A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer leggyakoribb immunológiai betegsége. Leggyakrabban relapszáló-remittáló (shubokban zajló) kórlefolyást mutat, de a betegek 10-15%-ában kezdettől progresszív formában zajlik (primer progresszív SM). A relapszáló-remittáló forma évek-évtizedek alatt folyamatos állapotromlással járó szekunder progresszív SM-be megy át. Az SM elsősorban a fiatal felnőtt korosztályt (20-40 évesek) érinti, és a betegek tekintélyes részében maradandó korlátozottságot okoz, illetve jelentősen rontja az életminőséget. Mindezek miatt a betegek körében óriási az érdeklődés az SM új kezelési módjai iránt. A szerzők, a padovai egyetem idegtudományi központjának munkatársai, az SM kialakulásának egyik új, nagy vitát kiváltó hipotézisét vizsgálták. A hipotézis szerint a sclerosis multiplex kialakulásáért az agy és gerincvelő vénás rendszerének krónikus elégtelensége (chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI) lenne felelős. A CCSVI leírói az általuk vizsgált SM-esek 100%-ában észleltek ilyen eltérést, míg a kontrollok között egyáltalán nem. Más munkacsoportok vizsgálatai szerint viszont a CCSVI jeleként értelmezett eltérések SM-re nem specifikusak: a betegek 56-90%-ában észlelhetőek, de megtalálhatóak egészséges kontrollok esetében is. Különböző diagnosztikus modalitásokkal végzett vizsgálatokkal nem találtak vénás keringészavart SM-es betegcsoportokban, illetve az SM „előszobájaként” számon tartott klinikailag izolált szindrómában (CIS) sem. Mindezek alapján a tudományos közvélemény nem tekinti megalapozottnak a CCSVI oki szerepét az SM kialakulásában. Ugyanakkor egyes vizsgálatokban felvetették, hogy krónikus progresszív SM-ben gyakrabban fordul elő CCSVI, bár ezt a betegség vagy kezelés következményeként interpretálták. A vizsgálat célja a CCSVI esetleges szerepének tisztázása volt krónikus progresszív SM-ben szenvedő betegek nagylétszámú kohorszában. Betegek és módszer A vizsgálatba egy SM-központ 60 egymást követő, krónikus SM-ben szenvedő betegét vonták be. Közülük 25 esetben primer, 35-ben szekunder progresszív SM volt jelen. A diagnózist a klinikai kép és MRI-lelet mellett liquorvizsgálattal is megerősítették. Kontrollként egy szintén 60 fős egészséges csoportot használtak. A betegek állapotát az SM követésére elfogadott EDSS skála segítségével ítélték meg. A morfológiai károsodást MRI-volumetriás vizsgálattal mérték: minden betegnél meghatározták a szürke-, és fehérállomány, illetve az SM-es gócok össztérfogatát, vizsgálták a szürkeállomány és az agyállomány teljes intracranialis térfogathoz viszonyított arányát. A vénás keringést Doppler-vizsgálattal mérték az extra- és intracranialis erekben; a vizsgáló előtt a diagnózis nem volt ismert. A vizsgálat során a kor színvonalának megfelelő készülékeket használtak, és – a vizsgálat protokolljában meghatározott módszerekkel – nagy figyelmet fordítottak a műtermékek elkerülésére. A CCSVI-t a jelenséget leíró (és SM-ben szerepét felvető) munkacsoport kritériumai alapján diagnosztizálták – ezek részben morfológiai, részben áramlási gyanújelek voltak. Ha az öt gyanújelből legalább egyet észleltek, szelektív venográfiára került sor. Az ezt végző orvos a beteg kórisméjét (SM) ismerte, de a Doppler-vizsgálat eredményét nem. Eredmények Az MRI-volumetriás vizsgálat az előzetes várakozásnak megfelelően mindkét SM-csoportban szignifikánsan kisebbnek találta a szürkeállomány és agyállomány teljes intracranialis térfogathoz viszonyított arányát, mint a kontrollcsoportban. Az SM-es gócok térfogata a szekunder krónikus progresszív csoportban szignifikánsan nagyobb volt, mint a primer krónikus progresszív csoportban – ez szintén megfelelt az előzetes hipotézisnek. Az ultrahangvizsgálat a betegek 15%-ában (9 fő) és a kontrollok 23%-ában írt le vénás anomáliát. A CCSVI kritériumait a betegek 6,7%-a (3 szekunder és 1 primer progresszív SM-ben szenvedő beteg) teljesítette; a kontrollcsoportban CCSVI nem fordult elő. Venográfia az UH-vizsgálattal kiszűrt 9 SM-betegből 6 esetében készült (három fő, köztük egy, a CCSVI kritériumait teljesítő beteg, nem járult hozzá). A vizsgálat egy esetben talált kóros eltérést (a vena jugularis interna kétoldali szűkületét), öt esetben negatív volt. Megbeszélés A CCSVI-t leíró munkacsoport elképzelése szerint a cerebrospinalis vénás elfolyás zavara intracranialis pangáshoz, a vér-agy gát zavarához, következményes vaslerakódáshoz és központi idegrendszeri gyulladáshoz vezet, így tehető felelőssé az SM kialakulásáért. Vizsgálataik során gyakorlatilag valamennyi SM-beteg esetében leírtak CCSVI-re utaló eltéréseket. Ugyanakkor más munkacsoportok az SM kezdetén 16%-ban, míg CIS