Az egészségügyi ellátórendszer helyzete évtizedek óta számos finanszírozási, minőségi és esélyegyenlőségi problémával küzd. Hiába alakultak szakértői körök, hiába vannak kidolgozott szakmai programok, megoldási javaslatok, ezek többsége nem kerül be a kormányzati döntésekbe. A KEKSz, a Konszenzus az Egészségért Kör Szakértői másfél éve alakult szakértői munkacsoport, most három tagját, illetve alapítóját, dr. Dózsa Csaba, dr. Rékassy Balázs és Kósa István orvosokat, illetve egészségügyi közgazdászokat kérdeztünk meg az egészségügyben szükséges változtatásokról, így arról, melyik az az öt pont, amely az egészségügyben ma a legégetőbb? Hol kellene elsőként beavatkozni, hogy elinduljon a változás? Elsőként miért jött létre a KEKSZ? Több egészség-politikai, egészség-gazdasági szakértő, akik egymással a legkülönbözőbb helyzetekben már építő munkakapcsolatba kerültek— érzékelve hazánk egészségügyi rendszerfejlesztésének több évtizedes hányattatásait — fontosnak érezték rögzíteni azokat az alapelveket, kiemelt célokat és legfontosabb előrelépési irányokat, amelyek mentén megítélésük szerint széles szakmai és társadalmi konszenzus teremthető az egészségügyi rendszer közép- és hosszú távú fejlesztésére. Az alkotók tisztában voltak azzal, hogy az egészségügy önmagában is egy rendkívül komplex rendszer, ugyanakkor ezen rendszer számos ponton kapcsolódik a gazdaság és a társadalom más területeihez, melyek mind hatással vannak az egyének egészségi állapotának alakulására. 2022 januárjában publikálták alapvetéseiket. Meg tudják mondani, egy jobban működő magyar egészségügyhöz több pénz, vagy hatékonyabb forrásallokáció szükséges? Elég a kuratív gyógyítást újraszervezni vagy van-e esély, hogy a preventív szemlélet, az egyéni felelősség, egészségtudatosság megerősítésére. Hogyan kellene itt beavatkozni? A népegészségügyi programoknak milyen hatása van, illetve milyen lehetőségek lennének ebben? Erre kerestük a válaszokat a szakértőkkel folytatott beszélgetésen. „Azért nehéz jó egészségügyet csinálni Magyarországon, mert egy szolidaritáson alapuló rendszert kell működtetni piacgazdasági környezetben, egyúttal megoldást találni arra, hogy ne a fizetőképesség határozza meg a gyógyulás esélyét” – így fogalmazta meg korábban dr. Kósa István, a KEKSz egyik alapítója a mai rendszer alapproblémáját. Mert hosszú ideig alapvetően tűzoltás folyt az egészségügyben, érdemi hosszú távú koncepció nélkül, miközben egyre több honfitársunk egészségügyi ellátását a fizetős magánszektor veszi át az államitól. A páciensek döntően kényszerből keresik egyre gyakrabban a privát megoldást. A szakértőkkel készített közös interjúban is nagyjából tükröződik ez az alapfelvetés: a menedzsmentkontroll gyengesége, a lokális gazdálkodási lehetősége hiánya jellemzi a rendszert. Nem figyeljük és nem kontrolláljuk, hol, mennyi beavatkozást végeznek, nem vizsgáljuk a szolgáltatások arányos, vagy aránytalan voltát. A rendszer működtetőinek erkölcsi tartásán múlnak a szolgáltatások minőségi és mennyiségi mutatói. Nincsenek olyan anyagi ösztönzők, nyilvános motivációs eszközök, melyek a betegek ellátásának hosszú távú eredményességét preferálnák, amíg bázisfinanszírozás működik az országban még arra sincs garancia, hogy a korábbiakhoz hasonló ellátási mennyiséget teljesítsenek a szolgáltatók. Mi lenne a legfontosabb lépés? Rékassy Balázs: „Az jó irány, ahogy most Takács Péter gondolkodik, érti, látja, merre kellene elindulni. Két választási út van: Először is pótlólagos források bevonásával növelni kell a NEAK szolgáltatás-vásárlói szerepét, persze a jelenlegi gazdasági környezetben az egészségügy érdemi forrásbővítésre nem számíthat. A másik, hogy megpróbálunk jobban gazdálkodni a rendelkezésre álló forrásainkkal. Figyeljük, hogy mely beavatkozásokra, ellátásokra mennyi forrást használunk fel az egyes régiókban. Jelen pillanatban nincsenek ismert elemzések a kórházak, rendelők szakma / beavatkozás specifikus ellátási