Diuretikumok és aldoszteronreceptorantagonisták alkalmazása krónikus szívelégtelenségben
NYOLCZAS Noémi
2007. JÚLIUS 14.
Lege Artis Medicinae - 2007;17(06-07)
NYOLCZAS Noémi
2007. JÚLIUS 14.
Lege Artis Medicinae - 2007;17(06-07)
A diuretikumok a krónikus szívelégtelenség kezelésének egyik bázisát jelentik. Bár a kacsdiuretikumok és a thiazid diuretikumok vonatkozásában nem rendelkezünk nagy, randomizált, placebokontrollált, multicentrikus vizsgálatokból származó, kedvező mortalitási adatokkal, e gyógyszerek jelentősége vitathatatlan a folyadékretenció megszüntetésében és a szívelégtelenség tüneteinek csökkentésében. A diuretikumok szívelégtelenségben használt harmadik nagy csoportját az aldoszteronantagonisták képezik. Szignifikáns mortalitás- és morbiditáscsökkentő hatásukat a RALES és az EPHESUS tanulmányok bizonyították. Jelen közlemény áttekinti a különböző diuretikumok hatását, mellékhatását, a diuretikumkezelés indikációit, valamint a hatékony alkalmazás feltételeit. Bemutatja a diuretikus kezelés új lehetőségeit, az adenozinreceptor- blokkolókat, a vazopresszinantagonistákat, az atrialis natriureticus peptid analógokat és az ultrafiltrációt.
Lege Artis Medicinae
A vizet külsőleg és belsőleg egyaránt ősidőktől fogva alkalmazták gyógyító célra. A hidroterápiának, vagyis a vízgyógymódnak két fő területe van: a balneológia, amely a vizek ásványtartalmára alapozza kúráit és a klasszikus hidroterápia, amely a víz termikus, hűtő és hevítő hatását használja föl. Cikkünk ez utóbbi történetét tekinti át.
Lege Artis Medicinae
A nitrogén-monoxid az emberi szervezet egyik kulcsmolekulája. Felfedezése óta könyvtárnyi irodalom jelent meg élettani és kórélettani szerepével kapcsolatban. Szinte az összes kórfolyamatban jelen van. Egészséges szervezetben alapvető a keringésszabályozásban - az érelmeszesedés, a szívinfarktus, az agyi érkatasztrófák bekövetkezése elleni folyamatokban - játszott szerepe. Az idegrendszerben a szinaptikus plaszticitás, a tanulás, a memória és számos neuroendokrin szabályozási folyamat a nitrogén-monoxid mint neurotranszmitter segítségével zajlik. Az immunrendszer gyulladásos sejtjei (macrophagok, neutrophilek) nitrogén-monoxidot termelve baktericid, antivirális és tumorellenes hatást fejtenek ki a gazdaszervezet védelmét szolgálva. Kóros körülmények között a szuperoxid anionnal peroxinitritet képez, s ez károsítja a mitokondriális légzési láncot, a szuperoxid diszmutáz enzimet, a redukált glutationt, valamint inaktivál vagy aktivál jelátviteli fehérjéket. Kimutatták, hogy az ischaemia és a reperfúzió során részt vesz a nitratív, illetve nitrozatív stresszfolyamat, a DNS-károsodás, valamint a következményes poli-ADP-ribóz-polimeráz-1-aktiváció létrejöttében mind szívinfarktusban, mind agyi érkatasztrófákban.
