Lege Artis Medicinae

Tévesen azonosított szinkrón vastagbélrák esete

CSERNI Gábor, BORI Rita, OLÁH Csaba, HAUSINGER Péter, TUSA Magdolna, MARKÓ László, SVÉBIS Mihály

2007. DECEMBER 20.

Lege Artis Medicinae - 2007;17(12)

BEVEZETÉS - A szinkrón vastagbélrákok előfordulása nem ritka jelenség, emiatt a béltraktus végén elhelyezkedő daganatok esetén is indokolt a vastagbél egész hosszának vizsgálata. ESETISMERTETÉS - A 84 éves férfi mechanikus bélelzáródás miatt sürgősséggel került műtétre. Ennek során egy nyirokcsomóáttéttől mentes szigmabélrákot távolítottak el Hartmann szerint. A bél folytonosságának visszaállítása előtt endoszkópos vizsgálattal egy, a jobb colonfélben elhelyezkedő, viszonylag kisméretű, polipoid, de endoszkópos reszekcióra alkalmatlan, biopsziával igazolt adenocarcinomát találtak, amelyet fémklippel meg is jelöltek. A rekonstrukciós műtét során appendectomiát követően, annak nyílásából megtalálták és eltávolították a polipot, de a fémklipeket nem észlelték. A polip adenomának bizonyult. Miután ismételt endoszkópia és biopszia igazolta mind a lokalizáló klipeket, mind pedig a kis polipoid tumort, valamint annak adenocarcinoma voltát, a betegnél jobb oldali hemicolectomiával távolították el a második vastagbélrákot. KÖVETKEZTETÉS - A jobb colonfél daganatainak anatómiai lokalizálása endoszkópos vizsgálattal gyakran csak hozzávetőleges. Többszörös daganatok esetén a malignus tumor azonosítását zavarhatja egy közeli benignus tumor jelenléte. Ha a kérdéses elváltozásokat valamilyen módon lokalizáló jelöléssel látták el, mind az intraoperatív, mind pedig a makroszkópos patológiai észleléskor törekedni kell ennek a jelnek az azonosítására, szükség esetén a társszakmák segítségét - például fémklip esetén radiológiai kimutatást - kérve.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Myelodysplasia-szindrómák - új terápiás lehetőségek

GADÓ Klára

A myelodysplasia-szindróma heterogén betegségcsoport, közös jellemzője a csontvelői ineffektív haemopoesis, a perifériás vérben cytopenia jelenléte. A háttérben a haemopoeticus őssejt szerzett klonális megbetegedése áll, jelentős a heveny leukaemia kialakulásának a kockázata. Gyakori hematológiai malignitás, előfordulása az életkorral nő. A betegség csoportokra történő felosztása jelenleg is a WHO 1999-ben bevezetett ajánlása alapján történik, amelyben a morfológiai tényezőkön túl a citogenetikai és klinikai jellegzetességeket is figyelembe veszik. Az IPSS - International Prognostic Scoring System (1997) - alkalmazásával együtt a korábbiakhoz képest hasznosabbnak bizonyult, alkalmas a prognózis és a várható terápiás válasz megítélésére. A klinikai képre az anaemia okozta tünetek, infekciók, vérzések kialakulása jellemző. A diagnózis felállításában meghatározó a perifériás cytopenia, a dysplasiás eltérések jelenléte, másfelől a normális vagy fokozott cellularitású csontvelő, több mint 10% dysplasiás sejt jelenlétével. A citogenetikai eltérések igazolása a diagnózis alátámasztása és a prognózis megítélése szempontjából egyaránt fontos. A terápiás stratégia kialakításában alapvető az akut leukaemia kialakulási kockázatának megítélése. Ugyanakkor figyelembe kell venni a beteg általános állapota, társbetegségei által meghatározott lehetőségeket is. A terápiás cél a sejtszám növekedésének, a transzfúziós igény csökkentésének, az életminőség javulásának elérése. A kezelésben jelentős szerepe van a szupportív terápiának. Ezen túlmenően növekedési faktorok, immunszuppresszív, immunmoduláns szerek, kis dózisú kemoterápia alkalmazása jön szóba. A betegség, mai tudásunk szerint, csak allogén őssejtátültetéssel gyógyítható. Az epigenetikus intracelluláris szabályozás molekuláris biológiai történéseinek megismerése terén elért eredmények lehetőséget nyújtottak új támadásponton ható vegyületek kialakítására, ilyenek például DNS-metiltranszferáz-gátló hipometiláló szerek és a hiszton-deacetiláz-gátlók.

