A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) – bár alapvetően jóindulatú betegségnek tartják – élethosszig tartó mozgáskorlátozottságot, életminőség romlást, rokkantságot eredményezhet. Különösen igaz ez polyarticularis érintettség esetén és azokra a betegekre, akik nem megfelelően reagálnak a kezelésre. Ugyan a methotrexat és a tartós hatású, intraarticularisan alkalmazható szteroid injekciók bevezetése a JIA kezelésébe nagymértékben hozzájárult a betegség kedvezőbb kimeneteléhez, az igazi áttörést a biológiai terápiás szerek hozták meg. A jelenlegi terápiás protokollok már lehetővé teszik a klinikailag inaktív betegség elérését betegek nagy részében, a jó állapot fenntartásához azonban a betegek gyakran hosszú ideig kapnak egy vagy akár többféle gyógyszeres kezelést és egyre többen éveken át biológiai terápiát. Hogy azután ez a gyermekkorban, elnyújtott periódusban alkalmazott kezelés valóban megelőzi-e az ízületi károsodást illetve rokkantságot vagy okoz-e felnőttkorra valamilyen komorbiditást, mindmáig ismeretlen. Hosszú távú követési adatok csak korlátozott számban állnak rendelkezésre. Ezek részben a gyógyszerek engedélyezésének alapjául szolgáló randomizált, kontrollált vizsgálatok nyílt besorolású kiterjesztéséből, részben különböző országok nemzeti biológiai terápiás regisztereiből származnak. A gyermekkorban alkalmazott tartós gyógyszeres kezelés betegség kimenetelre gyakorolt hatását ill. felnőttkorra átnyúló következményeit Minden és munkatársai vizsgálták. Németországban 2001-ben az etanercept kezelés engedélyezésével egyidejűleg hozták létre a BIKER (Biologika in der Kinderrheumatologie) regisztert, melybe valamennyi etanerceptet kapó JIA-s gyermek adatai rögzítésre kerültek, 2005-ben ezt egy kontroll csoporttal egészítették, biológiai terápia-naív, methotrexattal kezelt betegekkel. Bár 2007-ben már több mint 1200 JIA-s gyermek adatait tartalmazta a regiszter, betegenként az átlagos követési idő kevesebb, mint 2 év volt. Elengedhetetlennek tűnt a felnőtt JIA-s betegek további megfigyelése ahhoz, hogy valós adatokat nyerjenek a biológiai terápia hosszú távú biztonságosságáról. A felnőttkorba lépő, biológiai terápiával kezelt JIA-s betegek követésére 2007-ben bocsátották útjára a JuMBO (Juvenile arthritis MTX/Biologics long-term Observation) regisztert. A JuMBO célja, hogy kor specifikus mérőmódszerekkel információkat gyűjtsön a biológiai terápiás szerek hosszú távú hatékonyságáról és biztonságosságáról. Ez egy prospektív, megfigyeléses vizsgálat. Minden, korábban a BIKER-ben szereplő, 18. életévét elérő beteget igyekeznek a JuMBO vizsgálatba bevonni. A betegeket 6 havonta vizsgálják, minden alkalommal a betegek kérdőíveket töltenek ki és rövid klinikai állapot rögzítés történik. A beteg mozgáskorlátozottságának ill. életminőségének felmérésére a HAQ (Health Assesment Questionnare) és SF-36 (Medical Outcomes Short Form-36) kérdőíveket alkalmazzák. Ezek mellett a betegek egy 11 pontos numerikus skálán 0-10-ig értékelik fájdalmuk, általános egészségi állapotuk, fáradékonyságuk ill. betegségük aktivitásának mértékét (10-nek véve az elképzelhető legrosszabb állapotot). Továbbá az alapvető szociodemográfiai adatokat, a beteg végzettségét ill. szakmai képzettségét, a kórházi kezeléseket és a beteg nézőpontjából fontos egészségi problémákat is dokumentálják. A kezelőorvos az alábbi adatokat rögzíti: a duzzadt, nyomásra vagy mozgatásra fájdalmas ízületek száma, mozgáskorlátozott ízületek száma, We, CRP érték, reggeli ízületi merevség, konvencionális ill. biológiai DMARD terápia (részletezve a terápiák kezdetét ill. befejezését, valamint a terápia váltás okát), párhuzamosan alkalmazott szteroid ill. nem-szteroid antireumatikum kezelés. Fentiek mellett a kezelő orvos a betegség aktivitását numerikus skálán értékeli. Bevonáskor az ismert kísérő betegségeket, később az időközben jelentkező nemkívánatos mellékhatásokat is rögzítik. 