Gondolat

Nincsenek csodák - SM-ben sem

2011. SZEPTEMBER 21.

A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer leggyakoribb immunológiai betegsége. Leggyakrabban relapszáló-remittáló (shubokban zajló) kórlefolyást mutat, de a betegek 10-15%-ában kezdettől progresszív formában zajlik (primer progresszív SM). A relapszáló-remittáló forma évek-évtizedek alatt folyamatos állapotromlással járó szekunder progresszív SM-be megy át. Az SM elsősorban a fiatal felnőtt korosztályt (20-40 évesek) érinti, és a betegek tekintélyes részében maradandó korlátozottságot okoz, illetve jelentősen rontja az életminőséget. Mindezek miatt a betegek körében óriási az érdeklődés az SM új kezelési módjai iránt.

A szerzők, a padovai egyetem idegtudományi központjának munkatársai, az SM kialakulásának egyik új, nagy vitát kiváltó hipotézisét vizsgálták. A hipotézis szerint a sclerosis multiplex kialakulásáért az agy és gerincvelő vénás rendszerének krónikus elégtelensége (chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI) lenne felelős. A CCSVI leírói az általuk vizsgált SM-esek 100%-ában észleltek ilyen eltérést, míg a kontrollok között egyáltalán nem.

Más munkacsoportok vizsgálatai szerint viszont a CCSVI jeleként értelmezett eltérések SM-re nem specifikusak: a betegek 56-90%-ában észlelhetőek, de megtalálhatóak egészséges kontrollok esetében is. Különböző diagnosztikus modalitásokkal végzett vizsgálatokkal nem találtak vénás keringészavart SM-es betegcsoportokban, illetve az SM „előszobájaként” számon tartott klinikailag izolált szindrómában (CIS) sem. Mindezek alapján a tudományos közvélemény nem tekinti megalapozottnak a CCSVI oki szerepét az SM kialakulásában. Ugyanakkor egyes vizsgálatokban felvetették, hogy krónikus progresszív SM-ben gyakrabban fordul elő CCSVI, bár ezt a betegség vagy kezelés következményeként interpretálták.

A vizsgálat célja a CCSVI esetleges szerepének tisztázása volt krónikus progresszív SM-ben szenvedő betegek nagylétszámú kohorszában.


Betegek és módszer

A vizsgálatba egy SM-központ 60 egymást követő, krónikus SM-ben szenvedő betegét vonták be. Közülük 25 esetben primer, 35-ben szekunder progresszív SM volt jelen. A diagnózist a klinikai kép és MRI-lelet mellett liquorvizsgálattal is megerősítették. Kontrollként egy szintén 60 fős egészséges csoportot használtak.

A betegek állapotát az SM követésére elfogadott EDSS skála segítségével ítélték meg. A morfológiai károsodást MRI-volumetriás vizsgálattal mérték: minden betegnél meghatározták a szürke-, és fehérállomány, illetve az SM-es gócok össztérfogatát, vizsgálták a szürkeállomány és az agyállomány teljes intracranialis térfogathoz viszonyított arányát.

A vénás keringést Doppler-vizsgálattal mérték az extra- és intracranialis erekben; a vizsgáló előtt a diagnózis nem volt ismert. A vizsgálat során a kor színvonalának megfelelő készülékeket használtak, és – a vizsgálat protokolljában meghatározott módszerekkel – nagy figyelmet fordítottak a műtermékek elkerülésére. A CCSVI-t a jelenséget leíró (és SM-ben szerepét felvető) munkacsoport kritériumai alapján diagnosztizálták – ezek részben morfológiai, részben áramlási gyanújelek voltak. Ha az öt gyanújelből legalább egyet észleltek, szelektív venográfiára került sor. Az ezt végző orvos a beteg kórisméjét (SM) ismerte, de a Doppler-vizsgálat eredményét nem.


