Lege Artis Medicinae

Terápiarezisztens hypertonia: differenciáldiagnózis és kezelés

TISLÉR András

2009. DECEMBER 10.

Lege Artis Medicinae - 2009;19(12)

Összefoglaló közlemény

Magas vérnyomás miatt kezelt beteg esetében akkor beszélünk terápiarezisztenciáról, ha a vérnyomás három, különböző támadáspontú antihipertenzívum (köztük egy diuretikum) szedése ellenére sem éri el a célértéket. A terápiarezisztencia okai alapvetően három csoportba sorolhatók: Pszeudorezisztenciát - azaz látszólagos rezisztenciát - okozhat a nem megfelelő vérnyomásmérési technika, a „fehérköpeny-hatás”, illetve a betegek nem megfelelő együttműködése a gyógyszeres és nem gyógyszeres orvosi tanácsokkal. Az okok felismerésében a vérnyomásmérés módszerének - köztük a mandzsetta méretének - ellenőrzése, illetve az otthoni és ambuláns vérnyomás-monitorozás lépcsőzetes alkalmazása segíthet. Másodlagos rezisztenciáról akkor beszélünk, ha valamilyen, a vérnyomást növelő vagy az antihipertenzívumok hatását gátló gyógyszer-interakció vagy kísérő betegség áll fenn. Emellett másodlagos rezisztenciához vezethetnek a különböző szekunder hypertoniát okozó kórképek, amelyek között kitüntetett figyelmet kell fordítani a renovascularis és renoparenchymás betegség mellett a hyperaldosteronismus megfelelő szűrővizsgálatainak elvégzésére is. A nem optimális kezelés leggyakrabban szubklinikus volumenterheléssel, elégtelen típusú vagy dózisú diuretikus terápiával magyarázható. Emellett az alkalmazott gyógyszer-kombináció kiválasztása során gondot kell fordítani a különböző vérnyomás-szabályozó rendszerek mind teljesebb bénítására. A leggyakrabban alkalmazott antihipertenzívumok kombinálása mellett az aldoszteronantagonisták, vasodilatatorok, nitrátok és centrálisan ható szerek alkalmazása segíthet a kezelés optimalizálásában.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon

VOKÓ Zoltán, NAGYJÁNOSI László, KALÓ Zoltán

BEVEZETÉS - A cukorbetegség jelentős betegségterhet jelent világszerte és hazánkban is. Vizsgálatunk célja az volt, hogy megbecsüljük a cukorbetegek ellátására fordított direkt egészségügyi kiadások mértékét annak érdekében, hogy jellemezni tudjuk a betegségterhet ebből a szempontból, illetve, hogy az eredmények hasznosíthatók legyenek további elemzések számára. MÓDSZEREK - Az elemzéshez az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatait használtuk. Cukorbetegként definiáltuk azokat, akik 2007 második fél évében orális antidiabetikum- (OAD) vagy inzulinreceptet váltottak ki. Az így kialakított vizsgálati populációt felosztottuk két csoportra, aszerint, hogy 2007-2008-ban részesültek-e aktív fekvőbeteg-ellátásban a cukorbetegség legfontosabb szövődményei miatt. A vizsgált szövődmények miatt fekvőbeteg-ellátásban nem részesülő csoportot tovább osztottuk háromfelé a gyógyszerhasználat jellege szerint (csak OAD, csak inzulin, OAD és inzulin). A csoportokban költségelemenként és korcsoportonként megbecsültük a 2008. évi egészségügyi kiadások átlagát, szórását és mediánját az egész csoportra, illetve az adott szolgáltatást igénybe vevőkre vonatkozóan. Ezenkívül a szövődményes csoporton belül mintákat vettünk az egyes konkrét szövődményekben szenvedők köréből, és megbecsültük a szövődményt követő első és második év kiadásait. EREDMÉNYEK - A vizsgálatba bevont 521 545 cukorbetegre jutó éves átlagos egészségügyi kiadás 335 ezer forint volt, a szövődményes betegeké 633 ezer, a szövődménymentes OAD-használóké 242 ezer, a szövődménymentes inzulinhasználóké 449 ezer Ft. A költségek 53%-át a gyógyszerek, 27%-át a fekvőbeteg-ellátás költsége tette ki. Az összes gyógyszerköltség 26%-a esett az orális antidiabetikumokra és az inzulinokra. A szövődményeket követő első évben többszörösére növekedett az aktív fekvőbeteg-ellátás és a gyógyszerek költsége. Ez utóbbi a legtöbb vizsgált szövődmény esetén az ezt követő évben is nagyjából azonos szinten maradt vagy növekedett. KÖVETKEZTETÉS - A cukorbetegek ellátása napjainkban is igen jelentős egészségügyi kiadást jelent Magyarországon, különösen a betegség szövődményeinek a kezelése. A korai halálozásban, az életminőség romlásában, a jelentős kiadásokban jelentkező betegségterhet, valamint az epidemiológiai trendeket figyelembe véve a cukorbetegség megelőzése, hatékonyabb gondozása népegészségügyi prioritás kell legyen hazánkban.

