Lege Artis Medicinae

Vascularis biomarkerek

BENCZÚR Béla

2019. NOVEMBER 15.

Lege Artis Medicinae - 2019;29(11)

DOI: https://doi.org/10.33616/lam.29.052

Összefoglaló közlemény

Annak ellenére, hogy a kockázatbecslési kalkulátorok nélkülözhetetlenek a prevenciós stratégiák megvalósításában, jelentős különbségeket tapasztalhatunk az előre jelzett és a valóban bekövetkező események számában. Emiatt van szükség egy adott egyén individuális kockázatbecslésének további finomítására, erre szolgálnak a biomarkerek. A biomarkerek köztes (surrogate) végpontként szolgálnak, melyek megelőzik, helyettesítik a valódi, keményvégpontú klinikai végpontokat. Ahhoz, hogy egy biomarker a cardiovascularis események megfelelő köztes végpontja legyen, számos kritériumot kell teljesítenie. Számos lehetséges vascularis biomarker szerepe felmerült a primer és a szekunder cardiovascularis prevencióban. Ezek legtöbbje beleillik a korai vascularis öregedés (early vascular aging: EVA) koncepciójába. Közülük kizárólag a carotis-ultrahangvizsgálat, a boka-kar index és a carotis femoralis pulzushullám-terjedési sebesség felel meg teljesen a biomarkerekkel szemben támasztott legszigorúbb kritériumoknak.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Az időskori hypertonia

BARNA István

Az életkor előrehaladtával az emelkedett izolált szisztolés nyomás a leggyakoribb és a legnagyobb szív- és érrendszeri kockázati té­nyező. A hypertonia prevalenciája az életkorral nö­vekszik, és 70 év felett meghaladja a 60%-ot. Az időskori hypertonia megfelelő kezelése még nagyon idős korban (>80 év) is növeli a várható élettartamot és csökkenti a cardiovascularis események kockázatát. A 65 évnél idő­sebbekben a kezelés során a vérnyomás cél­tartománya 130-139/70-80 Hgmm, ha a beteg a ke­zelést jól tűri. Az esendő, gyengébb állapotú idős betegekben a szisztolés célvérnyomás <150 Hgmm lehet. Gyakori a fe­hér­kö­peny-hypertonia, nő a nondipperek ará­nya, gyakoribb az autonóm idegrendszeri regulációs zavar, az or­to­szta­tikus vér­nyo­más­csök­kenés. Csök­kent mér­vű vagy már beszűkült a vesefunkció, romló kognitív funkció miatt gyak­ran ki­sebb fokú a beteg terápiás együtt­működése. A cél­zott élet­mód-változtatás vér­nyomást csök­kentő ha­tása megegyező lehet a gyógyszeres monoterápiával, a fő hátránya az idővel csök­kenő adherencia (terápiahűség), melynek le­küzdéséhez a megfelelő orvos-beteg kapcsolat nélkülözhetetlen. Az elsőként vá­lasztandó szerek között időskori hyper­to­niá­ban az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók (ACE-gátlók), az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB), a hosszú hatású kal­cium­csa­torna-blokkolók és a tiazid, tia­zid­­szerű diu­re­­ti­ku­mok szerepelnek. A β-blok­kolókat ak­kor vá­lasszuk az időskori hypertonia kezelésében, ha egyéb indikációjuk is van (koszorúér-betegség, szívelégtelenség, arrhyt­hmiák). A hypertoniás betegek több mint 70%-ában kombinációs kezelést kell al­kalmaznunk a célvérnyomás elérésére. Hasz­­náljuk ki a fix dózisú kombináció nyújtotta előnyöket, mellyel a com­p­liance javítása lehetséges, hogy a ke­ze­lést optimalizálhassuk.