Eredmények

Az MRI-volumetriás vizsgálat az előzetes várakozásnak megfelelően mindkét SM-csoportban szignifikánsan kisebbnek találta a szürkeállomány és agyállomány teljes intracranialis térfogathoz viszonyított arányát, mint a kontrollcsoportban. Az SM-es gócok térfogata a szekunder krónikus progresszív csoportban szignifikánsan nagyobb volt, mint a primer krónikus progresszív csoportban – ez szintén megfelelt az előzetes hipotézisnek.

Az ultrahangvizsgálat a betegek 15%-ában (9 fő) és a kontrollok 23%-ában írt le vénás anomáliát. A CCSVI kritériumait a betegek 6,7%-a (3 szekunder és 1 primer progresszív SM-ben szenvedő beteg) teljesítette; a kontrollcsoportban CCSVI nem fordult elő.
Venográfia az UH-vizsgálattal kiszűrt 9 SM-betegből 6 esetében készült (három fő, köztük egy, a CCSVI kritériumait teljesítő beteg, nem járult hozzá). A vizsgálat egy esetben talált kóros eltérést (a vena jugularis interna kétoldali szűkületét), öt esetben negatív volt.


Megbeszélés

A CCSVI-t leíró munkacsoport elképzelése szerint a cerebrospinalis vénás elfolyás zavara intracranialis pangáshoz, a vér-agy gát zavarához, következményes vaslerakódáshoz és központi idegrendszeri gyulladáshoz vezet, így tehető felelőssé az SM kialakulásáért. Vizsgálataik során gyakorlatilag valamennyi SM-beteg esetében leírtak CCSVI-re utaló eltéréseket. Ugyanakkor más munkacsoportok az SM kezdetén 16%-ban, míg CIS esetén normál kontrollokhoz hasonló arányban észleltek CCSVI-re utaló eltéréseket.

Ezek a vizsgálatok nem támasztják alá, hogy a CCSVI-nek oki szerepe lenne az SM kialakulásában, de nem zárják ki azt a lehetőséget, hogy a CCSVI ronthatja az SM lefolyását azáltal, hogy degenerációt indít el az agyban. Ebben az esetben hosszabb betegségfennállás (krónikus SM) esetén a CCSVI prevalenciájának nagyobbnak kellene lennie. Ezért a vizsgálatot olyan, progresszív SM-ben szenvedő betegek körében végezték, akik esetében az MRI-vizsgálat jelentős fokú agyi atrophiát igazolt, melyet a degeneratív folyamat jelének tekintettek. Ebben a betegcsoportban a CCSVI UH-kritériumai csak a betegek 6,7 %-ában teljesültek, és a venográfia csak egy esetben mutatott kórosat.

A vizsgálat eredményei erősen ellentmondanak a CCSVI-t leíró munkacsoport adatainak, akik progresszív SM betegek 100%-ában leírták az eltérést, és más szerzők adatainak, akik a primer progresszív SM-ben 54%-ra, a szekunder progresszív formában 75%-ra tették a CCSVI előfordulását.

Az eredmények értékelésekor a szerzők nagy hangsúlyt fektettek a módszertani különbségekre. Felhívták a figyelmet, hogy a korábbi vizsgálatok nem megfelelő minőségű transcranialis Doppler-készülékkel történtek, melyek az intracranialis vénákat nem tudják megfelelően ábrázolni. Aláhúzták, hogy a nyaki vénák vizsgálatakor az áramlás a fejhelyzet és a nyakizmok feszülése mellett függ például a transzducer által a vénára kifejtett nyomástól is. Mindezek miatt csak gondosan kiválasztott műszerekkel és megfelelő jártasságú, tapasztalt szonográfusokkal végzett vizsgálatokat tartanak elfogadható pontosságúnak.

