Klinikum

Betegség kimeneteli vizsgálat felnőtt JIA-s betegek körében

2013. MÁJUS 15.

A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) – bár alapvetően jóindulatú betegségnek tartják – élethosszig tartó mozgáskorlátozottságot, életminőség romlást, rokkantságot eredményezhet. Különösen igaz ez polyarticularis érintettség esetén és azokra a betegekre, akik nem megfelelően reagálnak a kezelésre. Ugyan a methotrexat és a tartós hatású, intraarticularisan alkalmazható szteroid injekciók bevezetése a JIA kezelésébe nagymértékben hozzájárult a betegség kedvezőbb kimeneteléhez, az igazi áttörést a biológiai terápiás szerek hozták meg.

A jelenlegi terápiás protokollok már lehetővé teszik a klinikailag inaktív betegség elérését betegek nagy részében, a jó állapot fenntartásához azonban a betegek gyakran hosszú ideig kapnak egy vagy akár többféle gyógyszeres kezelést és egyre többen éveken át biológiai terápiát. Hogy azután ez a gyermekkorban, elnyújtott periódusban alkalmazott kezelés valóban megelőzi-e az ízületi károsodást illetve rokkantságot vagy okoz-e felnőttkorra valamilyen komorbiditást, mindmáig ismeretlen. Hosszú távú követési adatok csak korlátozott számban állnak rendelkezésre. Ezek részben a gyógyszerek engedélyezésének alapjául szolgáló randomizált, kontrollált vizsgálatok nyílt besorolású kiterjesztéséből, részben különböző országok nemzeti biológiai terápiás regisztereiből származnak.

A gyermekkorban alkalmazott tartós gyógyszeres kezelés betegség kimenetelre gyakorolt hatását ill. felnőttkorra átnyúló következményeit Minden és munkatársai vizsgálták. Németországban 2001-ben az etanercept kezelés engedélyezésével egyidejűleg hozták létre a BIKER (Biologika in der Kinderrheumatologie) regisztert, melybe valamennyi etanerceptet kapó JIA-s gyermek adatai rögzítésre kerültek, 2005-ben ezt egy kontroll csoporttal egészítették, biológiai terápia-naív, methotrexattal kezelt betegekkel. Bár 2007-ben már több mint 1200 JIA-s gyermek adatait tartalmazta a regiszter, betegenként az átlagos követési idő kevesebb, mint 2 év volt. Elengedhetetlennek tűnt a felnőtt JIA-s betegek további megfigyelése ahhoz, hogy valós adatokat nyerjenek a biológiai terápia hosszú távú biztonságosságáról. A felnőttkorba lépő, biológiai terápiával kezelt JIA-s betegek követésére 2007-ben bocsátották útjára a JuMBO (Juvenile arthritis MTX/Biologics long-term Observation) regisztert. A JuMBO célja, hogy kor specifikus mérőmódszerekkel információkat gyűjtsön a biológiai terápiás szerek hosszú távú hatékonyságáról és biztonságosságáról. Ez egy prospektív, megfigyeléses vizsgálat. Minden, korábban a BIKER-ben szereplő, 18. életévét elérő beteget igyekeznek a JuMBO vizsgálatba bevonni. A betegeket 6 havonta vizsgálják, minden alkalommal a betegek kérdőíveket töltenek ki és rövid klinikai állapot rögzítés történik. A beteg mozgáskorlátozottságának ill. életminőségének felmérésére a HAQ (Health Assesment Questionnare) és SF-36 (Medical Outcomes Short Form-36) kérdőíveket alkalmazzák. Ezek mellett a betegek egy 11 pontos numerikus skálán 0-10-ig értékelik fájdalmuk, általános egészségi állapotuk, fáradékonyságuk ill. betegségük aktivitásának mértékét (10-nek véve az elképzelhető legrosszabb állapotot). Továbbá az alapvető szociodemográfiai adatokat, a beteg végzettségét ill. szakmai képzettségét, a kórházi kezeléseket és a beteg nézőpontjából fontos egészségi problémákat is dokumentálják. A kezelőorvos az alábbi adatokat rögzíti: a duzzadt, nyomásra vagy mozgatásra fájdalmas ízületek száma, mozgáskorlátozott ízületek száma, We, CRP érték, reggeli ízületi merevség, konvencionális ill. biológiai DMARD terápia (részletezve a terápiák kezdetét ill. befejezését, valamint a terápia váltás okát), párhuzamosan alkalmazott szteroid ill. nem-szteroid antireumatikum kezelés. Fentiek mellett a kezelő orvos a betegség aktivitását numerikus skálán értékeli. Bevonáskor az ismert kísérő betegségeket, később az időközben jelentkező nemkívánatos mellékhatásokat is rögzítik.

