Lege Artis Medicinae

A professzionális orvosi dominancia kialakulása

1991. MÁJUS 29.

Lege Artis Medicinae - 1991;1(09-10)

História

A betegségek gyógyítása, illetve a gyógyító eljárások rendszerbe szervezése egy idős az emberrel, az alternatív (vagy marginális) gyógyítás viszont viszonylag új keletű. Évszázadok óta létezik a kuruzslás is, illetve egyes tevékenységeket már évszázadok óta annak minősítenek. Alternatív vagy marginális eljárásnak csak attól fogva nevezhetjük ezeket, amióta a társadalomban kialakult az orvoslás dominanciája.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Intendálás: a konduktív pedagógia alapvető hipotézise

HÁRI Mária

A konduktív pedagógia az elmúlt évtizedben mind nagyobb figyelmet kapott, mint az idegi eredetű mozgássérültek társadalmi reorganizációját célzó rendszerek egy alternatív formája. Célrendszerében legfontosabb az ember aktív életrendjének kialakítása, a kognitív funkciók fejlesztése, és a komplex, egységes program követelményeinek biztosítása. Ez a mozgássérültek (re)habilitációjában speciális. Úgyszintén speciális az orthofunkció senso motorikus tanítása helyett annak kognitív meg közelítése, amely az intendálás elsajátítását szolgálja és az orthofunkciós spontaneitás kialakulását lehetővé teszi. Az 1968–88 év között nyilvántartásba vett 9772, 0–14 éves mozgássérült gyermek 71%-a került felvételre és a konduktív pedagógia a fiatalabb korosztály 80%-át, az idősebb korosztály legkevesebb 60%-át sikeresen készítette fel a társadalmi beilleszkedésre. 1989 első felében elsősorban cerebralis eredetű paresisben szenvedő gyermekek (268 fő) 80%-a került felvételre. A speciális csoportalakítás, a csoportok kapcsolata, a beilleszkedés előkészítése és segítése, a speciális konduktív nevelőmunka tervezése, szervezése, a mozgássérült ember konduktív nevelése csupán megfelelően képzett konduktorok munkája révén valósulhat meg.

Lege Artis Medicinae

A nyaki fájdalom diagnózisa és terápiája

BÁLINT Géza, SZEBENYI Béla, BÁLINT Péter

A nyaki fájdalom igen gyakori tünetegyüttes: hátterében a múló myalgiától a csigolyatumorig számos kórkép állhat, így diagnosztikája a gyakorló orvos mindennapos munkájában nagy jelentőséggel bír. A közlemény az anatómiai sajátosságok és az aetiopathogenesis rövid ismertetése után az anamnézisfelvétel elemeit és a fizikális vizsgálat gyakorlati kivitelezését tárgyalja, majd taglalja a diagnosztika radiológiai és laboratóriumi elemeit. A nyaki kórképek legfontosabb jellemzőit a közlemény táblázatos formában, a vezető tünetek alapján csoportosítva foglalja össze.

Lege Artis Medicinae

A veleszületett thrombophilia klinikai vonatkozásai

DOMJÁN Gyula, PÁL András, PETŐ Iván, SAS Géza

A veleszületett, többnyire örökletes thrombosis hajlam jelölésére az utóbbi évtizedekben nyert polgárjogot a „thrombophilia" elnevezés. Kialakulásáért a vér fokozott alvadékonyságát (hypercoagulabilitas) tesszük elsősorban felelőssé. A véralvadás mechanizmusának fontos tényezői a természetes anticoagulansok, amelyek az alvadási folyamat során képződő aktív tényezőket közömbösítik. Kiemelkedő jelentőségű az antithrombin III., újabban vált is mertté a heparinkofaktor II. Fontos regulációs szerepe van a protein C-nek és a protein S-nek is. A fibrinogen és plasminogen képződésének veleszületett zavara, a fibrinolitikus rendszer csökkent aktivitása is okozója lehet a fokozott alvadékonyságnak. Az elmúlt időben több olyan esetet ismertünk meg, ahol a thrombophilia oka az alvadási rendszer két inhibitorának együttes hiánya volt. Jelentőséget tulajdonítunk olyan lehetőségeknek is, amikor egy inhibitor örökletes defektusa az alvadással közvetlen összefüggésben nem lévő veleszületett anyagcserezavarral társul. A veleszületett thrombophiliák diagnózisa számos laboratóriumi vizsgálatot igényel. A kezelés során eredmény várható a thrombolysistől, esetleg érsebészeti beavatkozásoktól és nem friss esetekben az anticoagulatiotól. Nő a jelentősége az inhibitor-hiányok kezelésében a szubsztitúciós kezelésnek.