Végkövetkeztetésük szerint a vizsgálat bebizonyította, hogy a CCSVI nem a krónikus SM késői következménye, és nem áll oki kapcsolatban az SM késői szakában észlelt, korlátozottságot okozó progresszív neurodegenerációval. Eredményeik megkérdőjelezik a CCSVI létezését. Mindezek miatt szakmailag megalapozatlannak tartják az invazív endovascularis beavatkozások végzését SM-ben, különösen a progresszív formában szenvedő, s emiatt pszichésen sérülékenyebb és elkeseredettebb betegek körében.


A referáló megjegyzése:

A CCSVI és a kezelésére ajánlott, a legtöbb országban nagy összegű térítés ellenében végzett eljárások létjogosultsága ádáz vita tárgya a laikus és szakmai közvélemény között. Ez a vita a korábbiaktól eltérő módon zajlik. Korábban egy új diagnosztikus, illetve kezelési eljárás hasznosságáról megfelelő színvonalú vizsgálatok eredményére alapozva, a szakmai-tudományos közvélemény mondott ítéletet, és ezt követte – jogszabályok által meghatározott módon – az adott termék piaci bevezetése. Ezzel szemben a CCSVI-ről és annak kezeléséről szóló vita a nyilvánosság előtt és annak aktív részvételével zajlik, az internet nyújtotta lehetőségeket felhasználva.

Ebben a folyamatban azok a szereplők is aktívan részt vesznek, akiknek anyagi érdekeltsége egyértelmű. Az SM természetéből és lefolyásából adódóan a betegek igen érzékenyen reagálnak minden olyan javaslatra, mely reményt ad a javulásra. Ugyanakkor a különböző internetes felületeken a CCSVI megszüntetését célzó kezelést annak ellenére ajánlják, hogy hatékonyságát egyértelműen igazoló, nagy betegszámú vizsgálat még nem készült. Hazánkban is komoly viharokat kavar a betegek körében, hogy a jobb esetben maradinak, rosszabb esetben gyógyszergyári csatlósnak bélyegzett neurológusok "nem hajlandóak" az elméletet elhinni, illetve a kezelést indikálni – bár a jogszabályok alapján erre lehetőségük sem lenne.

A referált közlemény arra hívja fel a figyelmet, hogy az SM progresszív típusaiban szenvedő betegek körében a CCSVI-re utaló eltérések nem gyakoribbak, mint a tünetmentes kontrollok körében. Ha a CCSVI leíróinak hipotézise igaz lenne, a vizsgált betegcsoportban - a betegség hosszú fennállása, illetve az MRI-vel kimutatható súlyos károsodás miatt – a CCSVI-nek lényegesen gyakrabban kellene előfordulnia. Mivel a hipotézis nem igazolható, az endovascularis beavatkozásnak szakmai értelemben nincs létjogosultsága ebben a betegcsoportban.

Ugyanakkor a CCSVI-ről folytatott vita – mint jelenség – jelzi, hogy a SM-betegek egy része számára a jelenleg elérhető kezelések nem nyújtanak megfelelő segítséget, és ebből a szempontból érthető, ha tudományosan igazolatlan módszerek iránt is érdeklődnek. Az ilyen módszerek propagálóinak morális felelősségét nem lehet eléggé aláhúzni.


Forrás: Progressive multiple sclerosis is not associated with chronic cerebrospinal venous insufficiency. C. Baracchini, P. Perini, F. Causin, M. Calabrese, F. Rinaldi, P. Gallo. Neurology, 2011. augusztus 30. vol. 77 no. 9 844-850

Szemlézte: Ertsey Csaba dr.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

Gondolat

Münchhausen báró és az ő szindrómája

Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen báró, német katonatiszt, akinek neve a nagyotmondással forrott össze, 295 éve, 1720. május 11-én született.

Gondolat

Miért vagyunk illetve miért nem vagyunk kaukázusiak?

A paleontológiai leletek és a genetikai vizsgálatok egyértelműen azt mutatják, hogy az emberiség Afrikából származik. Nem kellene használnunk az ezt tagadó, elavult kifejezést.