esetén normál kontrollokhoz hasonló arányban észleltek CCSVI-re utaló eltéréseket. Ezek a vizsgálatok nem támasztják alá, hogy a CCSVI-nek oki szerepe lenne az SM kialakulásában, de nem zárják ki azt a lehetőséget, hogy a CCSVI ronthatja az SM lefolyását azáltal, hogy degenerációt indít el az agyban. Ebben az esetben hosszabb betegségfennállás (krónikus SM) esetén a CCSVI prevalenciájának nagyobbnak kellene lennie. Ezért a vizsgálatot olyan, progresszív SM-ben szenvedő betegek körében végezték, akik esetében az MRI-vizsgálat jelentős fokú agyi atrophiát igazolt, melyet a degeneratív folyamat jelének tekintettek. Ebben a betegcsoportban a CCSVI UH-kritériumai csak a betegek 6,7 %-ában teljesültek, és a venográfia csak egy esetben mutatott kórosat. A vizsgálat eredményei erősen ellentmondanak a CCSVI-t leíró munkacsoport adatainak, akik progresszív SM betegek 100%-ában leírták az eltérést, és más szerzők adatainak, akik a primer progresszív SM-ben 54%-ra, a szekunder progresszív formában 75%-ra tették a CCSVI előfordulását. Az eredmények értékelésekor a szerzők nagy hangsúlyt fektettek a módszertani különbségekre. Felhívták a figyelmet, hogy a korábbi vizsgálatok nem megfelelő minőségű transcranialis Doppler-készülékkel történtek, melyek az intracranialis vénákat nem tudják megfelelően ábrázolni. Aláhúzták, hogy a nyaki vénák vizsgálatakor az áramlás a fejhelyzet és a nyakizmok feszülése mellett függ például a transzducer által a vénára kifejtett nyomástól is. Mindezek miatt csak gondosan kiválasztott műszerekkel és megfelelő jártasságú, tapasztalt szonográfusokkal végzett vizsgálatokat tartanak elfogadható pontosságúnak. Végkövetkeztetésük szerint a vizsgálat bebizonyította, hogy a CCSVI nem a krónikus SM késői következménye, és nem áll oki kapcsolatban az SM késői szakában észlelt, korlátozottságot okozó progresszív neurodegenerációval. Eredményeik megkérdőjelezik a CCSVI létezését. Mindezek miatt szakmailag megalapozatlannak tartják az invazív endovascularis beavatkozások végzését SM-ben, különösen a progresszív formában szenvedő, s emiatt pszichésen sérülékenyebb és elkeseredettebb betegek körében. A referáló megjegyzése: A CCSVI és a kezelésére ajánlott, a legtöbb országban nagy összegű térítés ellenében végzett eljárások létjogosultsága ádáz vita tárgya a laikus és szakmai közvélemény között. Ez a vita a korábbiaktól eltérő módon zajlik. Korábban egy új diagnosztikus, illetve kezelési eljárás hasznosságáról megfelelő színvonalú vizsgálatok eredményére alapozva, a szakmai-tudományos közvélemény mondott ítéletet, és ezt követte – jogszabályok által meghatározott módon – az adott termék piaci bevezetése. Ezzel szemben a CCSVI-ről és annak kezeléséről szóló vita a nyilvánosság előtt és annak aktív részvételével zajlik, az internet nyújtotta lehetőségeket felhasználva. Ebben a folyamatban azok a szereplők is aktívan részt vesznek, akiknek anyagi érdekeltsége egyértelmű. Az SM természetéből és lefolyásából adódóan a betegek igen érzékenyen reagálnak minden olyan javaslatra, mely reményt ad a javulásra. Ugyanakkor a különböző internetes felületeken a CCSVI megszüntetését célzó kezelést annak ellenére ajánlják, hogy hatékonyságát egyértelműen igazoló, nagy betegszámú vizsgálat még nem készült. Hazánkban is komoly viharokat kavar a betegek körében, hogy a jobb esetben maradinak, rosszabb esetben gyógyszergyári csatlósnak bélyegzett neurológusok "nem hajlandóak" az elméletet elhinni, illetve a kezelést indikálni – bár a jogszabályok alapján erre lehetőségük sem lenne. A referált közlemény arra hívja fel a figyelmet, hogy az SM progresszív típusaiban szenvedő betegek körében a CCSVI-re utaló eltérések nem gyakoribbak, mint a tünetmentes kontrollok körében. Ha a CCSVI leíróinak hipotézise igaz lenne, a vizsgált betegcsoportban - a betegség hosszú fennállása, illetve az MRI-vel kimutatható súlyos károsodás miatt – a CCSVI-nek lényegesen gyakrabban kellene előfordulnia. Mivel a hipotézis nem igazolható, az endovascularis beavatkozásnak szakmai értelemben nincs létjogosultsága ebben a betegcsoportban. Ugyanakkor a CCSVI-ről folytatott vita – mint jelenség – jelzi, hogy a SM-betegek egy része számára a jelenleg elérhető kezelések nem nyújtanak megfelelő segítséget, és ebből a szempontból érthető, ha tudományosan igazolatlan módszerek iránt is érdeklődnek. Az ilyen módszerek propagálóinak morális felelősségét nem lehet eléggé aláhúzni. Forrás: Progressive multiple sclerosis is not associated with chronic cerebrospinal venous insufficiency. C. Baracchini, P. Perini, F. Causin, M. Calabrese, F. Rinaldi, P. Gallo. Neurology, 2011. augusztus 30. vol. 77 no. 9 844-850 Szemlézte: Ertsey Csaba dr.