Lege Artis Medicinae

Vakcinamizéria: betegség- vagy egészségtünet?

BÁNFALVI Attila

„Az egyik ismerősöm beadatta a vakcinát, és azt olvasta az interneten, hogy ennek következtében elkárhozik a lelke.” - Kell ez az izgalom, vágyunk rá, hiszen a Pokol sokkal izgalmasabb, mint a Menyország...

Lege Artis Medicinae

Inzulinanalógok és terhesség

TAMÁS GYULA, KERÉNYI ZSUZSA

A várandós cukorbetegek (közel) normoglykaemiás anyagcserevezetése - pregesztációs diabetesben már prekoncepcionálisan megkezdve - csökkenti az anyai és a magzati szövődmények előfordulását. Ezt optimalizált inzulinkezelési rendszerek alkalmazásával lehet elérni. Az elmúlt évtizedben sorra megjelenő (ultra) gyors hatású és hosszú hatású inzulinanalógok elméleti megfontolások alapján alkalmasak lehetnek a normoglykaemia biztosítására. A ma rendelkezésünkre álló adatokat összegezve a gyors hatású inzulinanalógok (lizpro, aszpart inzulin) terhességben adva hatásosnak és biztonságosnak tűnnek, alkalmazásuk módja azonban kérdéseket vet fel. A hosszú hatású inzulinanalógok terhességi alkalmazása jelenleg nem javasolt, további vizsgálatok szükségesek hatásosságuk és biztonságosságuk egyértelmű igazolására.

Lege Artis Medicinae

A D-dimer-szint meghatározásának jelentősége a klinikai gyakorlatban

PINCZÉS István, SPEER Gábor

A D-dimer plazmaszintje számos kóros körülmény során is megemelkedhet, amit diagnosztikai és prognosztikai célból egyaránt felhasználhatunk. Talán a kiterjedt komorbiditás miatt az életkorral együtt is megnő a koncentrációja. Munkánkban egyrészt a már jól ismert vénás thromboemboliás betegségekben mutatjuk be diagnosztikai szerepét. Ezenkívül és hangsúlyozottabban a D-dimer-meghatározásnak jelentőségére egyéb, kevésbé ismert, de igen jelentős irodalmi eredményeket felmutató (cardiovascularis, daganatos és gyulladásos) eseményekben is felhívjuk a figyelmet. Úgy tűnik, ezekben az állapotokban - megfelelő klinikai feltételek mellett - nemcsak diagnosztikai, de prognosztikai szerepe is lehet. További célunk volt több, helytelen klinikai gyakorlat visszaszorítása is. A D-dimer-koncentráció mérésének elmulasztása („Nehogy pozitív legyen!”) a diagnosztikai tévedés lehetőségét rejti magában. Ezzel ellentétben, a D-dimer-szint klinikai értékelés nélküli, minden esetben elvégzett meghatározása („Megnyugszunk, ha negatív.”) a nem várt pozitivitás esetén diagnosztikai zavart kelt, és sok esetben további felesleges vizsgálatokat vonhat maga után (leggyakrabban a hibás interpretáció miatt).

