Lege Artis Medicinae

Gyakorlati pankreatológia: az akut pancreatitis

TAKÁCS Tamás

2010. DECEMBER 20.

Lege Artis Medicinae - 2010;20(12)

Az akut pancreatitis változatos diagnosztikus és terápiás teendőt igénylő megbetegedés. A klinikai kép az enyhe hasi fájdalomtól a súlyos, pancreaselhalással és többszervi elégtelenséggel járó, életet veszélyeztető formáig sokféle lehet. Az akut pancreatitisek többsége enyhe lefolyású, 15-20% azonban súlyos. Ez utóbbiak mortalitása ma is 10-30%, annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős fejlődést tapasztalhattunk a képalkotó diagnosztika, az operatív endoszkópia és az intenzív belgyógyászati és sebészi terápia terén. A betegség gyors és pontos diagnózisa teremti meg az időben megkezdett terápia lehetőségét. Tudjuk például, hogy az epeköves eredetű akut pancreatitisben a korai (a panaszok kialakulását követő 24-48 órán belül végzett) endoszkópos papillotomia és kőeltávolítás jelentősen javítja a betegség prognózisát. Hasonlóan fontos a nekrózissal járó esetek korai adekvát perfúziós/rehidrációs terápiája, illetve az elhalt területek felülfertőződésének megelőzését célzó enteralis táplálás lehető leggyorsabb bevezetése is. Ezért a betegség epidemiológiai jellemzőinek, kóroktanának, korszerű diagnosztikus és terápiás lehetőségeinek áttekintése során a hangsúlyt a korai teendőkre helyezzük. Ugyancsak hangsúlyozzuk az akut pancreatitis lezajlása során szükséges kezelési és gondozási elvek betartásának jelentőségét is.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Korai vascularis öregedés (EVA) szindróma - hogyan határozható meg? (angol nyelven)

NILSSON M. Peter

A korai vascularis öregedésre, azaz az érfali struktúra jelentős megváltozására az elasztikus rostok korai pusztulása, a szerveket ellátó kapillárishálózat ritkulása mellett az endothelfunkció károsodása is jellemző. Genetikai, patofiziológiai és terápiás vizsgálata az utóbbi évek angiológiai kutatásainak fókuszában áll.

Lege Artis Medicinae

Lecturis Salutem! Köszöntünk, Kedves Olvasó!

KAPÓCS Gábor

Éppen 20 éve, hogy útjára bocsátottuk a LAM „Próbaszámát”, amelyből az évek során több tudományos és egészségügyi véleményformáló fórum született.

Lege Artis Medicinae

A LAM szerkesztőbizottságának, tanácsadó testületének tagjai és a szerkesztőség munkatársai 1990-2010 között

Lege Artis Medicinae

Búcsú a rosiglitazontól: merre tovább?

TAMÁS GYULA, KERÉNYI ZSUZSA

Az Európai Gyógyszerügynökség javasolta az Európai Bizottságnak a rosiglitazon hatóanyagot tartalmazó gyógyszerkészítmények (Avandia, Avandamet, Avaglim) forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését. Magyarországon az Országos Egészségbiztosítási Pénztár körlevelében felhívta a családorvosok figyelmét a rosiglitazontartalmú készítmények cseréjéhez szükséges javaslat (belgyógyász, endokrinológus, diabetológus) mielőbbi bekérésére, hogy a betegek további kezelése zavartalan legyen. Az összefoglaló közlemény az ADA-EASD és a Magyar Diabetes Társaság hatályos ajánlásai figyelembevételével áttekinti a szóba jövő lehetőségeket. Elsőként inzulin adása a választandó kezelési forma. Adhatunk pioglitazont is, de a glitazon-gyógyszercsalád mellékhatásai (pangásos szívelégtelenség, csonttörések) ebben az esetben is jelentkezhetnek. További alternatívát jelentenek az inkretinelven működő készítmények: az inkretinmimetikumok (exenatid, liraglutid) és az inkretin hatását fokozó szerek (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin). Kedvező hatásprofiljuk mellett hiányoznak a hosszú távú cardiovascularis kimeneteli vizsgálatok és bizonyítékok.