Lege Artis Medicinae

Az asthma bronchiale predictiv tényezői gyermekkori rhinitis allergiában

BITTERA István, GYURKOVITS Kálmán

A rhinitis allergicában szenvedő betegek 20–30%-ában a későbbiek során asthma bronchiale alakul ki. A szerzők keresik azokat a rizikó tényezőket, amelyek segítségével időben kiszűrhetők az asthma bronchiale várományosai. Egy prospektív vizsgálat keretében az ismert hajlamosító kórtörténeti adatokon, klinikai jeleken és laboratóriumi leleteken túlmenően vizsgálták a rhinitis allergicában szenvedő betegek bronchus reaktivitását (hisztaminnal és adenozinnal szemben), valamint a lymphocyták beta-adrenerg receptor számát és affinitását. Vizsgálataik során azt találták, hogy hisztaminra 31/40, adenozinra 20/40 gyermek válaszolt bronchusconstrictióval. 16 betegben mindkét provokációval pozitív reakciót kaptak. A beta-adrenerg receptorok számát és affinitását a kontroll csoporttal megegyezőnek találták. A szerzők véleménye az, hogy az asthma bronchiale kialakulása szempontjából azok a betegek veszélyeztetettek, akiknek kórosan fokozott a bronchusérzékenysége, illetve akiknek a lymphocyta beta-adrenerg receptor száma a gyermekkori normál érték alatt van, vagy évek alatt ez csökkenő tendenciát mutat. A választott módszerek prognosztikai értékét retrospektív vizsgálat dönti el.

Lege Artis Medicinae

Konzultációs program az inzulinkezelés tervezéséhez diabetesben

DEUTSCH Tibor, WÁGNER János, TAMÁS Gyula

Közleményünkben egy vércukoradatok alapján működő tanácsadó rendszert mutatunk be, amely cukorbetegek inzulinkezeléséhez nyújt napi rendszerességű konzultációs segítséget. A normoglikémia irányába mutató terápiás beavatkozásokat a logikai következtetést és az inzulin kvantitatív farmakodinámiás modelljét ötvöző kétlépéses eljárás állítja elő. Az első lépés a dózismódosítások irányát, a második azok mértékét határozza meg. A logikai követ keztetőrendszer működését az étkezések között számított glukózmérlegek és a célszintektől számított távolságparaméterek vezérlik. Az inzulin vércukorra gyakorolt időbeli hatását leíró modell számítógépes szimulációjával tetszőleges kezelés mellett előre becsülhető a beteg várható napi vércukorprofilja és ennek segítségével a kezelő orvos kiválaszthatja a legmegfelelőbb terápiát. Közleményünkben röviden ismertetjük a rendszer használata során 11 betegnél nyert tapasztalatokat, össze hasonlítva a gépi tanácsokat a beteget kezelő diabetológus szakember ténylegesen alkalmazott döntéseivel.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]

NÉMETH Klára Zsófia, SZÛCS Anna , VITRAI József , JUHÁSZ Dóra , NÉMETH Pál János , HOLLÓ András

