Klinikum

Adjunk időben adrenalint!

2014. JÚNIUS 26.

Ha nincs lehetőség szívmegállás esetén defibrillátor alkalmazására, akkor nagyobb a túlélés valószínűsége, ha korán adrenalint adnak.

A szívmegállások nagy és egyre növekvő részében kezdetben defibrillátorral nem kiüthető ritmuszavar van jelent (aszisztole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás). Ennek aráa 2009-ben 82%, 200-ben még csak 69% volt. A szívmegállás kezelésének irányelvei ilyen esetekben az adrenalin korai alkalmazását javasolják, de ezt nem támasztották eddig alá erős bizonyítékok.

A szerzők retrospektíven értékelték több mint 25000 beteg adatait, akik kórházban szenvedtek el szívmegállást, de nem intenzív terápiás osztályon vagy sürgősségi osztályo, és akiknél kezdetben aszisztole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás volt jelen. A betegek fele az újraélesztés megkezdése után több mint 3 perccel kapta meg az első adrenalindózisát. A későbbi adrenalinadás összefüggésben állt a túlélés szignifikánsan kisebb valószínűségével. Legfeljebb a szívmegállás után három perc múlva beadva az adrenalint a túlélés valószínűsége 12%, 4–6 perc múlva 10%, 7–9 perc múlva 8% és >9 perc után már csak 7% volt. A neurológiailag ép állapotban történő túlélés valószínűsége is lényegesen nagyobb volt az adrenalin minél korábbi beadása esetén.

Úgy tűnik az adatok alapján, hogy a jó minőségű mellkasi kompressziók mellett fontos minél korábban adrenalint adni a szívmegállást elszenvedett beteg újraélesztése során.

Forrás: Donnino MW et al. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: Retrospective analysis of large in-hospital data registry. BMJ 2014 May 20; 348:g3028. (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3028)

dr. Lipták Judit
2014.06.11.

Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság Közhasznú Egyesület kommentárja:

Lipták doktornő 2014. június 11-én jegyzett rövid összefoglalójában Donnino MW és mtsainak „Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: Retrospective analysis of large in-hospital data registry” című, a BMJ 2014. május 20-i számában megjelent közleményét referálja. Szeretnénk az összefoglalóhoz bizonyos kiegészítéseket tenni, melyek segíthetik az olvasókat az információ „környezetbe helyezéséhez”. Különösen fontosnak érezzük ezt azért, mert az adrenalin használatával kapcsolatos ellentmondások egyre nagyobb hangsúlyt kapna az újraélesztés evidenciái között.

A referált közlemény megjelenését követően, online formában július 31-én egy másik metaanalízis jelent meg „Effects of prehospital adrenaline administration on out-of-hospital cardiac arrest outcomes: a systematic review and meta-analysis” címen, P. Atiksawedparit és munkatársai által jegyezve, a Critical Care „hasábjain”. A metaanalízis eredménye egyértelműsíti, hogy kórházon kívüli keringésmegállás (out-of-hospital cardiac arrest = OHCA) esetén az adrenalin alkalmazása ugyan növeli a spontán keringés visszatértének gyakoriságát, de már a rövidtávú túlélést nem javítja, a minőségit pedig inkább rontja.

1. A hirtelen keringésmegállást követő percekben extrém mértékű szimpatikus aktiválódás zajlik, s ha az összeomlást követően pillanatok alatt helyre tudjuk állítani a keringést, (például kamrafibrillációban defibrillációval), rendszerint magas vérnyomást mérünk. Amennyiben az újraélesztés több perccel később indul, már eltérő a helyzet. Hiába van még mindig szimpatikus hiperaktivitás, a metabolikus zavar, elsődlegesen a savanyodás miatt ez már nem tud vazokonstrikciót eredményezni. A mellkas kompressziókkal a pumpát helyettesítjük, de az így fenntartott csekély mértékű áramlás nem tud az ellazult erekben vérnyomást generálni. Csak az értónus helyreállítása révén tudunk megfelelő artériás középnyomást elérni, s ez a szív saját perfúziójának a záloga. A szer, melyet erre használunk, az adrenalin, (epinefrin) évtizedek hagyományaként maradt gyakorlatunkban. Az alkalmazott dózisban erős vazokonstriktor hatású, s így a kívánt célt elérjük vele, ugyanakkor kedvezőtlen metabolikus hatásai mellett a pulzusszámot jelentősen megnöveli, a szív energia-igényét fokozza. Ezek az összefüggések magyarázzák, hogy a kórházon kívüli újraélesztésnél az adrenalin alkalmazásával ott helyben nagyobb arányban áll helyre a perfúziós nyomás, több beteg kerül be élve a kórházakba, azonban a kórházi szakban - talán az adrenalin mellékhatásainak is köszönhetően, több beteget veszítünk el. Kételyeink ellenére nem tudunk mást javasolni, az adrenalin egyelőre ott marad az újraélesztési ajánlásokban.