Lege Artis Medicinae

Nobel-díj az őssejtek genetikai módosításáért

SARKADI Balázs

Az őssejtek orvosi alkalmazása új csodákat ígér a helyreállító (regeneratív) gyógyítás területén, de - különösen, ha a génállomány módosítása is része a beavatkozásnak - félelmet, gyanakvást, ellenérzést is kelt az emberekben.

Lege Artis Medicinae

Az eritropoetin pleiotrop hatásai

NAGY Judit, KISS István

A foetalis máj és a felnőtt vese által termelt eritropoetin a vörösvérsejtek képzésének legfőbb stimulátora. Az eritropoetin keletkezését az eritropoetingén hypoxia okozta aktivációja szabályozza. Újabban megfigyelték, hogy eritropoetin máshol is termelődhet, például a centrális idegrendszerben és a cardiovascularis rendszerben, amelyekben egy parakrin vagy autokrin, vagy mindkétfajta eritropoetinrendszer működik. Ezeken a helyeken az eritropoetin fő feladata a szövetek-sejtek védelme; gátolja az apoptózist, csökkenti az ischaemia és a reperfúzió okozta károsodást, gyulladáscsökkentő és antioxidáns hatású. Ezek mellett helyreállítja az érrendszer szerkezetét és fokozza az érújdonképződést. In vitro és in vivo vizsgálatok igazolták, hogy a szisztémásan alkalmazott eritropoetinkezelés is nyújthat szöveti védelmet. Az eritropoetinkezelés mellékhatásai azonban - így a hypertonia, a fokozott vérviszkozitás és a thrombosis - veszélyeztethetik az előnyös hatásokat. Előzetes adatok szerint az eritropoetinanalógok, például a sziálsavmentes vagy a karbamilált eritropoetin, szöveti védelmet nyújthatnak a vörösvérsejt-képződés serkentése nélkül.

Lege Artis Medicinae

Búcsúzók

KISS Erika

Gyere csak, fiam! Ülj le ide mellém! Amit én mesélek (vagy amit apádtól és bátyáidtól hallasz, kórházról, betegekről, sorsokról), azt tekintheted igaz mesének az élet egyik kötetéből. Csak nyisd ki a füled, nyisd meg a szívedet! Hogy majdani választásod könnyebb legyen...

Lege Artis Medicinae

A reform lelke

FRENKL Róbert

Lassan főként abban bízhatunk, hogy a háborúban - sokak számára meglepő, de örvendetes módon - meggyógyultak az ulcusok. Panaszmentessé váltak a fekélybetegségben szenvedők. Volt többféle magyarázat erre: a veszélyhelyzet mozgósította a szervezet ellenállását; a nagyobb baj elfújta a kisebbet. Szerepet játszhatott a puritán táplálkozás. Ma hozzátehetjük: a feltételek nem kedveztek a Heliobacter pylorinak.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

Az áttétes colorectalis rák molekuláris altípusai és a terápiás döntések fejlődése