Lege Artis Medicinae
A statinokkal végzett kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítékkal szolgáltak a tekintetben, hogy az LDL-koleszterin-szint agresszív csökkentése javítja az ischaemiás szívbetegség mortalitását. A kezelt betegek mintegy 40%-a éri el a koleszterin-célértéket. A gyógyszerszedési utasítások napi betartása (compliance) és a gyógyszer hosszú távú szedésének (perzisztencia) biztosítása kulcsfontosságú a súlyos szövődmények elkerülésében; a betegek hosszabb távon csak gyógyszereik mintegy 50%-át szedik be az orvosi javaslatnak megfelelően. A gyógyszeres terápiával való általános rossz együttműködés (compliance és perzisztencia) azt eredményezi, hogy a valós élet körülményei között nem észlelhető a klinikai vizsgálatokban jelentkező morbiditás-mortalitás csökkenés. Azoknál a betegeknél, akik rendszertelenül, rossz compliance-szel (<80%) szedik gyógyszereiket, a vizsgálatok szerint csak minimális egészségnyereség jelentkezik, és jelentősen romlik a kezelések költséghatékonysága. Azon betegek esetében, akik rossz perzisztenciájuk miatt a klinikai végpontokban megnyilvánuló előnyök megjelenése előtt (PVD) hagyják abba kezelésüket, elvész a gyógykezelésükre fordított erőforrás. Az együtt szedett gyógyszerek számának emelkedésével romlik mind a compliance, mind a perzisztencia. Mivel a betegegyüttműködést javító programok kevesebb mint 50%-a sikeres, célszerű, hogy már a gyógyszerválasztáskor a várható compliance, illetve perzisztencia és a betegjellemzők figyelembevételével hozzuk meg terápiás döntésünket. A fix dózisú kombinációs kezelések szélesebb körű alkalmazásával jelentősen javíthatói azon betegek kezelésének hatékonysága, akik több gyógyszert szednek és állapotuk erélyes vérnyomás- vagy LDL-koleszterin-szint-csökkentést igényel.
Lege Artis Medicinae
Számos experimentális adat igazolja az angiotenzinreceptor- gátlóknak az atherosclerosis folyamatára jellemző vascularis és biokémiai markerekre kifejtett kedvező hatását. Az angiotenzin II szintjének csökkentése kedvezően befolyásolja az oxidatív stressz, a lipidperoxidáció, az apoptosis, az inflammatorikus és protrombogén folyamatokat. Két nagy multicentrikus vizsgálat, a HOPE és az EUROPA igazolta, hogy a ramipril és a perindopril jelentős mértékben csökkenti a halálos és nem halálos cardiovascularis események különféle kombinációjának gyakoriságát az atherosclerosisban szenvedő betegekben. Ezért ischaemiás szívbetegségben a szekunder prevenció bázisgyógyszereivé váltak.
Lege Artis Medicinae
Az elmúlt évtizedekben jelentősen változott az epilepsziás betegek gyógyszeres kezelése, és ennek kapcsán új elvárások fogalmazódtak meg. Az epilepsziák terápiájában elsődleges a gyógyszeres kezelés, s ez a betegek 60-70%-ánál hatékony. A viszonylag kedvező eredmények ellenére napjaink antiepileptikus terápiája sem nevezhető még optimálisnak. 1990 előtt csupán hat jelentős antiepileptikum állt a klinikusok rendelkezésére, míg ezt követően több mint tíz új szer került forgalomba. A régi antiepileptikumok előnye, hogy hosszú távú klinikai tapasztalatokkal rendelkezünk róluk, jól ismert a hatékonyságuk, és olcsók. Az első generációs szereknek - annak ellenére, hogy viszonylag hatékonynak tekinthetők - több hátrányos tulajdonságuk is van. Nem biztosítottak kellő hatékonyságot minden beteg részére, viszont a hosszú távú alkalmazás során számolni kellett krónikus mellékhatásokkal. A szerző összefoglalja a legújabb ismereteket a régi és az új antiepileptikumok hatásosságáról, biztonságosságáról, valamint klinikai alkalmazásáról. A kezelés során a gyógyszerválasztás fő szempontjai: a tünetek szindromatológiai besorolása, a szer hatásossága és tolerálhatósága, illetve az egyéni betegszempontok. Az első generációs szerek közül a carbamazepin, az ethosuximid, a valproát és részben a clobazam, a clonazepam ma is széles körben használatosak (a benzodiazepinkészítmények csak az adjuváns kezelésben). A fenobarbiturát, a primidon, a phenytoin és a sulthiam alkalmazása - a mellékhatások, illetve a relatív hatástalanság miatt - jelentősen háttérbe szorult. Az új antiepileptikumok elsősorban West-szindróma, Lennox- Gastaut-szindróma és az idiopathiás generalizált epilepsziák kezelése során mutatnak nagyobb hatékonyságot. A gabapentin, a lamotrigin, a levetiracetam és az oxcarbazepin farmakokinetikája kedvező, alkalmazásuk biztonságos. A felbamat, a vigabatrin és a topiramat használata fokozott figyelmet igényel a mellékhatások miatt.