Gondolat

Szifilisz vagy hibás gének?

VIII. Henrik betegségei

Gondolat

Veszélyben az egyetemek autonómiája?

Tiltakozó közleményekkel „szavaznak” sorra az egyetemek az alapítványi átalakítás, illetve annak intézési módja ellen. Professzorok, munkatársak, hallgatók, legutóbb az MTA doktorai adtak ki hivatalos állásfoglalást. Megkérdeztünk „kívülállókat”, Freund Tamást, az MTA elnökét, Tillmann József filozófus, esztéta, egyetemi tanárt, Fleck Zoltán jogász, szociológust, tanszékvezető egyetemi tanárt a kialakult helyzetről, a folyamatról, illetve Fábián Istvánt, a debreceni egyetem korábbi rektorát is. Többen a tudományos és kutatómunka, az egyetemi autonómia ellehetetlenülésétől félnek, veszélyes ugyanis, ha ezek a szellemi műhelyek politikai irányítás alá kerülnek. Az MTA elnöke kiemelte az egyetemi autonómia tiszteletben tartásának és a döntések előtti tisztázó vitáknak a fontosságát.

Gondolat

A szem és a látás a Bibliában

RÁCZ Péter

A látásra vonatkozó igehelyek és értelmezésük, szimbolikus jelentőségük a Bibliában.

Kapcsolódó anyagok

Gondolat

Cselló és sclerosis multiplex

Jacqueline du Pré életének, sikerének és tragédiájának meghatározói

COVID-19

Coronavirusok és CNS-betegségek

A respiratorikus vírusok közül jónéhány neuroinvazív képességgel is bír, és a központi idegrendszerben (CNS) szaporodva a direkt sejtkárosító hatás mellett az arra fogékonyakban autoimmun folyamatokat indíthat be. Mivel jelenleg a neurológiai betegségek nagy része ismeretlen etiológiájú, érdemes megfontolni az opportunisztikus respiratorikus kórokozók szerepét ezek kialakulásában, exacerbációjában.

Egészségpolitika

Neurológiai betegek rehabilitációja virtuális valóság technológia segítségével

A "Virtuális Valóság Játékok normál rehabilitációval kombinálva hatékony alternatívát nyújtanak az SM betegeknek" elnevezésű klinikai vizsgálat, melyet az Eugenia Epalza baszk SM Alapítvány és a Navarrai Egyetem Neurológiai Klinikája végeztek el, a Neurorehabilitáció 8. Világkongresszusán kerül bemutatásra Isztambulban. A kapott eredmények jelentős javulást mutatnak a betegek különböző testfunkcióiban, különösen a statikus és dinamikus egyensúly, a fáradtság szintek és a funkcionális függetlenség területén.

Agykutatás

A betegségmódosító terápiák és a Covid-súlyosság összefüggései SM-ben

Fiatal felnőttek körében sclerosis multiplex (SM) miatt alakul ki leggyakrabban neurológiai rendellenesség, az autoimmun kórkép világszerte 2,3 millió embert érint. Az SM-betegek 70%-át kezelik betegségmódosító terápiával (disease-modifying therapy, DMT), ami mellékhatásként növeli a fertőzések valószínűségét. A SARS-CoV-2-járvány idején alapvető közegészségügyi kérdés, hogy a betegségmódosító terápiával kezelt SM-betegek milyen eséllyel szenvednek el súlyos Covid-19-betegséget.

Gondolat

A CCSVI-műtétek szövődményei

ERTSEY Csaba

A krónikus cerebrospinalis vénás elégtelenség hipotézise, mely szerint a két vena jugularis interna, illetve a vena azygos áramlászavara lenne felelős a sclerosis multiplex kialakulásáért, világszerte – így hazánkban is – a SM-ben szenvedők legfontosabb témájává nőtte ki magát