Lege Artis Medicinae

A rivaroxaban hatásmechanizmusáról

BODA Zoltán

Az antikoaguláns terápiában új korszak hajnalán vagyunk. Hetven év óta egyetlen új orális antikoaguláns készítmény sem került forgalomba. Jelenleg azonban az antikoagulánsok két nagy csoportja (anti-FXa-hatású és anti-FIIa-hatású molekulák) a klinikai kipróbálás előrehaladott fázisában tart. A közlemény összefoglalja az anti-FXa-hatású rivaroxaban hatásmechanizmusával kapcsolatos legfontosabb ismereteket. Kiemelten hangsúlyozza a „direkt” hatás és az anti-FXa-hatás lehetséges előnyeit. Ismerteti az új antikoaguláns legfontosabb gyógyszer-interakcióit is.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

A plazmaferézis szerepe extrém hypertrigliceridaemia talaján kialakult akut pancreatitis kezelésében

BELOPOTOCZKY Gábor, ORENTSÁK Áron, PÁRTOS Gergely, ARÁNYI József, HARIS Ágnes, PENYIGE József, SIKE Róbert, DEMETER Pál

A szerzők egy 43 éves, számos rizikófaktorral rendelkező nőbeteg esetét mutatják be, akinél szekunder, extrém fokú - 100 mmol/l feletti - hypertriglyceridaemia kö­vetkeztében kialakult pancreatitis zajlott. A pancreatitis adekvát kezelése, a diabeteses anyagcserezavar rendezése, a mikrocirkuláció javítása és a hypertrigliceridaemia plazmaferézissel történő korrekciója a klinikum gyors javulását és a pancreatitis gyors regresszióját eredményezte. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a hy­pertriglyceridaemia okozta pancreatitis esetében a kezelés komplex szemlélete, a korai plazmaferézis megelőzheti a nekrózis kialakulását és a kórkép súlyos vagy fatális klinikai kimenetelét.

Lege Artis Medicinae

Az akut pancreatitis szeptikus szövődményeinek megelőzési lehetőségei

OLÁH Attila

Más gyulladásos válaszreakciókhoz hasonlóan akut pancreatitisben is két, jól elkülöníthető csúcsa van a halálozási görbének. Az elsőért, amely az úgynevezett hiperinflammatorikus szakban zajlik, a gyakorlatilag befolyásolhatatlanul kialakuló szisztémás gyulladásos válasz szindróma és a következményes többszervi elégtelenség okolható. A második hullám jóval később, a betegség kezdetétől számított 14. napot követően észlelhető, az úgynevezett kompenzatorikus antiinflammatorikus szakban, amikor a necrotizált mirigyállomány gyakran felülfertőződik. Mai ismereteink szerint nincs olyan eljárás, amely meggátolná a betegséget kiváltó és fenntartó proteolitikus és gyulladásos mediátorok kaszkádját, emiatt az akut pancreatitis kezelése alapvetően tüneti. A megfelelő folyadék- és volumenpótlás, valamint fájdalomcsillapítás mellett szervi elégtelenség kialakulása esetén gyógyszeres és gépi támogatás szükséges. A necrosis felülfertőződése túlnyomórészt a gastrointestinalis traktus felől, bakteriális transzlokáció útján történik, ennek gyakorisága azonban valószínűleg befolyásolható. A szeptikus szövődmények incidenciáját csökkentő terápiás lehetőségeket vitatják. Számos tanulmány támasztja alá az antibiotikum-profilaxis létjogosultságát, az eredmények azonban ellentmondásosak. A mind gyakrabban észlelt, polirezisztens Gram-pozitívok és Candidák általi fertőzések a hosszan tartó antibiotikum-használat következményei, ez pedig egyenesen megkérdőjelezi a megelőzés céljából alkalmazott antibiotikus kezelést. Az utóbbi időben számos klinikai kísérlet irányult arra, hogy egyéb úton akadályozzák meg a bakteriális transzlokációt; ezek közé tartozik az enteralis táplálás és a probiotikumok használata. Jelen közlemény a rendelkezésre álló, evidence based irodalmi adatok alapján próbál áttekintést adni a súlyos akut pancreatitis antibiotikus kezelésének, valamint az alternatív és kiegészítő lehetőségek mai állásáról.