2010 dec. 31-én 346 olyan beteg adatait tartalmazta a regiszter, akik valamikor etanerceptet kaptak és legalább egyszer vizsgálták a JuMBO-ban. Az utolsó dokumentáció szerint a betegek 78%-a volt még mindig valamilyen hagyományos vagy biológiai DMARD-on, 45 %-uk egyedül etanercept kezelésen. Ez azt jelenti, hogy átlag 6,5 évvel az etanercept kezelés megkezdése után, a betegek 22%-a már elhagyta a DMARD kezelést, 33%-uk folytatta a hagyományos DMARD terápiát etanercept nélkül. Általánosságban a betegség lefolyása során a betegek átlag 3,5 különböző hagyományos vagy biológiai DMARD kezelést kaptak az etanercepten kívül. Azoknak a betegeknek, akik még mindig etanercept kezelésen voltak, az etenercept kezelési idejük átlag 4,6 év (maximum 10 év) volt. A követési időszak a JuMBO-ban a vizsgálat időpontjában középérték szerint 1,5 év volt. A legutolsó követési vizsgálatnál a kezelőorvos inaktívnak értékelte a betegséget (numerikus skálán 0) a betegek 26 %-ban. A Wallace kritériumok szerint a betegek 19%-a volt inaktív (vagyis gyógyszeres kezelés mellett remisszióban), míg csak 6%-uk volt gyógyszeres kezelés nélküli remisszióban. A betegek 38%-a minimális betegség aktivitást mutatott Magni-Manzoni kritériumok szerint. 24%-uk értékelte inaktívnak betegségét, kb. a betegek fele nem jelzett funkcionális korlátozottságot (HAQ: 0). Ez utóbbi különösen figyelemreméltó eredmény, hiszen a JuMBO vizsgálatba azok a betegek kerültek, akik az etanercept engedélyezését követő közvetlen időszakban kezdték meg a kezelést és ezeknek a betegeknek rendszerint súlyosabb volt a betegségük és az etanercept megkezdésekor már hosszú ideje fennállt. A betegek 76%-a számolt be fáradékonyságról, minden negyedik beteg mérsékelt vagy súlyos fáradékonyságot panaszolt (numerikus skálán ≥ 4). A betegek 25%-a esett át legalább egy, a JIA-val összefüggő ízületi műtéten. Arthroscopia és synovectomia történt a betegek 15%-ban, endoprotézis beültetés 5,8%-ban és arthrodesis az esetek 2,9 %-ban. Az SF-36 középértékei alapján a betegek alacsonyabbnak értékelték életminőségüket, mint az azonos korú átlag populációból vett referencia csoport. Mindazonáltal ez csak fizikai funkció, testi vitalitás, a fájdalom, általános egészség és fizikai szerep vonatkozásában volt így. Ha összehasonlítjuk a biológiai éra előtt kezelt felnőtt JIA-s betegek adataival, a JuMBO-ban vizsgált betegek magasabb életminőségről számoltak be. Összesen a betegek 41%-nak volt valamilyen kísérő betegsége, ezek közül a leggyakoribbak az uveitis (8,8%), a psoriasis (3,1%), a cardiovascularis betegségek (5,2%) és a gyulladásos bélbetegségek (IBD) (2,4%) voltak. A követési időszakban újonnan kialakult betegségeket nem várt mellékhatásként rögzítették. Az 598 betegévet kitevő követési periódusban 54 súlyos mellékhatást (9/100 beteg év) közöltek. Ezek többsége a reumás betegség miatti hospitalizáció volt. Az etanercepten lévő betegeknél a súlyos nem várt események aránya 5,7/100 beteg év volt. A súlyos mellékhatásokból 10 infekció volt (1,7/100 beteg év), ezek közül 7 esetet etanercepten levő betegnél figyeltek meg (2,1/100 beteg év). 2 újonnan megjelent IBD-t, 2 új psoriasist és 4 új uveitises esetet rögzítettek. Mind a kettő IBD és a 4-ből 2 uveitises eset etanercept kezelés alatt jelentkezett. Fontos azonban megjegyezni, hogy az egyik új IBD-s betegnek és 3 új uveitises betegnek enthesitis asszociált JIA-ja volt, melyben egyébként is gyakrabban fordulnak elő ezek a kórképek. Egy újonnan manifesztálódott SLE-t és egy új nervus opticus neuritist közöltek, egyik beteg sem volt az észlelés időpontjában etanercepten. A megfigyelési időszakban malignus betegség nem fordult elő. A cardiovascularis betegségek, ezek közül is a hypertonia volt a következő leggyakoribb közölt komorbiditás. A rendelkezésre álló általános populációs adatok alapján azonban ez nem volt gyakoribb a JuMBO betegei között, mint a korban megfelelő átlag populációban. Ez némileg meglepő, hiszen jól ismert tény, hogy a felnőtt RA-s betegeknek nagyobb az esélyük az idő előtti atherosclerosisra és a korai kezdetű cardiovascularis betegségekre és hogy ebben a populációban az akut cardiovascularis események jól ismert okai a korai mortalitásnak. Egyéb kísérő betegség ritkán fordult elő és nem volt malignitás, tuberculosis vagy egyéb releváns kórkép mely egyértelműen a kezeléssel kapcsolatba hozható lett volna. Ezek az eredmények a korábban említett kiterjesztett vizsgálatok során nyert adatokkal az etanercept hosszantartó hatásosságát és tolerálhatóságát igazolják és rámutatnak arra a tényre, hogy az etanercept képes megelőzni vagy legalább csökkenteni a JIA okozta ízületi károsodást és mozgáskorlátozottságot és javítani a beteg életminőségét. Forrás: Minden K, Niewerth M, Zink A, et al. Long-term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologic register JuMBO. Rheumatology 2012;51:1407-15 Dr.Sevcic Krisztina Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet 2013.május 15.