Lege Artis Medicinae

Hypertoniás sürgősségi állapotok a háziorvosi gyakorlatban

TORZSA Péter

A családorvosoknak fontos szerepe van a magas vérnyomással járó sürgősségi állapotok kezelésében. Ezeknek két formáját különböztetjük meg: a hypertoniás, életveszéllyel nem járó sürgősségi állapotokat (urgency), illetve az életveszélyes, szövődménnyel járó hypertoniás krízist (emergency). A két állapotforma közötti határ nem éles, az életveszéllyel nem járó sürgősségi állapot átmehet krízishelyzetbe. Hypertoniás krízis esetében a vérnyomás hevenyen kialakuló emelkedése mellett akut, életveszéllyel járó célszervkárosodás is jelentkezik. A kezelés parenteralis készítményekkel, intézeti ellátás keretében történik. Hypertoniás sürgősségi, életveszéllyel nem járó állapotban (urgency) nincs akut célszervkárosodás, ilyenkor a kezelés történhet az alapellátásban orális készítményekkel.

Lege Artis Medicinae

Neuropathiás fájdalom: fókuszban az amitriptylin

FEHÉR Gergely, POHL Marietta, KAPUS Krisztián, GOMBOS Katalin, PUSCH Gabriella, MÁK Kornél, KOLTAI Katalin, BANK Gyula, KÓSA Gábor, VARJASI Gábor, TIBOLD Antal

A neuropathiás fájdalom kezelése nagy kihívás elé állítja mind a gyógyítót, mind a beteget. A kórkép kezelésében új szemléletmód szükséges az utóbbi évek neurobiológiai kutatási eredményei alapján. Min­denképpen többszakmás konszenzusokra, munkacsoportokra van szükség (multidisciplinary team) a kórképek sokszínűsége és a konkomittáns pszichopatológia okán. Az eddigi szemléletmód megváltoztatásra szorul, elkerülvén a felesleges diagnosztikus és műtéti beavatkozásokat, melyek a beteg ál­lapotát nem feltétlenül rontják, de pszichés megterhelését mindenképpen fokozzák. A legtöbb bizonyíték a kórkép(ek) gyógy­sze­res kezelésére vonatkozik, az elsőként vá­lasztandó szerek között a triciklusos antidepresszánsok, a szelektív szerotonin-noradrenalin visszavételt gátló szerek és bizonyos antikonvulzív szerek állnak (ga­ba­pentin, pregabalin). Összefoglaló cikkünk célja az egyik legolcsóbb és legszélesebb körben elérhető triciklusos antidepresszáns, az amitriptylin hatékonyságának áttekintése különböző kórképekben.

Lege Artis Medicinae

Szakorvosi vélemények a vastagbélrákszűrés bevezetésével kapcsolatban

MAGDA Lilla, TEREBESSY András

BEVEZETÉS - Magyarországon az új vastag- és végbélrákos esetek száma évente átlagosan 10000, az ezzel összefüggő ha­lálesetek száma évente átlagosan 5000. A ked­vezőtlen helyzet javítására 2018-ban országos lefedettségű vastagbélrákszűrési program indult. CÉLKITŰZÉS - Célunk volt megismerni a vastagbélrák szűrésével, kezelésével kapcsolatba hozható orvosszakmák (háziorvostan, gasztroenterológia, sebészet, onkológia, patológia) egyes budapesti és vidéki képviselőinek véleményét, attitűdjét és tájékozottságát a programmal kapcsolatban. MÓDSZER - A program indulása előtt félig strukturált mélyinterjúkat készítettünk 20 szak­orvossal. Kérdéseink a tájékozott­ság­ra (vastagbéldaganat epidemiológia, szűrő­mód­s­zerekkel, illetve az országos prog­ram­mal kapcsolatos ismeretek), szubjektív preferenciákra (népegészségügyi súlyos­ság, pártolt szűrőmódszer és protokoll), il­letve a program saját orvosi gyakorlatra mért hatására irányultak. Az interjúk elemzése szemikvantitatív és kvalitatív módszerekkel történt. EREDMÉNYEK - A válaszadók a vastagbélrák incidenciáját jól ismerték, mortalitását alulbecsülték; 10-es skálán átlagosan 7-re értékelték a betegség hazai népegészségügyi jelentőségét és mindannyian egyetértettek a program bevezetésével. A többség (n = 12) tudta, hogy a szűrés kétlépcsős lesz, egy fő szerint csak egylépcsős, és többen (n = 7) tájékozatlanok voltak a protokollt illetően. Jelentős többség (n = 16) szerint a kolonoszkópia a legjobb szűrő­mód­szer. Szűk többség (n = 11) támogatta a kétlépcsős országos protokollt, öt fő ugyan nem támogatta, de elfogadta, négy fő szerint viszont csak az egylépcsős módszer alkalmazható. Többségi vélemény (n = 13) szerint a feladataik jelentősen meg fognak növekedni. KÖVETKEZTETÉSEK - A vastagbélrák ellátásában érintett szakmák képviselői pár­tolják a magyarországi szűrés bevezetését, azonban a mindennapi orvosi gyakorlatban a feladatok növekedését várják. A je­len­legi endoszkópos kapacitással elkerülhetetlen a túlterhelés. Többségi támogatást élvez a kétlépcsős protokoll azzal együtt, hogy a megkérdezettek a vastag­bél­tük­rö­zést tartják a legjobb szűrőmódszernek. Dön­tésük költséghatékonysági szempontokra és a kolonoszkópiától való általános lakossági idegenkedésre vezethető vissza.