2010 dec. 31-én 346 olyan beteg adatait tartalmazta a regiszter, akik valamikor etanerceptet kaptak és legalább egyszer vizsgálták a JuMBO-ban. Az utolsó dokumentáció szerint a betegek 78%-a volt még mindig valamilyen hagyományos vagy biológiai DMARD-on, 45 %-uk egyedül etanercept kezelésen. Ez azt jelenti, hogy átlag 6,5 évvel az etanercept kezelés megkezdése után, a betegek 22%-a már elhagyta a DMARD kezelést, 33%-uk folytatta a hagyományos DMARD terápiát etanercept nélkül. Általánosságban a betegség lefolyása során a betegek átlag 3,5 különböző hagyományos vagy biológiai DMARD kezelést kaptak az etanercepten kívül. Azoknak a betegeknek, akik még mindig etanercept kezelésen voltak, az etenercept kezelési idejük átlag 4,6 év (maximum 10 év) volt. A követési időszak a JuMBO-ban a vizsgálat időpontjában középérték szerint 1,5 év volt. A legutolsó követési vizsgálatnál a kezelőorvos inaktívnak értékelte a betegséget (numerikus skálán 0) a betegek 26 %-ban. A Wallace kritériumok szerint a betegek 19%-a volt inaktív (vagyis gyógyszeres kezelés mellett remisszióban), míg csak 6%-uk volt gyógyszeres kezelés nélküli remisszióban. A betegek 38%-a minimális betegség aktivitást mutatott Magni-Manzoni kritériumok szerint. 24%-uk értékelte inaktívnak betegségét, kb. a betegek fele nem jelzett funkcionális korlátozottságot (HAQ: 0). Ez utóbbi különösen figyelemreméltó eredmény, hiszen a JuMBO vizsgálatba azok a betegek kerültek, akik az etanercept engedélyezését követő közvetlen időszakban kezdték meg a kezelést és ezeknek a betegeknek rendszerint súlyosabb volt a betegségük és az etanercept megkezdésekor már hosszú ideje fennállt. A betegek 76%-a számolt be fáradékonyságról, minden negyedik beteg mérsékelt vagy súlyos fáradékonyságot panaszolt (numerikus skálán ≥ 4). A betegek 25%-a esett át legalább egy, a JIA-val összefüggő ízületi műtéten. Arthroscopia és synovectomia történt a betegek 15%-ban, endoprotézis beültetés 5,8%-ban és arthrodesis az esetek 2,9 %-ban. Az SF-36 középértékei alapján a betegek alacsonyabbnak értékelték életminőségüket, mint az azonos korú átlag populációból vett referencia csoport. Mindazonáltal ez csak fizikai funkció, testi vitalitás, a fájdalom, általános egészség és fizikai szerep vonatkozásában volt így. Ha összehasonlítjuk a biológiai éra előtt kezelt felnőtt JIA-s betegek adataival, a JuMBO-ban vizsgált betegek magasabb életminőségről számoltak be.

Összesen a betegek 41%-nak volt valamilyen kísérő betegsége, ezek közül a leggyakoribbak az uveitis (8,8%), a psoriasis (3,1%), a cardiovascularis betegségek (5,2%) és a gyulladásos bélbetegségek (IBD) (2,4%) voltak. A követési időszakban újonnan kialakult betegségeket nem várt mellékhatásként rögzítették. Az 598 betegévet kitevő követési periódusban 54 súlyos mellékhatást (9/100 beteg év) közöltek. Ezek többsége a reumás betegség miatti hospitalizáció volt. Az etanercepten lévő betegeknél a súlyos nem várt események aránya 5,7/100 beteg év volt. A súlyos mellékhatásokból 10 infekció volt (1,7/100 beteg év), ezek közül 7 esetet etanercepten levő betegnél figyeltek meg (2,1/100 beteg év). 2 újonnan megjelent IBD-t, 2 új psoriasist és 4 új uveitises esetet rögzítettek. Mind a kettő IBD és a 4-ből 2 uveitises eset etanercept kezelés alatt jelentkezett. Fontos azonban megjegyezni, hogy az egyik új IBD-s betegnek és 3 új uveitises betegnek enthesitis asszociált JIA-ja volt, melyben egyébként is gyakrabban fordulnak elő ezek a kórképek. Egy újonnan manifesztálódott SLE-t és egy új nervus opticus neuritist közöltek, egyik beteg sem volt az észlelés időpontjában etanercepten. A megfigyelési időszakban malignus betegség nem fordult elő. A cardiovascularis betegségek, ezek közül is a hypertonia volt a következő leggyakoribb közölt komorbiditás. A rendelkezésre álló általános populációs adatok alapján azonban ez nem volt gyakoribb a JuMBO betegei között, mint a korban megfelelő átlag populációban. Ez némileg meglepő, hiszen jól ismert tény, hogy a felnőtt RA-s betegeknek nagyobb az esélyük az idő előtti atherosclerosisra és a korai kezdetű cardiovascularis betegségekre és hogy ebben a populációban az akut cardiovascularis események jól ismert okai a korai mortalitásnak. Egyéb kísérő betegség ritkán fordult elő és nem volt malignitás, tuberculosis vagy egyéb releváns kórkép mely egyértelműen a kezeléssel kapcsolatba hozható lett volna. Ezek az eredmények a korábban említett kiterjesztett vizsgálatok során nyert adatokkal az etanercept hosszantartó hatásosságát és tolerálhatóságát igazolják és rámutatnak arra a tényre, hogy az etanercept képes megelőzni vagy legalább csökkenteni a JIA okozta ízületi károsodást és mozgáskorlátozottságot és javítani a beteg életminőségét.