Lege Artis Medicinae
BEVEZETÉS - A nemzetközi és hazai (JNC-7, ESH/ESC2007 és 2009, MHT 2009) irányelvek javasolják, hogy a hypertoniás betegek vérnyomását 140/90 Hgmm érték alá, illetve nagy/igen nagy cardiovascularis kockázat (például diabetes mellitus, krónikus vesebetegség) esetén 130/80 Hgmm alá kell csökkenteni. Bebizonyosodott, hogy a leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérése, valamint a mellékhatások mérséklése érdekében a betegek túlnyomó többségénél gyógyszer-kombinációk alkalmazása szükséges. A hazánkban nagyon gyakran alkalmazott kombinációk közé tartozik az ACEgátló kombinálása diuretikummal. A PICASSO vizsgálat célja volt a perindopril-indapamid (Coverex-AS Komb Forte) fix, nagyobb dózisú kombinációja hatásosságának és a kezelés metabolikus paraméterekre kifejtett hatásának értékelése a belgyógyászok, hipertonológusok, kardiológusok és háziorvosok gyakorlatában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A három hónapig tartó, multicentrikus, prospektív, obszervációs, beavatkozással nem járó nyílt klinikai vizsgálatba első- vagy másodfokú, 18 évnél idősebb, nem megfelelően beállított primer hypertonás betegeket vontunk be, akiknél a kezelőorvos a nagyobb dózisú kombinációs antihipertenzív kezelést kívánta indítani. A betegek vérnyomását (ambuláns monitorozással is), pulzusszámát, metabolikus paramétereit (plazmalipidek, vércukor, nátrium, kálium, kreatinin, húgysav, GGT szintje) rutinmódszerekkel mértük, anamnesztikus és közérzetre vonatkozó adataikat kérdőíveken regisztráltuk. A változásokat külön értékeltük az egyes rizikófaktorokkal élők és társbetegségekben szenvedők körében is. EREDMÉNYEK - A vizsgálat során 9683 beteg (54% nő, 46% férfi, életkor átlaga: 61,8 év) adatlapjait értékeltük. A vizsgálatban alkalmazott kezelés végére a vérnyomás átlaga 159/93 Hgmm-ről 131/80 Hgmm-re, ABPM-mel 145/83 Hgmm-ről 126/74 Hgmmre (24 órás átlag), a szívfrekvencia 79/minről 73/min-ra csökkent (p<0,001). A jelentős társbetegségben nem szenvedő betegek 75,4%-ában, az alacsonyabb célvérnyomással jellemezhető társbetegségekben szenvedők 14%-ában sikerült a vérnyomást megfelelően beállítani. A betegek diurnalis indexe lényegesen nem változott. Klinikailag értékelhetően csökkent az össz- és LDLkoleszterin, a triglicerid, az éhomi vércukor és a húgysav szintje, nem változott lényegesen a HDL-koleszterin, a nátrium-, káliumés a GGT-szint. A betegek közérzete szignifikánsan javult a vizsgálat során. KÖVETKEZTETÉSEK - A perindopril-indapamid kombinációk eredményesen és biztonságosan alkalmazhatók a mindennapi gyakorlatban.