Lege Artis Medicinae

A vastagbéldaganat adjuváns szisztémás gyógyszeres kezelése

BODOKY György

A colorectalis carcinoma az iparilag fejlett világban az egyik leggyakoribb daganatos megbetegedés, többségében adenocarcinoma. Hazánkban a rosszindulatú betegségek okozta halálozás második helyén áll a vastag- és végbélrák. Időben felfedezve sebészi eljárással jó eséllyel gyógyítható, azonban a kiújulás és áttétképződés megakadályozása, valamint a megfelelő palliáció elérése céljából szükség van daganatellenes kezelés alkalmazására. Az elmúlt években az adjuváns kezelés jelentős fejlődésen ment keresztül. Számos új gyógyszer jelent meg, amelyek a korábban már ismert szerekkel kombinációban is alkalmazásra kerülnek. A közlemény a colorectalis rák adjuváns kemoterápiájának újdonságait, az adjuváns terápia alapvető irányelveit mutatja be.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

A diuretikumok helye a hypertonia kezelésében napjainkban

CSIKY Botond

A hazai és nemzetközi terápiás útmutatók alapján a tiazid típusú diuretikumok első vonalbeli antihipertenzív gyógyszernek minősülnek. Kis dózisban alkalmazva, illetve kombinációs terápia részeként eredményesen csökkentik a vérnyomást számottevő mellékhatás nélkül, mérséklik a cardiovascularis rizikót, ráadásul bizonyos vérnyomáscsökkentőkkel együtt adva szinergista hatást is tapasztalunk. Az indapamid gyakorlatilag metabolikus mellékhatásoktól mentes tiazidszerű diuretikum. A diuretikumok bizonyos társbetegségek, célszervkárosodások esetén (szívelégtelenség, hypervolaemia stb.), illetve időskorban különösképpen ajánlottak. Megfelelő indikáció esetén alkalmazásuk a hypertoniás célszervkárosodások, szövődmények megelőzéséhez és a betegek életminőségének javulásához vezet.

Hypertonia és Nephrologia

A pszeudorezisztens hypertonia igazolásának nehézségei egy eset kapcsán

FEJES Imola, ÁBRAHÁM György, LÉGRÁDY Péter

A terápiára nem reagáló hypertonia hátterében fennálló pszeudorezisztencia felderítése nem egyszerű feladat. Egy 44 éves fiatal nő vérnyomása hatos kombinációval sem érte el a céltartományt, általában 170-200/100 Hgmm tartományban mozgott. Felvételét követően emelkedő adagú és számú vérnyomás - csökkentők mellett is 174/100-210/100 Hgmm vérnyomást mértünk. Előbb spi ro - no lacton per os, végül intravénás urapidil mellett sem változott a helyzet. Viszont ekkor jelezték a nővérek, hogy a gyógyszereit kiköpte. A vérnyomás csökkentőit víz - ben oldva adagoltuk tovább per os, így vérnyomása 24 órás ABPM-mel igazoltan át - lag 88/46 Hgmm lett. Egy noncompliance tisztázásához mindenképpen javasolt in - té zeti felvétel és ellenőrzött gyógyszeradagolás.

