A benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) az epizodikus szédülés gyakori oka, amely – egy, az Egyesült Államokban végzett vizsgálat alapján – a sürgősségi osztályon szédülés miatt jelentkező betegek mintegy 20%-ában magyarázza a szédülést. A szédüléses epizódokat fejmozgatást követően jelentkező, 60 másodpercen belül megszűnő intenzív szédülés, gyakran kifejezett hányinger és hányás jellemzi. A BPPV élettartam-prevalenciája 10% körül van, és incidenciája minden egyes évtizeddel körülbelül 40%-kal növekszik. A betegség jelentős életminőség-csökkenéssel és megnövekedett eséskockázattal jár. A BPPV oka jellemzően az utriculusból a belső fül valamelyik félkörös ívjáratába sodrodó otolit, amely az endolympha folyamatos mozgását váltja ki, ami a fejmozdulat befejezését követően is megmarad, ezzel okozva szédülést és nystagmust. A betegségben leggyakrabban a hátsó félkörös ívjárat (posterior canal BPPV, pc-BPPV) érintett. A BPPV leggyakrabban idiopathiás, de az esetek mintegy 10%-ában szekunder jelenség, ilyenkor a primer okok között trauma, labyrinthitis és ischaemia szerepelnek. A pc-BPPV diagnózisát a Dix–Hallpike-manőver elvégzését követően lehet kimondani, amellyel az érintett a félkörös ívjáratban otolitmozgást vált ki, amit típusos nystagmus kísér. Ezt követően az állapot kezelésére repozíciós manővereket alkalmazunk, amelyek közül a leggyakrabban használt az Epley-torna, ami fejmozgatások meghatározott sorozatát jelenti, és lényege, hogy az elszabadult otolitkristályokat az utriculusba „terelje” vissza. Mind a neurológiai, mind az otoneurológiai irányelvek az Epley-tornát javasolják a pc-BPPV kezelésében (A szintű, erős ajánlás). 

A GRACE-3 irányelv a sürgősségi osztályon jelentkező szédülős betegek kivizsgálását és ellátását hivatott segíteni. Az irányelv kidolgozásának részeképpen Khoujah és munkatársai az Academic Emergency Medicine-ben megjelent rendszerező áttekintésükben a korábbi, Epley-tornával foglalkozó, rendszerező áttekintések „esernyő” áttekintését, továbbá a betegséggel foglalkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) metaanalízisét végezték el. A vizsgálatban szereplő RCT-k mindegyike az Epley-torna és valamilyen egyéb beavatkozás (semmilyen kezelés, egyéb manőverek, kizárólagos gyógyszeres terápia, mozgásbeli megszorítások) összehasonlítását végezte el – ez utóbbiakat a cikk szerzői egységesen kontrollcsoportként tüntették fel. A pc-BPPV definíciója epizodikus szédülés és a Dix–Hallpike-manőver által kiváltott paroxysmalis pozicionális nystagmus együttes jelenléte volt. Az Epley-torna helyszíne (sürgősségi osztály, egyéb ambuláns betegellátás, osztályos betegellátás) nem szolgált megszorításként, a kimenetelek a teljes tünetmentesség és a Dix–Hallpike-teszt pozitívból negatívvá alakulása voltak. Elsődleges kimenetelként a hétnapos kimenetel, míg másodlagos kimenetelként a 30 napos kimenetel és a negatívvá váló Dix-Hallpike-teszt szerepeltek. Biztonságossági kimenetelként a szükségtelen gyógyszeres terápiából származó mellékhatások, a torna kedvezőtlen hatásai és az esések szerepeltek. 

A vizsgálatba végül hét rendszerező áttekintés, a metaanalízisbe négy RCT- (összesen 251 beteg) került be. A rendszerező áttekintések mind arra a következtetésre jutottak, hogy az Epley-torna hatékony a pc-BPPV kezelésében, és a torna elvégzése esetén mind a hét-, mind pedig a 30 napos kimenetel kedvezőbb, továbbá nagyobb arányban válnak Dix-Hallpike-negatívvá a betegek. A metaanalízis alapján az Epley-torna a kontrollhoz képest nagyobb arányban vezetett egyhetes tünetmentességhez (OR 7,19; number needed to treat, NNT 3). A hetedik napon negatív Dix–Hallpike-teszteknél ezek a paraméterek: OR 6,67, NNT 3. Az egy hónapos kimeneteleknél a tünetmentességre OR 14,87, negatívvá váló Dix–Hallpike, OR 4,21 adatokat kaptak. A biztonságossági kimenetelek a következőképpen alakultak: az Epley-torna mellett a betegek 16,7–32%-a jelzett hányingert. A torna mellékhatásaiként az egyik áttekintés ájulást, elsápadást és izzadást említett, további két betegnél pedig a pc-BPPV a kezelés hatására horizontális ívjárat-BPPV-vé alakult. 

A szerzők a hét- és a 30 napos kimenetelek közötti különbség okaként (a hetedik napon az Epley-torna hatékonyabbnak tűnik a kontrollhoz viszonyítva, mint a 30. napon) a BPPV spontán megszűnésre való hajlamát említik: korábbi vizsgálatok alapján az érintett betegek mintegy 64%-a egy hónapon belül kezelés nélkül is tünetmentessé válik. Ugyanakkor az eredmények alapján az Epley-torna egyértelműen javasolt a pc-BPPV kezelésére. 

A sürgősségi osztályokon az Epley-torna ritkábban alkalmazott technika, mint azt a pozitív eredmények alapján várnánk. Ennek fő okaként a szerzők a kezelőorvosok által szerzett negatív tapasztalatokat említik, amelyek hátterében a nem megfelelő indikációval (tehát nem pc-BPPV-ben) használt torna, a torna nem kellően precíz elvégzése, valamint az a tévhit, amely szerint a torna elvégzése hosszadalmas (noha a valóságban csupán három percig tart) állhat. 

Szemlézte:

Cséke Balázs dr.

Eredeti közlemény: 

Khoujah, D, Naples, JG, Oliveira J. e Silva, L, et al. Epley maneuver for benign paroxysmal positional vertigo: Evidence synthesis for guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023; 30: 501- 516.