Lege Artis Medicinae

A fehérköpeny- és a maszkírozott hypertonia jelentősége

ALFÖLDI Sándor

A fehérköpeny-hypertonia heterogén klinikai entitás, amelyben kisebb és nagyobb cardiovascularis kockázatú betegek egy­aránt előfordulnak. Prognózisa szerint relatíve jóindulatú, amennyiben nem társul egyéb cardiovascularis kockázati tényezőkkel. Ezért fehérköpeny-hypertonia esetén különösen fontos a megfelelő cardiovascularis rizikóbecslés és ennek függvényében dönthető el a terápia. Ezzel szemben a maszkírozott hypertonia bizonyítottan nem benignus fenotípus. Korai felismerése, rendszeres rendelőn kívüli vérnyomásméréssel történő ellenőrzése és hatékony gyógyszeres antihipertenzív kezelése elengedhetetlen.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Nővér

Boka-kar index mérés a foglalkozás-egészségügyi rendelőben

SZOBOTA Lívia, HIRDI Henriett Éva

A halálos és nem halálos kimenetelű cardiovascularis események megnövekedett kockázata perifériás artériás érbetegségek (PAD) magas prevalenciájához kapcsolódik. A foglalkozás-egészségügyi ellátás területén dolgozó ápolók ideális helyzetben vannak ahhoz, hogy a még nem diagosztizált PAD-ban szenvedő személyeket kiszűrjék, azonosítsák. A vizsgálat célja: A felmérés célja annak bemutatása volt, hogy a boka-kar index (ABI) egy olyan eszköz, amelyet a foglalkozás-egészségügyi ápolók könnyedén használhatnak a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében. Keresztmetszeti vizsgálat történt foglalkozás-egészségügyi rendelőben 2021. évben megjelent páciensek körében (N=638). Az ABI mérések kivitelezése egyidejűleg, szinkronmért oszcillometrikus mérőeszközzel történt. A mérési eredmények értékelése SPSS 22.0 statisztikai programmal, leíró statisztikával történt. A vizsgálatban összesen 638 fő vett részt. A vizsgált személyek átlagéletkora 46,5 év ± 8,2 év; 38,4%-uk férfi, 61,6%-uk nő. A jobb oldalon mért boka-kar index átlagértéke 1,08, a bal oldalon mért átlagérték 1,06 volt. 11 fő esetén (a minta 1,72%-a) felmerült perifériás érbetegség. A foglalkozás-egészségügyi ápolók képesek felismerni a PAD-hoz kapcsolódó kulcsfontosságú rizikótényezőket, elvégezni az ABI mérést, és azonosítani a megbetegedésben szenvedő személyeket. Az ABI meghatározása oszcillometrikus vérnyomásmérő készülékkel megvalósítható és könnyen beilleszthető a foglalkozás-egészségügyi ellátásba.