Ca&Csont

Csípőtáji törések hazánkban 2001-2008 közöt - A biszfoszfonátok csípőtáji törési kockázatot csökkentő hatásának vizsgálata hazai adatok alapján

HÉJJ Gábor

Az osteoporosis egész lakosságra vonatkozó prevalenciáját a fejlett társadalmakban 9-15% között becsülik. A törést követően egy éven belül a halálozás 15-20% között van, a túlélők fele élete végéig részben vagy teljesen mások ellátására szorul. Az élettartam növekedése és a civilizációs ártalmak miatt a következő harminc évben az osteoporoticus törések száma várhatóan megkétszereződik. A Nemzeti Osteoporosis Program keretében 1995-től kialakított centrumhálózat és az Országos Osteoporosis Központ (OOK) akkreditációs rendszere biztosította a hálózatban dolgozó orvosok (denzitometriás asszisztensek) naprakész képzettségét. 2006 ősze óta előbb a diagnosztikai megszorítások, majd a támogatás 70%-osra csökkentése a kezelt betegszám drasztikus csökkenését eredményezte.

Hypertonia és Nephrologia

Antihipertenzív szer választása a cardiovascularis kockázat csökkentésére: angiotenzinkonvertálóenzimgátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló?

BARNA István

A cardiovascularis prevenció során elsődleges feladat a célvérnyomás elérése. A célszervkárosodások megelőzéséhez jól tolerálható, hosszú hatástartamú, kevés mellékhatású szer alkalmazása javasolt. Az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) -gátlók népszerű és egyben kiváló készítmények, azonban mellékhatásaik csökkentik az élethosszig tartó, megfelelő beteg-együttműködést. A hatékony angiotenzinreceptor- gátlók egyedülálló tolerabilitással rendelkeznek és a cardiovascularis morbiditást és mortalitást bizonyítottan az ACE-gátlókhoz hasonló mértékben csökkentik. A kombinációjuk tiaziddal vagy kalciumcsatorna-blokkolóval igen ésszerű választás, különösen nagy kockázatú betegek esetében. A telmisartan a vizsgálatok alapján önállóan vagy kombinációban is biztonsággal adható, jól tolerálható szer nagy cardiovascularis kockázatú betegeknek, szív- és vesebetegeknek, perifériás érbetegeknek, cerebrovascularis betegeknek, akár diabetesben is szenvednek, akár nem.

LAM Extra Háziorvosoknak

Terápiarezisztens hypertonia: differenciáldiagnózis és kezelés

TISLÉR András

Magas vérnyomás miatt kezelt beteg esetében akkor beszélünk terápiarezisztenciáról, ha a vérnyomás három, különböző támadáspontú antihipertenzívum (köztük egy diuretikum) szedése ellenére sem éri el a célértéket. A terápiarezisztencia okai alapvetően három csoportba sorolhatók: Pszeudorezisztenciát - azaz látszólagos rezisztenciát - okozhat a nem megfelelő vérnyomásmérési technika, a „fehérköpeny-hatás”, illetve a betegek nem megfelelő együttműködése a gyógyszeres és nem gyógyszeres orvosi tanácsokkal. Az okok felismerésében a vérnyomásmérés módszerének - köztük a mandzsetta méretének - ellenőrzése, illetve az otthoni és ambuláns vérnyomás-monitorozás lépcsőzetes alkalmazása segíthet. Másodlagos rezisztenciáról akkor beszélünk, ha valamilyen, a vérnyomást növelő vagy az antihipertenzívumok hatását gátló gyógyszer-interakció vagy kísérő betegség áll fenn. Emellett másodlagos rezisztenciához vezethetnek a különböző szekunder hypertoniát okozó kórképek, amelyek között kitüntetett figyelmet kell fordítani a renovascularis és renoparenchymás betegség mellett a hyperaldosteronismus megfelelő szűrővizsgálatainak elvégzésére is. A nem optimális kezelés leggyakrabban szubklinikus volumenterheléssel, elégtelen típusú vagy dózisú diuretikus terápiával magyarázható. Emellett az alkalmazott gyógyszer-kombináció kiválasztása során gondot kell fordítani a különböző vérnyomás-szabályozó rendszerek mind teljesebb bénítására. A leggyakrabban alkalmazott antihipertenzívumok kombinálása mellett az aldoszteronantagonisták, vasodilatatorok, nitrátok és centrálisan ható szerek alkalmazása segíthet a kezelés optimalizálásában.