[ Van-e összefüggés a fluoxetinszedés és a kórházban kezelt közepesen súlyos/súlyos COVID-19-pneumonia túlélése között? A Semmelweis Egyetem Uzsoki Utcai Gyakorló Kórházában 2021. március 17. és április 22. között kezelt személyek orvosi dokumentációja alapján retrospektív eset-kontroll vizsgálatot végeztünk. A betegek a standard belgyógyászati kezelés mellett anti-COVID-19 kezelésben (favipiravir, remdesivir, baricitinib, vagy ezek kombinációi) részesültek. 110 fő ezenfelül napi 20 mg fluoxetint is kapott. A mortalitás és a fluoxetinszedés összefüggésének statisztikai elemzésére többváltozós logisztikus regressziót alkalmaztunk. Annak ellenőrzésére, hogy eredményeinket nem befolyásolhatta-e szelekciós hiba (fluoxetine selection bias), összehasonlítottuk a fluoxetinnel kezelt és nem kezelt két betegcsoport kórházi felvételi klinikai, radiológiai és laboratóriumi prognosztikai jellemzőit. A 269 vizsgált személy közül 205-en (76,2%) maradtak életben, és 64-en (23,8%) hunytak el a felvételt követő 2. és 28. nap között. A fluoxetint szedő csoport mortalitása jelentősen, 70%-kal alacsonyabb – vagyis körülbelül harmadannyi – volt, mint a fluoxetint nem szedők mortalitása. Ez a hatás, függetlenül minden más, a mortalitást befolyásoló tényezőtől, statisztikailag szignifikáns volt (OR [95% CI] 0,33 [0,16–0,68], p = 0,002). Sem az életkor és a nem, sem a kórházi felvételi C-reaktív protein, LDH- és D-dimer-szint, sem a shortened National Early Warning Score pontszám és a mellkasröntgen súlyossági pontszám, illetve az első 48 órában végzett mellkas-CT-vizsgálatok aránya nem mutatott statisztikai különbséget a fluoxetint szedő és fluoxetint nem szedő két csoport között, alátámasztva a vizsgálati eredmény validitását. Amennyiben ezt az eredményt, a túlélés háromszorosára növekedését, randomizált, kontrollált vizsgálatok is megerősítik, a fluoxetin a COVID-19-pneumonia hatékony gyógyszere lehet.]

Lege Artis Medicinae

A microvascularis coronariabetegség diagnosztikája és kezelése. A magyarországi helyzet sajátosságai

SZAUDER Ipoly

Az invazív vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek kétharmadában a szívizom-ischaemia obstruktív coronariabetegség és más szívbetegség hiányában (INOCA) áll fenn, melynek oka a microvascularis diszfunkció (CMD), és amelynek következménye a microvascularis koszorúér-betegség (MVD), a microvascularis vagy epicardialis va­so­s­pasticus angina (MVA) lehet. A kor­szerű klinikai gyakorlatban a noninvazív kardiológiai képalkotó eljárások fejlődésével lehetővé vált a coronariaáramlás mérése a jellemző indexek meghatározásával. Mind­ezek javítják a CMD és az általa okozott myocardialis ischaemia diagnózisát, és le­hetőséget adnak az elsődleges MVD diag­nosztizálására. Tekintettel arra, hogy az MVD felismerése-kezelése a magyar orvosi gyakorlatban jelentősen alulreprezentált, az alábbiakban részletesen ismertetjük a primer stabil microvascularis anginát (MVA), annak korszerű invazív és noninvazív dif­fe­­renciáldiagnózisát és kezelését, különös tekintettel – a gyakorisága miatt – a magas vérnyomás által kiváltott formára és a nők ko­szorúér-betegségére. Kiemeljük a hazai lehetőségek figyelembevételével az ajánl­ható diagnosztikai eljárásokat.

Ideggyógyászati Szemle

Mi történik a szédülő beteggel a sürgősségi osztály elhagyása után?

MAIHOUB Stefani, MOLNÁR András, CSIKÓS András, KANIZSAI Péter, TAMÁS László, SZIRMAI Ágnes