Lege Artis Medicinae

Hasonlóságok és különbségek a hypertoniabetegség ellátásával foglalkozó legjelentősebb nemzetközi irányelvekben

KÉKES Ede, VÁLYI Péter

A hypertonia diagnózisával és kezelésével foglalkozó irányelveknek óriási szerepe van Földünkön az egészség fenntartásában, hiszen a megbízható előrejelzések szerint 2025-ben már 1,6 milliárd feletti magasvérnyomás-betegségben szenvedő egyénnel kell számolnunk. Az irányelvek betartása létkérdés minden hypertoniás beteg számára, ennek ellenére még a gazdasági szempontból fejlett országokban sem kielégítő a jól kontrollált hypertoniások aránya. Földünk öt kontinensén az irányelvek sajnos több szempontból is eltérő vagy nagyon eltérő javaslatokat adnak a vérnyomás mérése, a diagnózis felállítása, a cardio­vascularis kockázat becslése, a célérték meghatározása vonatkozásában, bár az utóbbi években bizonyos területeken megindult a „konszenzusra” irányuló törekvés. Közleményünkben ezeket a különböző véleményeket és állásfoglalásokat kívánjuk bemutatni az ACC/AHA, az ESC/ESH, a NICE, a kanadai és az ausztrál irányelvek elemzésével. Figyelembe vettük a WHO és az ISH állásfoglalásait is. Leírjuk az irányelvekben észlelhető elvi és gyakorlati közeledéseket és a már megvalósult konszenzusokat.

Ideggyógyászati Szemle

A sclerosis multiplex néhány aktuális kérdése: a szekunder progresszív forma

VÉCSEI László

A sclerosis multiplexben szenvedő betegek klinikai statusának hosszú távú romlása sok esetben független a relapsusoktól és az MRI-n igazolt új laesióktól. A szekunder prog­resszív sclerosis multiplex esetén az állapotrosszabbodás - megközelítően hat hónapos intervallum alatt - függetlenül halad előre a relapsus(ok)tól. Ugyanakkor a korai gyulladásos aktivitás és a gerincvelő-laesio mértéke hosszú időre előre jelzi a relapsussal kezdődő kórforma lefolyását. A PET-vizsgálatokkal igazolt „rejtett gyulladás” követése pedig sok segítséget nyújthat a betegség progressziójának követéséhez. Ezért a PET-képalkotás reménykeltő eljárássá válhat a jövőben a relapszáló-remittáló sclerosis multiplexből a szekunder progresszív sclerosis multiplexbe történő átmenet monitorozásakor. A legkülönbözőbb neurológiai betegségeknél - beleértve a sclerosis multiplext is - a „neuroaxonalis károsodás” az alapja a permanens rokkantság létrejöttének. Ezzel összefüggően a neurofilamentum-protein agyfolyadékban és vérben mért koncentrációja megemelkedik az idegrendszert ért laesiók esetén. Beigazolódott, hogy a magasabb neurofilamentum-szintet mutató betegek - függetlenül a klinikai és MRI-paramé­te­rektől - 2 és 5 év múltán lényegesen komolyabb agyi és gerincvelői károsodást szenvednek. A kinurenin-anyagcsere metabolikus termékeinek változásai pedig korrelálnak e betegség kezdeti-középsúlyos eseteiből a progresszív állapotba történő átmenettel. Remélhetőleg a kinureninek szérumból történő analízise a jövőben a kórkép egyik molekuláris biomarkere lehet. A szabad gyökök keletkezése a sclerosis multiplex progressziójának fontos faktora. Korábbi vizsgálataink során növekedett szabad­gyök-kelet­kezést igazoltunk és ezzel párhuzamosan a redu­káló komponensek koncentrációja is jelentősen megváltozott. Fontos előrelépés volt, hogy az EXPAND klinikai vizsgálat eredményeinek, valamint a sclerosis multiplex patomechanizmusával kapcsolatos újabb adatoknak az ismeretében a US Food and Drug Administration a közelmúltban engedélyezte a siponimod alkalmazását a sclerosis multiplex relapsus-remisszióval járó kórformáiban (aktivitással járó szekunder progresszív és relapszáló-remittáló sclerosis multiplexben, valamint a klinikailag izolált szindrómában).

