápiás immunglobulin aktív helyét blokkolja, neutralizálja annak biológiai hatását és a terápia hatásnak elvesztését idézheti elő. Ez esetben is számos tényezőtől- így például a biológiai gyógyszer szerkezetétől- függ a gyógyszer elleni antitest megjelenése. Ebből a szempontból kiemelkedően alacsony az immunogenitása az etanerceptnek, amely nem monoklonális antitestet, hanem két fiziológiás fehérje, a TNF receptor és az IgG1 Fc régiójának fúziójával előállított fehérje. Az etanercept kiemelkedő hatékonyságát és biztonságosságát részben ez a szerkezeti sajátosság és az ennek köszönhető alacsony immunogenitás eredményezi. Jelentősen csökkentheti gyógyszer elleni antitestek kialakulását az együtt alkalmazott immunszuppresszív kezelés, főként a methotrexat.A gyógyszerszint mérés és a gyógyszer elleni antitest megfelelő időben vett mintából, megfelelő módszerrel történő kimutatása segíthet a kezelés egyénre szabott megválasztásában. A hatóságok elismerik az immunogenitás klinikai jelentőségét és elvárják a megfelelő, jól meghatározott tesztekkel végzett gyógyszerellenes antitest (ADA) vizsgálatokat. Az immunogenitási vizsgálatok kritikusak a biológiai terápiák fejlesztése, törzskönyvezése és gyakorlati használata során. Kiss Emese Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Semmelweis Egyetem III. Belklinika Reumatológiai Tanszéki Csoport