Bevezetés – A szédülés a fájdalom mellett az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a beteg felkeresi az orvosi ellátást. A modern diagnosztika ellenére a szédülés okának diagnosztizálása napjainkban is nehéz feladat, számos buktatót rejt magában. Célkitűzés – Kérdőíves felmérésünk célja annak vizsgálata, hogy mi történik a szédülést panaszoló beteggel a sürgősségi ellátást követően. Kérdésfelvetés – A sürgősségi osztályon felállított diagnózis és a későbbi kivizsgálás eredménye között mennyire volt összefüggés? Hogyan alakult a betegek életminősége az idő függvényében? A vizsgálat módszere – A Semmelweis Egyetem Sürgősségi Betegellátó osztályán megjelent 879, szédülést panaszoló beteghez juttattuk el kérdőívünket. A vizsgálat alanyai – A kitöltött kérdőíveket 308 betegtől (110 férfi, 198 nő, átlagéletkor 61,8 ± 12,31 SD) kaptuk vissza, ezeket elemzésnek vetettük alá. Eredmények – A sürgősségi diagnózisok megoszlása a következőképpen alakult: centrális eredetű (n = 71), szédülékenység (n = 64) és BPPV (n = 51) voltak a leggyakoribb diagnózisok. A végleges diagnózis tisztázásáig eltelt idő leggyakrabban napokat (28,8%), illetve heteket (24,2%) igényelt, kiemelendő azonban, hogy 24,02%-ban végleges diagnózis sosem született. A sürgősségi és a végleges diagnózis között csupán 80 beteg esetén (25,8%) volt egyezés, amelyet alátámaszt a kvalitatív statisztikai elemzés (Cohen-féle Kappa-teszt) eredménye (κ = 0,560), moderált összefüggést indikálva. Megbeszélés – A sürgősségi osztályon felállított diagnózis és a későbbi kivizsgálás eredménye közötti korreláció alacsony, de az eredmények a nemzetközi irodalomban is hasonlónak mondhatók. Emiatt fontos a betegek követése, beleértve az otoneurológiai, illetve esetlegesen neurológiai kivizsgálás fontosságát. Következtetések – A szédüléssel jelentkező betegek sürgősségi diagnosztikája nagy kihívás. A pontos anamnézis és a gyors, célzott vizsgálat a nehézségek ellenére tisztázhatja a szédülés centrális vagy perifériás eredetét.

Ideggyógyászati Szemle

[Heveny vestibularis szindróma képében jelentkező késői meningitis carcinomatosa – klinikopatológiai esetismertetés]

JARABIN András János, KLIVÉNYI Péter, TISZLAVICZ László, MOLNÁR Anna Fiona, GION Katalin, FÖLDESI Imre, KISS Geza Jozsef, ROVÓ László, BELLA Zsolt

[Célkitűzés – Bár a szédülés a leggyakrabban előforduló panaszok egyike, a vestibularis perifériák hirtelen kialakult tónusaszimmetriája hátterében mégis ritkán találunk peri­fériás eredetű betegséget utánzó malignus koponyaűri tumorokat. Dolgozatunk egy heveny vestibularis szindróma klinikai képében jelentkező, késői, temporalis csontot is beszűrő, disszeminált, generalizált mikrometa­sztá­zi­sok­kal járó meningitis carcinomatosa esetet mutat be, ami egy primer pecsétgyűrűsejtes gyomorcarcinoma fel­ébredé­sét követően jelent meg. Kérdésfelvetés – Célul tűztük ki, hogy azonosítjuk azon patofiziológiai folyamatokat, melyek magyarázatul szolgálhatnak a daganat felébredésére, disszeminációjára. A vestibularis tónusaszimmetria lehetséges okait szintén vizsgáltuk. Ötvenhat éves férfi betegünk interdiszciplináris orvosi adatait retrospektíven elemeztük. Összegyűjtöttük és részletesen újraértékeltük az eredeti klinikai és patológiai vizsgálatok leleteit, majd új szövettani festésekkel és immunhisztokémiai módszerekkel egészítettük ki a diagnosztikus eljárásokat. Kórboncolás során a nagyagy és a kisagy oedamás volt. A bal piramiscsont csúcsát egy 2 × 2 cm nagyságú daganatmassza szűrte be. A gyomorreszekátum eredeti szövettani metszeteinek újraértékelése submucosus daganatinfiltrációt igazolt vascularis invázió jeleivel. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal dominálóan magányosan infiltráló daganatsejteket láttunk cytokeratin 7- és vimentinpozitivitással, valamint részleges E-kadherin szövettani festésvesztéssel. A kórboncolás során nyert szövetminták ezt követő hisztológiai vizsgálatai igazolták a disszeminált, többszervi mikroszkopikus daganatinváziót. Az újabb eredmények igazolták, hogy a vimentin kifejeződése, valamint az E-kadherin elvesztése szignifikáns (p < 0,05) kapcsolatot mutat az előrehaladott stádiummal, a nyirokcsomóáttétek jelenlétével, a vascularis és neuralis invázióval, valamint a nem differenciált szöveti típussal. Betegünk középkorú volt és nem volt immunhiányos állapotban, így a gyomorcarcinoma kilenc éven át tartó alvó állapotot követő felébredését nem tudtuk megmagyarázni. A daganat szervspecifikus tropizmusa, melyet a „seed and soil” teóriával magyaráznánk, kifejezetten váratlan volt, mivel a gyomorrákok ritkán képeznek áttétet az agyburkokon, hiszen a daganatsejtek elenyésző számban jutnak át a vér-agy gáton. Következtetések – Az előzményben szereplő malignus folyamat, valamint egy új neurológiai tünet megjelenése fel kell, hogy keltse a klinikus figyelmét a központi ideg­rendszer daganatos érintettségére, melyet adekvát, célzott diagnosztikus és terápiás stratégia megtervezése kell, hogy kövessen. Ehhez célzott szövettani festési eljárások, specifikus antitestek alkalmazása szükséges. A közelmúlt eredményei sejtkultúrákon igazolták a metformin epithelialis-mesenchymalis transitiót erősen gátló hatását gyomor­rák esetében. Így további kutatást kell végezni azon esetekben, amelyekben az epithelialis-mesenchymalis transitióra pozitív eredményeket kapunk.]

Lege Artis Medicinae

Második játszma 37. lépés és negyedik játszma 78. lépés

VOKÓ Zoltán

Mi köze a gónak a klinikai döntéshozatalhoz? A klinikai orvoslás egyik legjelentősebb intellektuális kihívása a bizonytalanságban történő döntéshozatal. A hagyományos orvosi döntéshozatal intuitív és heurisztikus mivoltának pszichológiai csapdáin kívül az információhiány, az erőforrások szűkössége, az adott orvos-beteg kapcsolat jellemzői egyaránt hozzájárulnak annak bizonytalanságához. A formális, matematikai számításokon alapuló döntéselemzés, amelyet széles körben használnak a klinikai irányelvek fejlesztésében, illetve az egészségügyi technológiák értékelésében, elvben jó lehetőségeket kínál az intuitív dön­téshozatal hibáinak elkerülésére, ugyan­akkor az egyéni döntési helyzetekben többnyire nehezen alkalmazható,és az orvosok többségétől idegen. Ennek a módszernek is vannak korlátai, különösen az egyéni döntéshozatalban, beleértve a számításokhoz felhasznált input adatok esetleges hiányát, illetve jelentős bizonytalanságát, valamint a matematikai modellek korlátait abban, hogy egy komplex rendszer folyamatait és a folyamatok egyéni variabilitását megfelelően tudják reprezentálni. A klinikai döntéstámogató rendszerek mindezek ellenére hasznos segítséget jelenthetnek az egyéni orvosi döntéshozatalban, ha megfelelően integráltak az egészségügyi információs rendszerekbe, és nem szüntetik meg az orvosok döntési autonómiáját. A klasszikus döntéstámogató rendszerek tu­dásalapúak, szabályrendszerekre, problé­ma­­specifikus algoritmusokra épülnek. Szá­mos területen alkalmazzák az orvosi adminisztrációtól a képfeldolgozásig. A nap­jainkban zajló informatikai forradalom eredményeképpen olyan mesterséges intelligenciaként emlegetett gépi tanulási módszerek jönnek létre, amelyek már ténylegesen képesek tanulni. A mesterséges intelligencia ezen új generációja nem konkrét szabályrendszerekre épül, hanem hatalmas adatbázisokon magukat tanító neurális hálózatokra és általános tanulási algoritmusokra. Ezek a mesterséges intelligenciák egyes területeken, mint például a sakk, a gó, vagy a va­dászrepülőgép vezetése, már jobb teljesítményre képesek, mint az em­berek. Fej­lesztésük bővelkedik kihívásokban, veszélyekben, ugyanakkor olyan technológiai át­törést jelentenek, ami megállíthatatlan és át­alakítja világunkat. Alkal­mazásuk és fej­lesztésük az egészségügyben is megkezdődött. A szakmának részt kell vennie ezek­ben a fejlesztésekben és megfelelő irányba kell, hogy terelje azokat. Lee Sedol 18-szoros gónagymester visszavonult há­rom évvel AlphaGo mesterséges intelligenciától elszenvedett veresége után, mert „Hiá­ba lettem világelső, van egy entitás, amit nem lehet legyőzni”. Ne­künk szerencsére nem versengenünk vagy győznünk kell, hanem el kell érnünk, hogy a mesterséges intelligencia biztonságos és megbízható legyen és az emberekkel együtt­mű­ködve ez az entitás eredményesebbé és hatékonyabbá tegye az egészségügyet.