Hypertonia és Nephrologia
A diuretikumok közül a tiazidok a legelterjedtebben használt antihipertenzív szerek. Hosszú hatástartamuk miatt a hypertonia kezelésének ideális szerei. A tiazidszerű diuretikumok közé tartozó indapamid hosszú hatástartamú (felezési idő 14-16 óra), igen kis dózisban (1,25-5 mg) hatásos készítmény. Az indapamid elsősorban vasodilatativ hatásán keresztül biztosít erélyes vérnyomáscsökkentő hatást az arteriolaris és perifériás rezisztencia csökkentésével. Az indapamid nem befolyásolja a lipidanyagcserét, a szénhidrát-anyagcserét, még diabeteses hypertoniás betegek esetében sem. Antihipertenzívumként a tiazidtípusú diuretikumok (csak kis dózisban: 6,25-12,5 mg hypothiazid, 12,5 mg chlorthalidon, 5 mg clopamid) szövődménymentes essentialis hypertoniában, társult betegség hiányában elsőként választhatók, monoterápiában is alkalmazhatók, izolált szisztolés és időskori hypertoniában „A” szintű evidenciával ajánlott szerek. A magasvérnyomás-betegség kezelésére társuló balkamra- hypertrophia és stroke utáni állapot, diabetes esetén indapamid, balkamra-diszfunkció és szívelégtelenség esetén tiazid és furosemid, valamint ezek kombinációja javasolt. A monokomponensű diuretikumok hazai forgalmának a 2007 és 2013 közötti OEPbázisban történő áttekintése során láthattuk, hogy a hydrochlorothiazid, a clopamid és a chlorthalidon rendelése csökkent. Az indapamid-hatóanyagú vízhajtók felhasználása növekedett. A kombinációban alkalmazott diuretikumokra egészében jellemző, hogy felhasználásuk a 2007. évtől 2010-ig terjedő időszakban folyamatosan növekedett, és elérte a havi egymillió dobozfelírást. A vizsgált időszakban a hydrochlorothiaziddal kombinált szerek felhasználása a legjelentősebb (a legtöbb készítmény ezt tartalmazza), de részesedése 88%-ról 66%-ra csökkent az indapamidtartalmú kombinációk növekedése miatt. Ez azért is érdekes, mert ez a kombináció „egyedi” (perindopril + indapamid). A vizsgált időszakban csak ennek a kombinációnak a felírása növekedett folyamatosan. A diuretikumok alkalmazása az antihipertenzív terápiában kiemelt jelentőségű. Ha a hazai diuretikumok és azok kombinációinak alkalmazását az ajánlásokkal összevetjük, kijelenthetjük, hogy egészében a kezelés az irányelvek mentén történik, vagyis növekszik a metabolikus neutrális kombinációs kezelés alkalmazása.
Lege Artis Medicinae
Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek béta-receptor-blokkoló kezelésének kedvező hatásait számos nagy, randomizált, prospektív, placebokontrollált klinikai vizsgálat igazolta. A nagy mortalitás végpontú vizsgálatokban, amelyeket bisoprolollal, carvedilollal, metoprololszukcináttal és nevibolollal végeztek, a hosszú távú béta-blokkoló kezelés hatására csökkent az összhalálozás, a cardiovascularis halálozás, a hirtelen halál és a szívelégtelenség progressziója miatti halálozás a II-IV. funkcionális stádiumba tartozó betegek körében. A kedvező klinikai tapasztalatok alapján jelenleg valamennyi klinikai súlyosságú stádiumba tartozó, bal kamrai szisztolés diszfunkció okozta, hemodinamikailag stabil, standard kezelésben részesülő szívelégtelenségben szenvedő betegnek javasolt a béta-blokkoló adása, ha nem áll fenn kontraindikáció. Jelen dolgozat összefoglalja a klinikai tanulmányok legfontosabb adatait és a szívelégtelenség kezelésének gyakorlati szempontjait.