Ideggyógyászati Szemle

Ellentmondások a neurológiában: A sclerosis multiplex diagnózisának, követésének és terápiájának aktuális kérdései a patomechanizmus megközelítésével

VÉCSEI László

A sclerosis multiplex relapszáló-remittáló és progresszív formái közötti határvonal sokszor nehezen megállapítható. A kórkép különböző klinikai megjelenései (fenotípusai) ellenére nincs egyértelmű biológiai oka az egyes formák elkülönítésének. Mind a primer progresszív, mind pedig a szekunder eseteknél ugyanis hasonló patológiai eltérések észlelhetők a gyulladásos infiltráció, az axonalis károsodás és a corticalis demyelinisatio vonatkozásában. Felmerül a kérdés, hogy a primer progresszív sclerosis multiplexet megelőzheti egy aszimptomatikus (fel nem ismert) relapszáló-remittáló fázis. A szekunder progresszív sclerosis multiplex meghatározásához a betegnek 4-es EDSS-értéke kell, hogy legyen. Következésképpen a klinikai progresszió a korai fázisban kevéssé követett a betegeknél. Ismert továbbá a relapszusoktól függetlenül előrehaladó prog­resszió, ami észlelhető a betegség relapszáló-remittáló fázisában. A háttérben zajló lappangó, parázsló celluláris/molekuláris folyamatok meghatározzák a klinikai történést, amik a gyógyszeres terápia fontos célpontjai le­het­nek. Ugyanakkor a proinflammatorikus citokinek össze­függésbe hozhatók a rosszabbodó kognícióval. Ez a gyulladásos környezet igen komolyan közrejátszhat a relapszus alatt megfigyelt mentális állapot kialakulásában. A bete­geknél a motoros (fizikai) rosszabbodást jóval megelőzően rejtett kognitív teljesítménycsökkenés észlelhető. A relapszáló-remittáló fázisban észlelt silent progression pedig kapcsolatban lehet az agyi atrophia előrehaladásával. Levonható tehát az a következetés, hogy a szekunder progresszív fázisban észlelt folyamat jóval előbb elkezdődhet. Ezek az adatok a sclerosis multiplex egységes szemléletét erősítik, és felvetik a lehetőséget, hogy a betegség valójában egy primer progresszív kórkép, amire relapszusok rakódnak.

Lege Artis Medicinae

Perifériás verőérbetegek szűrése és ellátása Magyarországon

FARKAS Katalin, KOLOSSVÁRY Endre

A perifériás verőérbetegség az alsó végtagi panaszok által okozott életminőség-romlás, a végtagvesztés kockázata mellett fokozott cardiovascularis rizikót hordoz. Nem­zet­közi epidemiológiai adatok extrapolációjára alapozva, a magyar népességben a be­tegség közel 600 000 embert érinthet. Az utóbbi években két tudományos kutatás kezdődött, amely 1. célul tűzte ki egy reprezentatív, magas vérnyomásban szenvedő kohorsz vizsgálata során a perifériás ve­rőérbetegség szűrésének elemzését (ÉRV prog­ram), és amely 2. a teljes biztosított népesség adatait használva elemezte azon betegek adatait, akik alsó végtagi ampu­táción estek át, vagy revascularisatióban részesültek (HUNVASCDATA vizsgálat). Je­len összefoglaló tanulmány e két vizsgálat eredményeit mutatja be. Azért kiemelt a hazai adatelemzés jelentősége, mert a ma­gyarországi érbetegellátás javulásának feltétele a hazai helyzet részletes ismerete.