A sclerosis multiplex (SM) diagnosztikáját jelentősen megnehezíti, hogy számos kórkép, mint például a migrén, bizonyos vascularis eltérések és egyéb gyulladásos megbetegedések, az SM-hez hasonló képet mutat. Az SM diagnosztikájában használt McDonald-kritériumrendszer az egyértelműen demyelinisatióra utaló esemény megléte esetén jól működik, ugyanakkor az atípusos, nonspecifikus vagy tünetmentes betegekben hibás SM-diagnózishoz vezethet, főleg, ha az MR-képanyag olyan eltéréseket mutat, melyek ismeretlen jelentőséggel bírnak. A McDonald-kritériumok 2017-es módosítása lerövidítette az SM diagnózisáig eltelt időt és javította a kritériumrendszer szenzitivitását, a specificitás ugyanakkor csökkenni látszik. Emellett a képalkotó vizsgálatok során észlelt eltérések részben megegyezhetnek SM-ben és az SM-et utánzó kórképekben, mint például a kisérbetegségekhez társuló jelzavarokban, a migrénben, a neuromyelitis optica spektrum betegségben (NMOSD), valamint az SLE-asszociált cerebralis vasculitisben. Emiatt a közelmúltban megjelenő konszenzusnyilatkozatok és diagnosztikus kritériumok egyaránt nagy hangsúlyt fektetnek az alapos differenciáldiagnosztikára, hogy megelőzhető legyen a rokkantság, valamint javuljanak a klinikai kimenetelek.

A centrális véna -jel a nagy térerősségű MR-vizsgálatok során egy nagymértékben szenzitív és specifikus SM-biomarkernek mutatkozott. SM-ben a laesiókon belül gyakran észlelhető egy véna, mely más eredetű agyi laesiók esetében sokkal ritkábban fordul elő. Mivel a nagy térerősségű MR-készülékek széles körben nem elérhetők, több kutatócsoport olyan 3 Tesla (T) térerősség mellett is alkalmazható MR-protokollt dolgozott ki, mely képes az ilyen laesiók kimutatására. Ezek alapján a centrális véna-jel 3T térerősség mellett is egy SM-re specifikus képalkotó-marker. Mindenesetre ezek az egycentrumos vizsgálatok kis mintával dolgoztak, ezért szükség volt egy többcentrumos vizsgálatra is a centrális vénajel mint biomarker pontos karakterizálására, valamint egy optimális MR-protokoll kidolgozására, hogy a biomarker a klinikumban is használható legyen.

Sinnecker és munkatársai a JAMA Neurology-ban közölt cikkükben egy multicentrikus, keresztmetszeti vizsgálat eredményeit közlik, mely a fenti paraméterek meghatározását szolgálta. A vizsgálatban 648 beteg szerepelt, a beválasztási kritériumok pedig a következők voltak: 1) 18-85 éves kor, 2) az alábbiakban felsorolt kórképek klinikai diagnózisa: klinikailag izolált szindróma (CIS), mely megfelelhet egy központi idegrendszert érintő gyulladásos demyelinisatiós kórképnek és nem teljesíti a 2010-es McDonald SM-kritériumokat; relapszáló-remittáló SM (2010-es McDonald-kritériumok alapján); NMOSD; SLE; cerebralis vasculitis; epizodikus migrén; cluster fejfájás; kisérbetegség, melyben demens betegek is szerepelhettek, 3) a betegekről készült egy 3T MR-felvétel, melynek része volt SWI-szekvencia vagy T2*-súlyozott és 3 dimenziós FLAIR-szekvencia. Az NMOSD-s betegekben az aquaporin 4 antitest-pozitivitást igazolni kellett. Az intralaesionalis és a centrális intralaesionalis vénák meglétét a következőképp definiálták: vénának minősítettek egy vékony (<2 mm)-es, SWI vagy T2*-súlyozott képen hipointenz vonalat. A véna intralaesionalisnak minősült, amennyiben keresztezte a laesio határát. Az intralaesionalis véna centrálisnak minősült, amennyiben a laesio széleitől egyenlő távolságra futott, ovoid laesiókban pedig a laesio hossztengelye mentén kellett haladnia.

A vizsgálat alapján a CIS-es és az RRMS-betegekben nagy arányban sikerült centrális vénákat kimutatni, és ugyanez nem teljesült az SM-utánzó kórképekben. Amennyiben egy betegnél az MR-vizsgálat legalább 3 centrális vénajelet igazolt, valamint az összes laesio legalább 35%-ában jelen volt centrális véna, az SM magas specificitással differenciálható volt az SM-utánzó eltérésektől. A vizsgálat alapján minél érzékenyebb egy adott szekvencia a kis vénák detektálására, annál inkább emelhető a laesioarányos határérték azért, hogy a diagnosztikus specificitás emelkedjen anélkül, hogy a szenzitivitás túlzottan lecsökkenne. A laesioarányos megközelítés ugyanakkor rendkívül időigényes, ezért kényelmesebb lehetőség lenne a centrális véna jellel rendelkező laesiók száma alapján megkülönböztetni az SM-et az SM-utánzó kórképektől. Elképzelhető, hogy magas laesioszám esetén a laesioarányos megközelítés, alacsony laesioszám esetén pedig a centrális vénajelek abszolútértéke az ideális diagnosztikai megközelítés. Fontos megjegyezni ugyanakkor, hogy a centrális vénajel alapú diagnosztika szenzitivitása még mindig csak mérsékelt szenzitivitású 3T SWI-szekvenciák mellett, így a centrális vénajel hiánya nem alkalmas az SM diagnózisának kizárására. Felmerül kérdésként, hogy mennyiben segíti a centrális véna-jel a diagnosztikus folyamatot. Jelen vizsgálat alapján ez egyrészt a demyelinisatiót mutató klinikai esemény megállapításánál mutathat magas specificitást, másrészt pedig az időbeli disszemináció igazolásában esetlegesen kiválthatja a liquorvizsgálatot.

Összességében a centrális vénajel megfelelő határértékek megválasztása esetén magas specificitással bír az SM és az SM-utánzó kórképek differenciálásánál. A T2*-súlyozott szekvenciák alkalmazása tovább növelheti a jel szenzitivitását is. A szerzők végezetül egy nagy prospektív vizsgálat lefolytatását javasolják, mely igazolhatja a jelen keresztmetszeti vizsgálat eredményeit és a centrális vénajel klinikai alkalmazhatóságát.

Szemlézte
Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény:
Sinnecker T, Clarke MA, Meier D, et al. Evaluation of the Central Vein Sign as a Diagnostic Imaging Biomarker in Multiple Sclerosis [published correction appears in JAMA Neurol. 2020 Aug 1;77(8):1040]. JAMA Neurol. 2019;76(12):1446-1456.