A jelenlegi irányelvek akut dekompenzált szívelégtelenségben intravénás kacsdiuretikumok alkalmazását javasolják a folyadéktúlsúly okozta tünetek enyhítése céljából. Az alkalmazott magas dózisok ellenére sok beteg folyadéktúlsúly klinikai jelei mellett kerül elbocsátásra a kórházból, mely a kedvezőtlen kimenetel erős prediktora. A kizárólagos kacsdiuretikum-terépiához viszonyított szekvenciális diuretikus terápia hatékonysága egyelőre nem ismert sem a potenciálisan hatékony diuretikumok, sem az adagolás szempontjából. Az acetazolamid egy karboanhidráz-inhibitor, mely a vese proximális tubulusainak nátriumreabszorpcióját csökkentve hatékony választás lehet. Egy kis elemszámú, prospektív, randomizált vizsgálat már igazolta a napi egyszer alkalmazott 500 mg iv. acetazolamiddal kiegészített diuretikus terápia hatékonyságát a vizelet nátriumkiválasztásának fokozásában, mely objektív mérője a diuretikumok hatékonyságának.

Az említett vizsgálatban 515 akut dekompenzált szívelégtelenséggel jelentkező felnőtt beteg vett részt, akiknél legalább egy folyadéktúlsúlyra utaló tünet (perifériás ödéma, pleuralis folyadék, ascites) volt jelen és az NT-proBNP-szintjük 1000 pg/ml felett volt. A beválasztásukat megelőzően legalább egy hónapig legalább 40 mg orális furosemid fenntartó terápiában részesültek. A fő kizárási kritériumok a rendszeres acetazolamidszedés, egyéb, a proximalis tubulusra ható diuretikum (pl. SGLT2-inhibitor) korábbi használata, a 90 Hgmm-nél kisebb szisztolés vérnyomás, valamint 20 alatti GFR voltak. Amennyiben a beteg a kezdeti hospitalizáció során 80 mg-ot meghaladó iv. furosemid adásában részesült, akkor szintén nem került be a vizsgálati csoportba. A randomizációt követően az orális kacsdiuretikumokat leállították, a betegek az orális fenntartó dózis kétszeresében részesültek mint egyszeri bólus, majd az elkövetkező napban ezt két részletre osztva tovább kapták. Az acetazolamidkaron lévő betegek a bólus acetazolamidot mindig a napi első furosemiddózissal együtt kapták meg. A diuretikus protokoll szerint az óradiuresist a hólyag lebocsátását követően kezdték mérni, mely egybeesett az első kacsdiuretikum-dózissal. Amennyiben az összdiuresis 48 óra alatt nem érte el a 3,5 litert és továbbra is folyadéktúlsúly volt jelen, a diuretikus kezelés eszkalációját is lehetővé tette a vizsglati protokoll. Az elsődleges végpont a 3 napon belül megszűnő pangás volt, melyeket a folyadéktúlsúly tüneteinek hiányaként definiáltak azzal a feltétellel, hogy dózisemelésre nem volt szükség a 3 napos kezelés során. A fő másodlagos végpontok a kompozit 3 hónapon belüli mortalitás vagy szívelégtelenség miatti rehospitalizáció, illetve a randomizációtól a beteg elbocsátásáig terjedő időszak hossza voltak. A biztonságossági végpontok között a súlyos metabolikus acidosis (bikarbonátszint <12 mM), hypokalaemia, hipotenzió és romló vesefunkciók (melyet a kezdeti kreatininszint megduplázódásaként, a kezdeti eGFR legalább 50%-os csökkenéseként vagy a vesepótló kezelés szükségességeként definiáltak) voltak.

A vizsgálat eredményei szerint az acetazolamidkaron lévő betegek 42,2%-a, míg a placebokaron lévő betegek 30,5%-ánál következett be az elsődleges végpont (szignifikáns különbség). A magasabb otthoni fenntartó furosemiddózisban részesülő betegeknek kevésbé származott előnyük az acetazolamid használatából, mint azoknak, akiknél ez a dózis alacsonyabb volt. Az elbocsátásukkor életben lévő, acetazolamidkaron lévő betegek 78,8%-a, míg a placebokaron lévő betegek 62,5%-a volt pangásmentes állapotban. A kompozit másodlagos végpont az acetazolamidkaron a betegek 29,7%-ában, míg a placebokaron 27,8%-ában következett be. Az átlagos kezelés időtartama acetazolamid mellett 8,8, míg placebo mellett 9,9 nap volt. Az átlagos vizeletmennyiség a randomizációt követő második napon 4,6 ± 1,7 liter volt acetazolamid és 4,1 ± 1,8 liter volt placebo mellett. A biztonságossági végpontok közül egy alkalommal sem jelentkezett metabolikus acidosis egyik karon sem, Az egyéb biztonságossági végpontok között sem a hospitalizáció, sem pedig a 3 hónapos követés alatt nem volt különbség.

Összességében az acetazolamiddal kiegészített kacsdiuretikus terápia hatékonynak és biztonságosnak bizonyult. Az acetazolamiddal kezelt betegek közül többen értek el pangásmentes állapotot 3 napon belül, a betegek hamarabb kerültek elbocsátásra és nagyobb számban értek el pangásmentes állapotot elbocsátásukkor. A mellékhatások gyakorisága nem volt magasabb az acetazolamid mellett. A vizsgálat limitációiként a szerzők a betegek rassz tekintetében vett homogén voltát, a krónikus szívelégtelen státuszukat (a vizsgálatok újonnan diagnosztizált szívelégtelenségre nem biztos, hogy általánosíthatók), a kacsdiuretikum dózisának fixált voltát, valamint az SGLT2-inhibitorok alkalmazásának kizárását említik.

Szemlézte:
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:

Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med. 2022;387(13):1185-119