Hypertonia és Nephrologia
BEVEZETÉS - A nemzetközi és hazai (JNC-7, ESH/ESC2007 és 2009, MHT 2009) irányelvek javasolják, hogy a hypertoniás betegek vérnyomását 140/90 Hgmm érték alá, illetve nagy/igen nagy cardiovascularis kockázat (például diabetes mellitus, krónikus vesebetegség) esetén 130/80 Hgmm alá kell csökkenteni. Bebizonyosodott, hogy a leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérése, valamint a mellékhatások mérséklése érdekében a betegek túlnyomó többségénél gyógyszer-kombinációk alkalmazása szükséges. A hazánkban nagyon gyakran alkalmazott kombinációk közé tartozik az ACE-gátló kombinálása diuretikummal. A PICASSO vizsgálat célja volt a perindopril-indapamid (Coverex-AS Komb Forte) fix, nagyobb dózisú kombinációja hatásosságának és a kezelés metabolikus paraméterekre kifejtett hatásának értékelése a belgyógyászok, hipertonológusok, kardiológusok és háziorvosok gyakorlatában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A három hónapig tartó, multicentrikus, prospektív, obszervációs, beavatkozással nem járó nyílt klinikai vizsgálatba első- vagy másodfokú, 18 évnél idősebb, nem megfelelően beállított primer hypertonás betegeket vontunk be, akiknél a kezelőorvos a nagyobb dózisú kombinációs antihipertenzív kezelést kívánta indítani. A betegek vérnyomását (ambuláns monitorozással is), pulzusszámát, metabolikus paramétereit (plazmalipidek, vércukor, nátrium, kálium, kreatinin, húgysav, GGT szintje) rutinmódszerekkel mértük, anamnesztikus és közérzetre vonatkozó adataikat kérdőíveken regisztráltuk. A változásokat külön értékeltük az egyes rizikófaktorokkal élők és társbetegségekben szenvedők körében is. EREDMÉNYEK - A vizsgálat során 9683 beteg (54% nő, 46% férfi, életkor átlaga: 61,8 év) adatlapjait értékeltük. A vizsgálatban alkalmazott kezelés végére a vérnyomás átlaga 159/93 Hgmm-ről 131/80 Hgmm-re, ABPM-mel 145/83 Hgmm-ről 126/74 Hgmm-re (24 órás átlag), a szívfrekvencia 79/min-ről 73/min-re csökkent (p<0,001). A jelentős társbetegségben nem szenvedő betegek 75,4%-ában, az alacsonyabb célvérnyomással jellemezhető társbetegségekben szenvedők 14%- ában sikerült a vérnyomást megfelelően beállítani. A betegek diurnalis indexe lényegesen nem változott. Klinikailag értékelhetően csökkent az össz- és LDL-koleszterin, a triglicerid, az éhomi vércukor és a húgysav szintje, nem változott lényegesen a HDL-koleszterin-, a nátrium-, kálium- és a GGT-szint. A betegek közérzete szignifikánsan javult a vizsgálat során. KÖVETKEZTETÉSEK - A perindopril-indapamid kombinációk eredményesen és biztonságosan alkalmazhatók a mindennapi gyakorlatban.
Lege Artis Medicinae
A szisztolés diszfunkcióval járó krónikus szívelégtelenség optimális gyógyszeres kezeléséhez a standard diuretikus és neurohormonális antagonista kezelés mellett szükség lehet a direkt értágító dihidralazin és nitrát kombinációjának, valamint a digitálisz alkalmazására is. Hidralazin/dihidralazin és nitrát adását abban az esetben javasolják, ha az angiotenzinkonvertázgátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló gyógyszerek nem alkalmazhatók. Fontos, hogy ilyenkor béta-receptor-blokkoló kezelésben is részesüljön a beteg. Nem szűnő vagy fokozódó panaszok esetén a standard gyógyszeres kezelést ezzel a gyógyszer-kombinációval érdemes kiegészíteni. Hasonló esetben jön szóba a digitáliszkészítmények, legtöbbször a digoxin adása is. Különösen magas kamrafrekvenciával járó pitvarfibrillációban lehet előnyös a szer hatása. A kedvező túlélési eredmény érdekében a digoxin adagja ne haladja meg a napi 0,125 mg-ot! A kis test- és izomtömeg, a szignifikánsan csökkent veseműködés miatt a dózist tovább kell csökkenteni. A vesefunkció nagyfokú beszűkülése esetén digoxin helyett digitoxin adható.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás