Lege Artis Medicinae

A nyelőcső- és gyomorvaricositasból eredő vérzések ellátása

JÓZSA Andrea, SZÉKELY Iván, SIMON János, MÁHR Árpád, HORVÁTH László, HORVÁTH Andrea, FEJES Roland, SZÉKELY András, SZABÓ Tamás, MADÁCSY László

2008. FEBRUÁR 21.

Lege Artis Medicinae - 2008;18(02)

BEVEZETÉS – A nyelőcső és a gyomorfal varicositasaiból eredő vérzés a krónikus májbetegek halálozásának egyik vezető oka. Az elmúlt két évtizedben jelentős haladás ment végbe a varixból vérző betegek kezelésében, amely a sürgősségi endoszkópos ellátásnak, a varixligatio bevezetésének és a vérző betegek szubintenzív részlegen történő ápolásának köszönhető. Jelen tanulmányban az osztályunkon alkalmazott korszerű terápiával elért eredményeket értékeljük az irodalmi adatokkal összevetve. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – A 2001. január 1. és 2004. december 31. közötti időszakban varixvérzés miatt kezelt betegek dokumentációit elemeztük. Főbb szempontok voltak: hathetes mortalitás, az újravérzés gyakorisága, transzfúziós igény, átlagos ápolási idő. EREDMÉNYEK – A vizsgált időszakban összesen 228 varixvérzés miatt történt sürgősségi felvétel (191 beteg). A cirrhosis a betegek 92%-ában alkoholos eredetű volt. Minden betegnél négy órán belül sor került az endoszkópos vizsgálatra, hét esetet kivéve endoszkópos terápiára is. Négy esetben alkalmaztunk vazoaktív szert, egy betegnél transjugularis intrahepaticus portosystemás söntöt ültettünk be. Az endoszkópos terápia a primer haemostasist tekintve 85%-ban sikeres volt, az újravérzés aránya 31%-nak bizonyult. Az átlagos ápolási idő nyílt osztályon 10,6 napot, vérző szubintenzív osztályon 2,6 napot tett ki. Az átlagos transzfúziós igény 3,75 E vér volt. A hat héten belüli mortalitás 14,9%-nak bizonyult. KÖVETKEZTETÉS – Eredményeinket a nemzetközi irodalmi adatokkal összehasonlítva kiemeljük, hogy az osztályunkon kezelt betegek körében jelentősen alacsonyabb volt a hathetes mortalitás, mint a régebben közölt vizsgálatokban, illetve közel egyezik a mai mértékadó adatokkal.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

A colorectalis rák korszerű kezelése

KALMÁR Katalin, HORVÁTH Örs Péter

Az utóbbi évtizedekben rohamosan növekszik a colorectalis rák incidenciája; ez a második leggyakrabban diagnosztizált betegség a fejlett ipari országokban. A kezelési eredmények javítása érdekében egyrészt törekszünk a diagnózis korai felállítására - szűrőprogramok bevezetésével és propagálásával -, másrészt a terápiás hatékonyságot próbáljuk javítani. Ez utóbbit szolgálja a sebészeti onkológiai radikalitás növelése a rectumtumorok sebészetében - teljes mesorectalis excisio -, amely jelentősen csökkenti a lokális recidívák kialakulását. Az arteria mesenterica inferior magas lekötése fokozza a nyirokcsomódissectio hatékonyságát. Mindez a vegetatív idegeket kímélő technika bevezetésével nem megy az életminőség rovására. A colorectalis rák sebészetében a fejlődés másik iránya a minimálisan invazív módszerek terjedése, így a lokális excisio transanalis endoszkópos mikrosebészeti technikával, valamint a laparoszkópos technikák. Nagy előrelépést jelentett a multimodális kezelési szemlélet elterjedése, a sebészeti és onkológiai kezelés együttes alkalmazása a daganatok terápiájában. A régóta alkalmazott adjuváns kezelések mellett ma már evidencia, hogy lokálisan előrehaladott rectumrákban műtét előtt neoadjuváns kemo- és radioterápiát kell alkalmazni. Adjuváns és neoadjuváns kemoterápia egészíti ki a metasztázisok sebészetét is, amelylyel egyre jobb eredményeket, hosszabb túlélést érünk el. A multimodális kezelés előfeltétele a megbízható stádiummegállapítás (staging), amelynek alapján stádiumtól függő kezelést alkalmazunk. Ezt segíti az endorectalis ultrahangvizsgálat elterjedése.

Lege Artis Medicinae

Elfogadni a beteg döntését

VADÁSZ Gábor

Lege Artis Medicinae

A történet vége

MAKÓ János

A LAM 2007. decemberi számának Etikai dilemmák rovatában megjelent „A veseelégtelenség indokolta terhességmegszakítás esete” cím nem tükrözi megfelelően a valóságot.

Lege Artis Medicinae

A nürnbergi orvosper - A kényszereutanázia-program örök érvényű társadalmi tanulságai

KERPEL-FRONIUS Sándor

Lege Artis Medicinae

Terhesség és inzulinrezisztencia: elméleti és klinikai kérdések

BARANYI Éva, WINKLER Gábor

A terhesség alatt élettanilag bekövetkező metabolikus változások hatása gestatiós és praegestatiós diabetes fennállásakor fokozottan érvényesül. E változások alapja a terhesség előrehaladásával egyre fokozódó inzulinrezisztencia, amely a diabetes esetén kialakuló hyperglykaemia következtében igen kedvezőtlen klinikai eltérésekhez, szövődményekhez vezethet. E szövődményeket a cukorbeteg terhes nők fiziológiás - az egészséges terhesekéhez hasonló - anyagcsere-állapotának biztosításával előzhetjük meg. A kezelés legfőbb célja tehát e normoglykaemiás állapot biztosítása az egész terhesség folyamán. Ez az esetek többségében csupán inzulinkezeléssel lehetséges, megfelelő étrendi terápia mellett. A cukorbeteg terhesek eredményes anyagcsere-vezetésére az intenzív inzulinkezelés módszerei alkalmasak, amelyek kapcsán az inzulinanalógok és az inzulinpumpa-kezelés lehetséges szerepe is felmerül.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

Endoszkópos terápiára rezisztens, életet veszélyeztető oesophagusvarix-ruptura ellátása

ERŐSS Bálint Mihály, SZÉKELY György, SIKET Ferenc, LÁZÁR István

BEVEZETÉS - A májcirrhosis súlyos szövődménye a májelégtelenség és a portalis hypertensio. Ez utóbbi következményeként alakul ki az oesophagusvarix és a sokszor terápiarezisztens ascites. A varixruptura okozta vérzés gyakran ismétlődhet, az endoszkópos terápia ellenére is súlyos mértékűvé, akár csillapíthatatlanná is válhat. Az ismétlődő vérzést, illetve a refrakter ascitest transjugularis intrahepaticus portosystemás sönt kialakításával lehet megszüntetni. ESETISMERTETÉS - A hepatitis C-vírus-fertőzésen átesett 59 éves férfit májcirrhosis következtében kialakult nyelőcsővarix-vérzés miatt vettük fel osztályunkra 2004 áprilisában. Két alkalommal ligatióval, egy alkalommal szklerotizációval és Sengstaken-Blakemore-szondával próbáltuk megállítani a vérzést, ami a beavatkozások ellenére három hétig csaknem folyamatosan fennállt. A beteg intenzív terápiára szorult, több mint negyven egység vérkészítményt kapott. Végül transjugularis intrahepaticus portosystemás sönt kialakítása mellett döntöttünk, amelyet sikeresen elvégeztek. A beavatkozást követően nem alakult ki recidiváló vérzés, és jelenleg is jó söntfunkció igazolható. A stent beültetését követően a relatíve gyakran jelentkező hepaticus encephalopathia enyhe formáját észleltük betegünknél, de állapota konzervatív terápiára rendeződött. KÖVETKEZTETÉSEK - A transjugularis intrahepaticus portosystemás sönt sürgős kialakítása életmentő beavatkozás a portalis hypertensio következtében kialakult, életveszélyes vérzés esetén. Segítségével megelőzhető, hogy ismételt oesophagusvarix-vérzések alakuljanak ki, és jelentősen javul a betegek életkilátása, életminősége.

Magyar Radiológia

A citosztatikus kezelés okozta májkárosodás ultraszonográfiás vizsgálata gyermekeken

JÓKÚTI László, VARGA Edit, KARÁDI Zoltán, KOVÁCS GÁBOR

BEVEZETÉS - Citosztatikus terápiában részesült gyermekek és fiatal felnőttek esetében a májkárosodást jelző biokémiai paraméterek és a máj szonográfiás képe közötti összefüggést vizsgáltuk. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A prospektív, egyszeresen vak, nem kontrollált vizsgálatba a Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának hematoonkológiai részlegében gondozott, 104 beteget (54 fiú és 50 leány) vontuk be: a betegek életkora 2,0-32,7 év között volt (átlag 12,2 év ± SD 5,7). Akut lymphoblastos leukaemia miatt 69 beteg, osteogen osteosarcoma miatt 35 beteg részesült intenzív citosztatikus terápiában; a kemoterápia megkezdésétől a vizsgálat időpontjáig egy hónap-16 év (átlagosan 3,9 év) telt el. Az ultrahangvizsgálatot szedáció nélkül, öt-nyolc órás éhezés után végeztük. A betegek áttekintő hasi ultrahangvizsgálata keretében történt a máj leírása, amelynek során rögzítettük a májparenchyma echogenitását (reflektivitás), a májállomány mélységi gyengítését (attenuáció) és a vena hepatica ágak Dopplergörbe- formáját. A biokémiai vizsgálat során az alaninaminotranszferáz és a gamma-glutamiltranszferáz aktivitásszintjét mértük. Az ultrahangvizsgálatok eredményei és a biokémiai paraméterek között statisztikai összefüggéseket kerestünk. EREDMÉNYEK - Ultrahanggal 35 betegnél találtunk legalább egy kóros eltérést: közülük kilenc beteg szérumenzim- aktivitása is kórosan emelkedett volt; az ultrahangos eltéréseket nem mutató 69 beteg esetében a biokémiai májfunkciós károsodás gyakorisága (két eset) szignifikánsan alacsonyabb volt (p=0,001). A vizsgált ultrahang-paraméterek (echogenitás, attenuáció, a vena hepatica áramlási görbéje) és az enzimaktivitás páronként történő összevetése során az echogenitás és a mélységi gyengítés szignifikáns (p=0,002, illetve p=0,01), a vena hepatica Doppler-görbéjének jellege marginálisan szignifikáns (p=0,05) összefüggést mutatott a kórosan emelkedett szérumenzim-aktivitással. A három paraméter egyike sem mutatott kielégítő szenzitivitást (73%, 36%, illetve 27%), a mélységi gyengítés és a vena hepatica Doppler-görbéje azonban specifikusnak bizonyult (94%, illetve 94%) a májenzimek kóros emelkedését illetően, és mindhárom jellemző negatív prediktív értéke is magas volt (96%, 93% és 92%). Együttesen értékelve a három paramétert, szigrészesülnifikáns korrelációt (p=0,001), elfogadható szenzitivitást (82%) és magas (97%) negatív prediktív értéket észleltünk. KÖVETKEZTETÉSEK - Megállapítottuk, hogy a máj ultrahangvizsgálata során három, egyszerűen megítélhető jellemző (echogenitás, attenuáció, valamint a májvénák Doppler-görbéjének hullámformája) és a máj biokémiai eszközökkel detektált károsodása között korreláció igazolható. Alacsony szenzitivitásuk révén a vizsgált ultrahangparaméterek nem alkalmasak diffúz májbetegség igazolására, azonban együttes értékelésük a parenchymás károsodás tekintetében jó negatív prediktív képességet mutat, és így a máj statusának komplex követésében hasznos eljárásnak tekinthető.

Lege Artis Medicinae

A diabetes mellitus és a máj

BECHER Péter, PATAI Árpád, MÁJER Katalin

Az elmúlt években a cukorbetegség micro- és macrovascularis szövődményeinek megelőzése állt a diabetes kezelésének központjában. Feledésbe merültek májra gyakorolt kedvezőtlen hatásai: a májbetegségek progressziójának gyorsítása és a hepatocellularis carcinoma gyakoriságának növekedése. A metabolikus szindróma nem alkoholos zsírmáj betegségekhez (steatosis, steatohepatitis, cirrhosis) vezet. Ugyanakkor a májcirrhosis egyes formái (így a gyakori alkoholos májzsugor is) az inzulinrezisztencia fokozása révén más sajátosságokkal rendelkező hepatogen diabeteshez vezethetnek, amelynek kezelése eltérő és több odafigyelést igényel, mint a hagyományos diabetesé.

Lege Artis Medicinae

Rifaximin a hepaticus encephalopathia kezelésében Multicentrikus tanulmány

SZALAY Ferenc, TELEGDY László, SZELI Dóra, CSÁK Tímea, FOLHOFFER Anikó, HORVÁTH Andrea, ABONYI Margit, SZABÓ Olga, RÉDEI Csaba, NEMESÁNSZKY Elemér

BEVEZETÉS - A hepaticus encephalopathia a máj elégtelen működéséhez vagy a portalis keringés zavarához társuló, pszichés, neurológiai és neuromuscularis zavarokkal járó tünetegyüttes. A rifaximin nem felszívódó, széles spektrumú antibiotikum, az irodalom szerint alkalmas a hepaticus encephalopathia tüneteinek kezelésére. A rifaximin hatékonyságát és biztonságosságát vizsgáltuk I., II. és III. fokú hepaticus encephalopathiában szenvedő magyarországi cirrhosisos betegek körében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A vizsgálatba 49 (25 férfi/24 nő), I., II. és III. stádiumú hepaticus encephalopathiás beteget vontunk be. A betegek naponta 1200 mg rifaximint kaptak három részletben, tabletta (200 mg) formájában, hét napon keresztül. Az encephalopathia súlyosságát a hepaticus encephalopathia indexszel (HEi) jellemeztük: ez öt paraméter - elmeállapot, flapping tremor, vérammóniaszint, számösszekötési próba, kritikus fényfelvillanási frekvencia (CFF) - alapján számított érték. A kezelés előtti és utáni hepaticus encephalopathia indexet hasonlítottuk össze. EREDMÉNYEK - A vizsgálatot 46 beteg esetében fejeztük be. Két esetben májkóma okozta exitus, egy esetben gastrointestinalis vérzés miatt kellett a kezelést abbahagyni. A plazmaammónia-szint a kezelés előtti 103,7±46,4 μmol/l-ről 67,7±32,3 μmol/l-re csökkent (p=0,007). A hepaticus encephalopathia index 39 (85%) betegnél javult, négy (9%) betegnél romlott, háromnál (6%) nem változott. A kezelés során a Child B és a Child C stádiumban lévő betegek indexértéke egyaránt javult (p<0,001). Egy beteg hányingerről, kettő beteg pedig hasmenésről számolt be, de egyik esemény sem indokolta a kezelés felfüggesztését. Klinikailag jelentős mellékhatást nem észleltünk. KÖVETKEZTETÉS - A rifaximin hatékony és biztonságosan alkalmazható gyógyszer a hepaticus encephalopathia kezelésére májcirrhosisos betegeknél.

Lege Artis Medicinae

A májcirrhosis és szövődményei: a diagnózis és a kezelés lehetőségei

PÁR Alajos

Az utolsó két évtizedben drámai változás következett be a cirrhosis szövődményeinek a kezelésében, és ennek köszönhetően jelentősen javult a betegek túlélése. A közlemény áttekintést ad a cirrhosis és szövődményeinek diagnosztikájáról, terápiájáról és a prevenció lehetőségeiről, tárgyalja a portalis hipertenzió, a varixvérzés, az ascites, a hepatorenalis és hepatopulmonalis szindrómák, az encephalopathia és a bakteriális infekció kérdéskörét. A nem invazív diagnosztikai eljárások mellett a farmakológiai és endoszkópos kezelési módok között jelentős hangsúlyt kap a nem szelektív béta-blokkolók, a vazoaktív terápia, az antibiotikum- és albuminkezelés fontossága. A cirrhosis megelőzése és korai felismerése, valamint a kifejlesztés alatt álló újabb gyógyszerek a jövőben várhatóan további haladást hoznak az előrehaladott stádiumú krónikus májbetegek gyógyításában.