Lege Artis Medicinae

Az n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak enteralis adása akut pancreatitisben - előzetes eredmények

LÁSZTITY Natália, HAMVAS József, BÍRÓ Lajos, NÉMETH Éva, MAROSVÖLGYI Tamás, DECSI Tamás, PAP Ákos, ANTAL Magda

BEVEZETÉS - Akut pancreatitisben a hasnyálmirigyből kiinduló gyulladás és a következményes nekrózis mértéke döntően befolyásolja a betegség kimenetelét. Az n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak az eikozanoidok szintézisén keresztül gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek és így megelőzhetik a súlyos szövődmények kialakulását. MÓDSZER - Prospektív randomizált vizsgálatban 14, akut pancreatitisben szenvedő beteg kapott az enteralis tápszer kiegészítéseként n-3 zsírsavat (3,3 g/nap, öt-hét napig) halolaj formájában. Másik 14, enteralisan táplált beteg alkotta a kontrollcsoportot. A szerzők meghatározták az erythrocyták szuperoxid-dizmutáz-aktivitását, a szérum teljes antioxidánsstátusát, a C-reaktív protein és a prealbumin szintjét felvételkor, valamint a kezelés harmadik, hetedik és 14. napján. A rutin laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok mellett vizsgálták a szérumlipid-frakciók zsírsav-, A- és E-vitamin-koncentrációját felvételkor és a jejunalis táplálás hetedik napján A vizsgálat végpontjaként összehasonlították a kórházi kezelés és jejunalis táplálás időtartamát és a szövődmények gyakoriságát. EREDMÉNYEK - Az n-3 zsírsavakat kapó betegekben a szuperoxid-dizmutáz-aktivitás szignifikánsan magasabb volt a kezelés harmadik napján. Az n-3 zsírsav-kiegészítés következtében szignifikánsan nőtt az n-3 zsírsavak n-6 zsírsavakhoz viszonyított aránya a szérumlipid-frakciókban, míg a kontrollcsoportban változatlan maradt. Az n-3 zsírsavak adása mellett szignifikánsan csökkent a kórházi kezelés (13,1±6,7 szemben 19,3±7,2 nap) és a jejunalis táplálás ideje (10,6±6,7 szemben 17,6±10,5 nap) (p<0,05). A 14 fős kezelt csoportban hat (42%), a szintén 14 fős kontrollcsoportban kilenc (64%) betegnél lépett fel szövődmény. KÖVETKEZTETÉSEK - Akut pancreatitisben az n-3 zsírsavak enteralis adása elősegítheti a betegek gyorsabb gyógyulását, a gyulladásos folyamatok mérséklését.

