Az optimális vérnyomáskontroll hozzájárulhat a jobb kimenetelhez azáltal, hogy javítja az ischaemiás penumbra perfúzióját, valamint csökkenti az ICH vagy az agyoedema kialakulásának kockázatát. Az EVT alatt és a beavatkozást követően mért magasabb szisztolés vérnyomásértékek (systemic blood pressure, SBP) rosszabb funkcionális kimenetellel és gyakoribb ICH-val társulnak. Az Amerikai Stroke Társaság (ASA) ajánlásai szerint EVT előtt a vérnyomást 185/110 Hgmm alatt ajánlott tartani, ami egy IIb erősségű, C szintű evidencián alapuló ajánlás, valamint az EVT hatékonyságát igazolt vizsgálatok kizárási kritériuma. Azaz, erős evidenciák a vérnyomás fenti szint alatt tartását nem támasztják alá. Noha a magasabb vérnyomás a kollaterális keringés esetleges javításával az ischaemiás terület infarktusának rizikóját csökkentheti, mégis rosszabb funkcionális kimenetellel és magasabb ICH-rizikóval társul, valamint csökkenti a sikeres revascularisatio esélyét is. Másfelől az alacsony vérnyomás csökkentheti a penumbra perfúzióját, ezzel növelheti az infarktus területét. Az EVT alatti vérnyomáscsökkenés szintén rosszabb kimenetelekkel társul.

Hoffman és munkatársai a Journal of Clinical Neuroscience-ben megjelent cikkükben retrospektív analízisben vizsgálták az EVT-n átesett betegek körében az SBP és az artériás középnyomás (mean arterial pressure, MAP) átlagának, maximumának, minimumának és szórásának funkcionális kimenetellel és az ICH előfordulásával való viszonyát. A vizsgálatban egy stroke-központ 2015 januárja és 2021 decembere között elülső keringést érintő LVO miatt EVT-n átesett betegeit vizsgálták. A vizsgálatban azok a betegek szerepeltek, akiknek angiográfia során igazoltan az a. carotis interna (ACI) vagy az a. cerebri media (ACM) M1 vagy M2 szakaszán volt elzáródásuk. Az elemzésben három időszakban mért vérnyomásértékek szerepeltek: a felvételi, a reperfúzió előtti, valamint a thrombectomia alatt mérhetők. Ezek közül az első egy adatpontot jelent, a többi időszakban a mért SBP- és MAP-értékekből meghatározták az átlagot, a minimumot, a maximumot, a szórást, valamint a maximális vérnyomáscsökkenés és maximális vérnyomás-emelkedés felvételi értékkel normalizált értékeit (d_min, illetve d_max). A vérnyomáselemzés a sikeres reperfúzió (TICI 2B vagy 3) esetén történt meg. Egy másodlagos analízisben pedig megvizsgálták a vérnyomás hatását a sikeres reperfúzióra. A vérnyomásértékeket noninvazív módon mérték, ez EVT előtt 15 percenként, míg az EVT alatt 5 percenként történt meg. A betegeknél EVT előtt a centrumban permisszív vérnyomáskontrollt alkalmaztak (azaz kizárólag SBP < 220 Hgmm-re törekedtek), thrombolysis esetén SBP < 180 Hgmm volt a cél. A kollaterális keringést egy 0–3-ig terjedő skálán elemezték. Az elsődleges kimenetel a 90 napos mRS-pontszám (0–6) volt, melyet telefonon keresztül mértek fel, ez alapján a kimeneteleket két csoportra: kedvező (0–2) vagy kedvezőtlen (3–6) kimenetelre osztották. A többi kimenetel között az EVT-t követően 48 órán belül jelentkező koponya-CT-n észlelhető ICH (rICH), valamint a NIHSS szerint legalább 4 pontos növekedéssel járó szimptómás ICH (sICH) szerepeltek.

A vizsgálat eredményei a következők voltak: a magasabb maximális SBP- és MAP-értékek csökkentették a kedvező kimenetel és növelték az ICH esélyét. A magasabb SBP- és MAP-variabilitás szintén rosszabb kimeneteleket eredményezett. Ezek az összefüggések akkor is jelen voltak, ha az egész prereperfúziós periódus, vagy csak az EVT alatti időszakban mért vérnyomásértékeket vették figyelemben, és legkifejezettebben azoknál a betegeknél mutatkoztak, akiknél a kollaterális keringés megtartott volt. A felvételi vérnyomás és a funkcionális kimenetel vagy az ICH rizikója között nem találtak összefüggést, viszont a MAP > 120 Hgmm gyakrabban társult sICH-val. Érdekes megfigyelés, hogy a nagyobb d_min-értékek nem társultak rosszabb funkcionális kimenetelhez, ami alapján úgy tűnik, hogy a vérnyomáscsökkentés nem vezet rosszabb kimenetelekhez. A prereperfúziós SBP-k közül az rICH gyakorisága 171 Hgmm felett, az sICH gyakorisága 178 Hgmm felett nőtt meg jelentősen. A reperfúzió előtti nagyobb szórás mind az SBP-, mind pedig a MAP-értékek tekintetében rosszabb funkcionális kimenetelhez és gyakoribb ICH-hoz társult. A másodlagos analízisben a prereperfúziós időszakban és az EVT alatt mérhető magasabb átlag MAP csökkentette a sikeres reperfúzió esélyét.

A vizsgálat limitációiként a szerzők a retrospektív adatgyűjtést, a vérnyomásmérés noninvazív voltát, valamint a csupán egy intézményből gyűjtött adatokat emelik ki. Összességében a reperfúzió előtti magasabb SBP, magasabb MAP és nagyobb variabilitás egyaránt rontja a 90 napos funkcionális kimenetelt és növeli az ICH esélyét, mely összefüggés elsősorban a megtartott kollaterális keringéssel rendelkező betegekben mutatható ki. Az SBP 179 Hgmm, a MAP 116 Hgmm alatt tartása EVT alatt csökkentheti az ICH kockázatát.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:

Hoffman H, Cote JR, Wood J, et al. The influence of pre-reperfusion blood pressure on outcomes following mechanical thrombectomy for anterior circulation large vessel occlusion. J Clin Neurosci. 2023;113:99-107.