Forrás:
Minden K, Niewerth M, Zink A, et al. Long-term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologic register JuMBO. Rheumatology 2012;51:1407-15

Dr.Sevcic Krisztina
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
2013.május 15.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Klinikum

Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

Klinikum

A bél-agy-tengely újabb összefüggései

Gyulladásos bélbetegség esetén több mint duplájára nő a demencia kockázata; IBD-ben szenvedőknél 7 évvel korábban kezdődik az elbutulás.

Klinikum

A poszt-akut Covid-19-beteg ellátása a háziorvosi praxisban

A Covid-19-betegek 10%-a tapasztal elhúzódó gyógyulást. Holisztikus támogatással, pihenéssel, tüneti kezeléssel és az aktivitás fokozatos növelésével legtöbbjük spontán, bár lassan gyógyul. Az új, perzisztens vagy progresszív respiratorikus, kardiális vagy neurológiai tünetek specialista bevonását igényelhetik.

Klinikum

A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

MEZEI Zsuzsanna

A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Kapcsolódó anyagok

Klinikum

A biológiai terápia leépítésének tapasztalatai rheumatoid arthritisben - A Figyelő 2015;2

ROJKOVICH Bernadette

Rheumatoid arthritisben (RA) a krónikus progresszív ízületi gyulladás krónikus fájdalomhoz, az ízületek destrukciójához, funkciókárosodáshoz, a komorbiditások révén élethosszcsökkenéshez vezet. A krónikus gyulladás minél korábbi megfékezése javítja a betegség hosszú távú lefolyását, az ízületi károsodások kialakulását.

Klinikum

Gyermekreumatológiai panaszok, tünetek értékelése szakdolgozói szemmel - A Figyelő 2017;1

SZABÓ Brigitta

A krónikus ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis) nemcsak felnőtt-, hanem gyermekkorban is előfordul, bár jóval ritkábban, és a két kórkép között számos különbség van. A betegség felismerése sokszor késik, mert a felnőttekkel szemben a gyermekek kevésbé panaszkodnak. A szülők sokszor a sántítást, reggeli ízületi merevséget vagy kisgyermekeknél fürdetés során a látványos ízületi duzzanatot észlelik, és ezzel viszik a gyermeket orvoshoz.

Klinikum

A biológiai terápia 15 éve - A Figyelő 2015;2

HOLLÓ Péter

Mintegy 15 évvel ezelőtt új fejezet kezdődött a gyógyszergyártásban: megjelentek az első olyan szerek, melyekkel egy adott betegség patomechanizmusába célzottan tudunk a kulcsfontosságú molekulák gátlása révén beavatkozni. Legfőbb jellemzőjük, hogy biotechnológiai úton előállított, fehérjetermészetű molekulák, a gátolni tervezett molekulák vagy receptoraik antitestjei.

Klinikum

Gyermekreumatológiai panaszok, tünetek értékelése szakdolgozói szemmel - A Figyelő 2015;2

SZABÓ Brigitta

A betegelőjegyzést végző szakdolgozó felelőssége nagy, mivel a beteg, illetve a szülő elmondása alapján kell döntenie az ellátandó eset sürgősségéről. A bemutatott célzott kérdésekkel nagy biztonsággal eldönthető, hogy melyik beteg igényel soron kívüli ellátást és ki az, aki kivárhatja a szokásos előjegyzési időt.

Klinikum

Juvenilis idiopathiás arthritis – biológiai terápiával kapcsolatos teendők és a kommunikáció jelentősége szakdolgozói szemmel - A Figyelő 2015;1

SZABÓ Brigitta

A krónikus ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis,RA) nemcsak felnőtt-, hanem gyermekkorban is előfordul, bár jóval ritkábban, és a két kórkép között számos különbség van. A betegség felismerése sokszor késik, mert a felnőttekkel szemben a gyermekek kevésbé panaszkodnak. A juvenilis idiopathiás arthritis ( JIA) krónikus, autoimmunbetegség, ami hosszan tartó ízületi gyulladással jár.