LAM Extra Háziorvosoknak

Az akut pancreatitis kezelése

DÖBRÖNTE Zoltán

Az akut pancreatitis kezelése döntően szupportív jellegű: a kiváltó és fenntartó tényezők kiiktatásából, illetve korrekciójából, a szövődmények lehetőségének csökkentéséből és a kialakult szövődmények kezeléséből áll. A patofiziológiai folyamatok befolyásolását célzó gyógyszeres próbálkozások ineffektívnek bizonyultak mind proteázinhibitorokkal, mind a proinflammatoricus citokinkaszkád terápiás célú befolyásolásával, így egyértelműen hatásos specifikus gyógyszeres kezelés a klinikai gyakorlatban ma még nem ismert. A farmakológiai terápia fontos részét képezi az adekvát fájdalomcsillapítás, és - bár e kérdés még vitatott - valószínűleg sorsdöntő részét a súlyos fokú nekrotizáló pancreatitis esetén időben, korán elkezdett antibiotikus profilaxis, továbbá a gyulladásos szövődmények (fertőződött nekrózis vagy folyadékgyülem, SIRS, szepszis) megfelelő antimikrobás kezelése. A leghatékonyabb antibiotikumoknak a carbapenemszármazékok bizonyultak; a nem ritka gombás felülfertőződés miatt fluconazol korai alkalmazása is csökkentheti a mortalitást. Műtéti kezelés indikált fertőződött nekrózis esetén az inficiálódás bevezető szakában, továbbá a pancreaticus és extrapancreaticus folyadékgyülemek befertőződése esetén. Fokozott műtéti kockázat során bizonyos esetekben endoszkópos vagy percutan drenázs és lavage is megkísérelhető. A súlyos fokú nekrotizáló pancreatitis kezelésének optimális feltételei, továbbá a szervi-sokszervi elégtelenség adekvát kezelése csak intenzív osztályon biztosíthatók. Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia szövődményeként kialakuló akut pancreatitis prevenciójában új lehetőséggel bíztatnak a nem szteroid gyulladásgátlók; a proteázgátló ulinastatin kedvező hatásáról még kevés adat áll rendelkezésre, míg a nitrátokkal és az interleukin- 10-zel kapcsolatos eredmények ellentmondóak.

Lege Artis Medicinae

Az akut pancreatitis kezelése Fókuszban a gyógyszeres terápia lehetőségei

DÖBRÖNTE Zoltán

Az akut pancreatitis kezelése döntően szupportív jellegű: a kiváltó és fenntartó tényezők kiiktatásából, illetve korrekciójából, a szövődmények lehetőségének csökkentéséből és a kialakult szövődmények kezeléséből áll. A patofiziológiai folyamatok befolyásolását célzó gyógyszeres próbálkozások ineffektívnek bizonyultak mind proteázinhibitorokkal, mind a proinflammatoricus citokinkaszkád terápiás célú befolyásolásával, így egyértelműen hatásos specifikus gyógyszeres kezelés a klinikai gyakorlatban ma még nem ismert. A farmakológiai terápia fontos részét képezi az adekvát fájdalomcsillapítás, és - bár e kérdés még vitatott - valószínűleg sorsdöntő részét a súlyos fokú nekrotizáló pancreatitis esetén időben, korán elkezdett antibiotikus profilaxis, továbbá a gyulladásos szövődmények (fertőződött nekrózis vagy folyadékgyülem, SIRS, szepszis) megfelelő antimikrobás kezelése. A leghatékonyabb antibiotikumoknak a carbapenemszármazékok bizonyultak; a nem ritka gombás felülfertőződés miatt fluconazol korai alkalmazása is csökkentheti a mortalitást. Műtéti kezelés indikált fertőződött nekrózis esetén az inficiálódás bevezető szakában, továbbá a pancreaticus és extrapancreaticus folyadékgyülemek befertőződése esetén. Fokozott műtéti kockázat során bizonyos esetekben endoszkópos vagy percutan drenázs és lavage is megkísérelhető. A súlyos fokú nekrotizáló pancreatitis kezelésének optimális feltételei, továbbá a szervi-sokszervi elégtelenség adekvát kezelése csak intenzív osztályon biztosíthatók. Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia szövődményeként kialakuló akut pancreatitis prevenciójában új lehetőséggel bíztatnak a nem szteroid gyulladásgátlók; a proteázgátló ulinastatin kedvező hatásáról még kevés adat áll rendelkezésre, míg a nitrátokkal és az interleukin- 10-zel kapcsolatos eredmények ellentmondóak.