2. A kórházon belüli újraélesztés (in-hospital cardiac arrest = IHCA) egy speciális probléma. Szemben a kórházon kívüli hirtelen halállal, mely többnyire kamrafibrilláció következménye, itt sokkal gyakoribb a „nem sokkolható ritmus”, az aszisztólia, illetve a pulzus nélküli elektromos aktivitás. Ugyancsak számos tanulmány utal arra, hogy a IHCA esetek szignifikánsan idősebb populációt érintenek, ennek minden kóroki és kórélettani következményével. Ezekre az esetekre vonatkozik Donninoék vizsgálata, megfigyelésük más csoportra nem terjeszthető ki. Míg a kórházon kívüli hirtelen halál többnyire kardiális betegséget (ezen belül koszorúérbetegséget) jelez, a kórházi esetekben gyakori ok a hipoxia, a krónikus keringési elégtelenség, illetve egyéb társbetegségek. A kórházban meghaló betegeknek - bármi legyen is a halál közvetlen oka - terminálisan leggyakrabban aszisztoliája alakul ki. A tisztánlátás érdekében használhatjuk a „végzetszerű halál” fogalmát, mely gyógyíthatatlan, végstádiumú, élettel (életminőséggel) nem összeegyeztethető állapotokat zár le. Ezeknél a betegeknél semmiféle újraélesztést nem végzünk. A másik kategória a „potenciálisan elkerülhető, megelőzhető halál”, s ezt rendszerint hosszabb idő alatt kialakuló, romló bevezető panaszok és tünetek előzik meg.

3. Érdemes elgondolkodni a „minél korábbi adrenalin adásról”. A kérdés az, hogy az óra mikor indul, a keringésmegállás pillanatában, vagy akkor, amikor valaki észreveszi, hogy valami baj van? Merchant és munkatársainak 2011-es adatai szerint az Egyesült Államok kórházaiban évente 200.000 kórházi halálesetet próbálnak kezelni. Az Amerikai Kardiológus Társaság (AHA) statisztikái szerint a kórházon belüli hirtelen halál túlélése felnőtteknél kevesebb, mint 20%! Figyelemre méltó, hogy a túlélők 95%-a a haláleset bekövetkeztekor monitorozva volt, illetve szemtanú jelenlétében következett be az összeomlás. Az „elkerülhető halál kockázatát” mindezek alapján leginkább a fenyegető állapot felismerésével, illetve a betegmonitorozással lehet csökkenteni.
Összefoglalva, keringésmegállás során az adrenalint a jelenleg érvényben lévő irányelvek szerinti időben és dózisban kell alkalmazni. A korrekt adatrögzítésre épülő regiszterek alapját képezik a megfelelő evidenciák levonásának és utat mutatnak az újraélesztés fejlesztésének, további korszerűsítésének. Kórházi ellátás során a betegek állapotának monitorizálásával, ennek megfelelő értékelésével a kórházi halálozás – mennyiségi és minőségi szempontból is - csökkenthető.

Budapest, 2014. augusztus 27.
a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság
ad hoc munkacsoportja nevében
Rudas László dr. és Berényi Tamás dr.


HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Klinikum

Az inzulinrezisztencia gyógyszeres kezelése

Az inzulinrezisztencia több betegség, szindróma pathogenezisében részt vesz, ezek közül a legfontosabb a metabolikus szindróma, a 2-es típusú cukorbetegség, a polycystás ovarium szindróma

Klinikum

A hyperuricaemia diétás vonatkozásai

MEZEI Zsuzsanna

A húgysav keletkezésének vannak endogen (purinszintézis, sejtpusztulás) és exogen (táplálkozás) forrásai. A kezelésnek tehát ennek megfelelően kell, hogy legyen nem csak endogen, hanem exogen útja is, ami magát a táplálkozást (és a helyes életvitelt is) foglalja magába.

Klinikum

Reumatológiai gyulladásos megbetegedések és családtervezés – a reumatológus szemével - A Figyelő 2017;1

SEVCIC Krisztina

Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy az RA-s nőknek kevesebb gyermekük születik, illetve gyakoribb köztük a gyermektelenség, különösen, ha fiatal életkorban (30 éves kor előtt) diagnosztizálják betegségüket, illetve ha a diagnózis felállításakor még nincs gyermekük.

Klinikum

Újabb ismeretek a spondylarthritisek patogeneziséről - A Figyelő 2016;1

KOVÁCS LÁSZLÓ

A spondylarthritisek (SpA-k) patogenezisének központi helyszíne a számtalan kisebb-nagyobb enthesis, ahol mechanikai stressz és szisztémás IL23-túltermelődés következtében aktiválódnak az enthesis szövetéhez kötött speciális, Th17 fenotípusú rezidens T-sejtek. A szisztémás IL23 fő forrása a vastagbél, a betegség fő genetikai kóroki tényezője, a HLA-B27 molekula pedig a szintézisének végső lépései során fellépő kóros sejtélettani reakció révén váltja ki macrophagokban az IL23 túltermelődését.

Klinikum

A Janus-kináz-gátlás alapjai – mi történik a sejten belül? - A Figyelő 2017;1

POLGÁR Anna

A rheumatoid arthritis (RA) patomechanizmusának ismert résztvevői az aktivált T-sejtek által stimulált B-sejtek és a monocyta-macrophag rendszer sejtjei, amelyek jelentős mennyiségű gyulladásos citokint termelnek. A citokinek hatásukat a különböző sejteken megjelenő receptorok közvetítésével fejtik ki.

Kapcsolódó anyagok

Hírvilág

Gyógyszerkoktél szívmegállásra

Jelentősen javíthatja a prognózist, ha szteroidot adunk. A vazopresszin szerepe kérdéses.

Hírvilág

Kórházon kívüli szívmegállás – felesleges az azonnali gyógyszerelés

Az intravénás gyógyszeres kezelés nem javítja a neurológiai prognózist, sem a túlélést kórházon kívüli szívmegállás esetén.

Hírvilág

Etnikai különbségek a szívmegállás utáni túlélésben

A fekete bőrű betegek ritkábban élik túl a kórházban történt szívmegállást, de miért? A legfontosabb tényező nem a társbetegségek különbözősége, nem a genetikai különbségek, és nem is a faji megkülönböztetés, hanem…