RODRIGO Dienstmann, RAMON Salazar, JOSEP Tabernero

A colorectalis ráknak (CRC) klinikailag igen jelentős molekuláris heterogenitása van, amely különböző szinteken jelentkezik: a genomikában, az epigenomikában, a transzkripcióban és a mikrokörnyezetben. A karcinogenezis során szerzett genomikus történések hajtják („drive”) áttétes helyzetben a rák progresszióját. Például a KRAS- és az NRAS-mutációk jelzik azokat a daganatsejt-populációkat, amelyek refrakterek az EGFR monoklonális antitestekre, a BRAFV600E-mutációt hordozók viszont rosszabb kimenetelre számíthatnak a standard kezelések és a kombinált célzott kezelések mellett, míg a HER2-amplifi káció arra utal, hogy a daganat különlegesen érzékeny egy kettős HER2-blokáddal szemben. A többszörös, ritka géneltérések által hajtott EGFR monoklonális antitestek elleni rezisztencia jelentős átfedésben van a primer, valamint a szerzett rezisztencia mechanizmusában a klónszelekciós folyamat során. Ebben a tekintetben refrakter esetekben a keringő tumor-DNS szekvenciális vizsgálata vezethet gyógyszerek kifejlesztéséhez. A ritka kinázfúziós események és a DNS-károsodás utáni repair-ben részt vevő gének komplex eltéréseit is leírták, amelyek a célzott kezelések targetjei lehetnek. Másrészt a transzkripció szubtípusai és a jelátviteli utak aktivációs jelei szintén prognosztikai és potenciálisan prediktív értékkel bírnak áttétes colorectalis rákban. Ezek a jelek a stromalis sejtek és az immunkörnyezeti sejtek, valamint a daganatsejtek közötti interakciókat jelzik. Például a mikroszatellita-instabilitást mutató (MSI) vagy a POLE ultramutáns CRC-daganatsejtek különlegesen érzékenyek az immunellenőrzőpont-gátlókra, míg az olyan mesenchymalis fenotípusú daganatok, amelyeket az immunszuppresszív molekulák aktivációja jellemez, jó tárgyai lehetnek egy új immunterápiás kombináció kialakítására. Ebben a cikkben átnézzük az áttétes CRC-ben kimutatott, célzott terápiára alkalmas onkogéneltéréseket és -szignatúrákat, valamint tárgyaljuk az új molekuláris diagnosztikus próbák klinikai alkalmazásának lehetőségeit.

Lege Artis Medicinae

Szakorvosi vélemények a vastagbélrákszűrés bevezetésével kapcsolatban

MAGDA Lilla, TEREBESSY András

BEVEZETÉS - Magyarországon az új vastag- és végbélrákos esetek száma évente átlagosan 10000, az ezzel összefüggő ha­lálesetek száma évente átlagosan 5000. A ked­vezőtlen helyzet javítására 2018-ban országos lefedettségű vastagbélrákszűrési program indult. CÉLKITŰZÉS - Célunk volt megismerni a vastagbélrák szűrésével, kezelésével kapcsolatba hozható orvosszakmák (háziorvostan, gasztroenterológia, sebészet, onkológia, patológia) egyes budapesti és vidéki képviselőinek véleményét, attitűdjét és tájékozottságát a programmal kapcsolatban. MÓDSZER - A program indulása előtt félig strukturált mélyinterjúkat készítettünk 20 szak­orvossal. Kérdéseink a tájékozott­ság­ra (vastagbéldaganat epidemiológia, szűrő­mód­s­zerekkel, illetve az országos prog­ram­mal kapcsolatos ismeretek), szubjektív preferenciákra (népegészségügyi súlyos­ság, pártolt szűrőmódszer és protokoll), il­letve a program saját orvosi gyakorlatra mért hatására irányultak. Az interjúk elemzése szemikvantitatív és kvalitatív módszerekkel történt. EREDMÉNYEK - A válaszadók a vastagbélrák incidenciáját jól ismerték, mortalitását alulbecsülték; 10-es skálán átlagosan 7-re értékelték a betegség hazai népegészségügyi jelentőségét és mindannyian egyetértettek a program bevezetésével. A többség (n = 12) tudta, hogy a szűrés kétlépcsős lesz, egy fő szerint csak egylépcsős, és többen (n = 7) tájékozatlanok voltak a protokollt illetően. Jelentős többség (n = 16) szerint a kolonoszkópia a legjobb szűrő­mód­szer. Szűk többség (n = 11) támogatta a kétlépcsős országos protokollt, öt fő ugyan nem támogatta, de elfogadta, négy fő szerint viszont csak az egylépcsős módszer alkalmazható. Többségi vélemény (n = 13) szerint a feladataik jelentősen meg fognak növekedni. KÖVETKEZTETÉSEK - A vastagbélrák ellátásában érintett szakmák képviselői pár­tolják a magyarországi szűrés bevezetését, azonban a mindennapi orvosi gyakorlatban a feladatok növekedését várják. A je­len­legi endoszkópos kapacitással elkerülhetetlen a túlterhelés. Többségi támogatást élvez a kétlépcsős protokoll azzal együtt, hogy a megkérdezettek a vastag­bél­tük­rö­zést tartják a legjobb szűrőmódszernek. Dön­tésük költséghatékonysági szempontokra és a kolonoszkópiától való általános lakossági idegenkedésre vezethető vissza.

Klinikai Onkológia

Hogyan befolyásolják molekuláris ismereteink a vastagbélrák kezelésével kapcsolatos döntéseket?

AXEL Grothey

A vastagbélrák nem homogén betegség, hanem különféle, molekuláris szinten meghatározható alcsoportokból áll. Az NCCN és az ESMO ajánlásai rámutatnak a RAS- és a BRAF-mutációk előzetes molekuláris vizsgálatának fontosságára a kezeléssel kapcsolatos döntésekben azoknál a betegeknél, akiknél kemoterápia és célzott szerek kombinációjával történő kezelést mérlegelnek. A molekuláris módosulások jellemzőinek és következményeinek alaposabb megismerése lehetővé fogja tenni a klinikai vizsgálatok következő generációjának elindítását, amelyek már nem a nagyméretű, nem szelektált betegcsoportok empirikus randomizálását követik, hanem a betegek előre meghatározott alcsoportjaiban végzett, specifi kus beavatkozásokat tanulmányoznak.

Lege Artis Medicinae

A colorectalis carcinoma multidiszciplináris szemléletű belgyógyászati-onkológiai kezelése

LÁNG István

A colorectalis carcinoma belgyógyászationkológiai kezelését a III. és részben a II. stádiumú betegek adjuváns kemoterápiája, a IV. stádiumú betegek palliatív kemoterápiája, valamint a szupportív kezelés képezi. A III. stádiumban és a nagy kockázatú, II. stádiumban lévő betegek adjuváns 5-fluorouracilfolinsav boluskezelésben részesülnek. Végbélrákban a szokásos kezelés a radiokemoterápia, szükség szerint neoadjuváns formában is, lehetőleg tartós infúzióban adva. A IV. stádiumban lévő betegeknél a palliatív kemoterápia lehetőségei az 5-fluorouracil-folinsavon kívül az irinotecan és a raltitrexed, különböző kombinációkban adva. A colorectalis carcinomás betegeket lehetőleg multidiszciplináris onkológiai központokban kell kezelni, minél nagyobb számban ellenőrzött klinikai gyógyszervizsgálatok keretében.

Magyar Radiológia

Pneumectomizált beteg nyelőcső-perforációja

SZÁNTÓ Dezső, SZŰCS Gabriella, DITRÓI Edit

BEVEZETÉS - A fistulák és perforációk az esetek 58%-ában a nyelőcső középső harmadában alakulnak ki. ESETISMERTETÉS - 58 éves férfi bal tüdejét gyógyszerrezisztens actinomycosis miatt eltávolították. A pneumectomia mediastinalis diszlokációt és fibrothoraxot okozott. Hat évvel később a beteg odynodysphagiáról és nyelést kísérő köhögésről panaszkodott. A mellkasfelvételeken bal oldali hydrothoraxot észleltünk, és a báriumnyeletés nyelőcső-perforációt tett láthatóvá ezen az oldalon. Az endoszkópia, a műtéti szövetminta vizsgálata, valamint a mellkascsapolás eredménye a nyelőcső adenocarcinomáját és pleuritis exsudativa diagnózisát igazolta. KÖVETKEZTETÉS - Pneumectomizált betegnél nyelésre jelentkező köhögés, nyelési zavar, valamint újonnan kialakult hydrothorax esetén nyelőcső-perforáció valószínűsége merül fel. A pleuritises fájdalom a mellhártya posztoperatív megvastagodása következtében hiányzik.