gyakorlatáról, illetve az egyes beavatkozások ráfordítási idejéről. Tudjuk, hogy a COVID előtti időszakban a hálapénz révén az orvosok jelentős része érdekelt volt az orvosi beavatkozások számának növelésében. Ezzel egybecsengő érdekeltség jelent meg az intézmények szintjén, hisz az intézmények bevétele is beavatkozásarányos volt. Jelenleg ugyanakkor van olyan intézmény, melynek orvosa korábban 8 órában elvégzett öt műtétet. Nehéz megmagyarázni, ma miért csak kettőre van lehetőség elvileg ugyanannyi időben, jóval nagyobb fizetés mellett? Nyilván a kérdés összetett, hiszen ahol nincs elegendő szakdolgozó, ahol kritikus az ápoló-, vagy műtéti asszisztens helyzet, ez nagyban meghatározza a vállalható ellátások számát, de erről sincs képünk. És jelen pillanatban az a helyzet, hogy a kórházakban vagy szakrendelőkben a lejelentett teljesítmény nem képezi alapját a havi finanszírozásnak, így nincs direkt érdekeltség abban, hogy mennyit és milyen minőségben foglalkoznak a beteggel”. Kósa István: „Az arányos szolgáltatási volumen kialakítása a menedzsment felelőssége, a legtöbb menedzsment viszont nem érzi magát kompetensnek szolgáltatási volumenek limitálásában. Másrészt hallunk olyan esetekről, hogy egy megyei kórház két hónap alatt összesen egy csípőműtétet tudott beütemezni, és nem azért, mert a sebész nem akart operálni, hanem mert az ellátás egyéb személyi feltételei nem teljesültek. Ez egy olyan ellátási probléma, amely menedzsmentfelelősség, még ha a menedzsment keze a szükséges humán erőforrások előteremtésében sajnos erősen kötött is. Ebben az irányban mindenféleképpen jelentős változásra lenne szükség! A szubszidiaritás fontosságát már évtizedek óta ismerjük, az egészségügyben mégis félünk alkalmazásától. Ahelyett, hogy gazdálkodási szabadságot erősítenék az egészségügyi rendszer különböző szintjein ez eddigi egészségügyi kormányzatok, már sok ciklusra visszamenően, gazdálkodás ösztönzés helyett merev szabályokkal próbálják meg mederben tartani a rendszert. Ez egy nagyon rossz hatékonyságú, merev vezetési technika. Frusztráló tevékenységekkel kötjük le az erőforrásokat, közben érdemben nem javítunk a rendszer működési hatékonyságán. Olyan érdekeltséget kell létrehozni a rendszerben, mely a paraszolvencia sok esetben fals érdekeltsége helyett a közösségi ellátási célok jobb megvalósulását tudják ösztönözni”. Hogy néznének ki a szükséges intézkedések? Rékassy Balázs: „Ha pontokba kell szedni, mit tartok legfontosabbnak? Az egyik első dolog az az, hogy visszahoznám a teljesítményfinanszírozást egy modernizált formában, a tényleges költségek figyelembevételével. Elkerülhetetlen, hogy fokozatosan visszatérjünk a valós költség alapú teljesítményfinanszírozáshoz. Biztos, hogy bevezetném a minőségi és mennyiségi indikátor alapú egyéni, intézményi, osztályos és orvoskarral lebontott teljesítmény- és minőségértékelést. Ehhez kapcsolódik a harmadik, a motivációs rendszer megteremtése. Azaz meg kell oldani, hogy minden szereplő az intézménytől kezdve a menedzsmenten át az orvoson, asszisztensen, nővéren keresztül érdekelt legyen az eredményes tevékenységben, minőségi munkavégzésben. Az egy óriási hiba, hogy ma sajnos senki sem érdekelt abban, hogy több beteget vagy minél jobban lásson el. Arról már nem is beszélve, hogy a beteg teljes betegútját egybenézze, érdekelt legyen az adott beteg esetmenedzselésében – ezeknek mind ki kell dolgozni a motivációs mechanizmusát. A negyedik dolog, hogy a magánegészségügyet a közfinanszírozott ellátásokkal egységes rendszerben kellene szabályozni. Ma a várólistával rendelkező szakmákban az orvosok sokkal inkább elmennek a magánklinikára, vagy magánkórházba, ahol jóval többet tudnak megkeresni. Tehát effektíve egyáltalán nem érdekelt abban, hogy ledolgozzák a várólistájukat, hanem sokkal inkább átirányítják a kiszolgáltatott, egy éve vagy X éve váró betegeiket a magánegészségügybe. A beteg ott fizet például egy szemműtétért 800-900 ezer forintot, egy ortopédiai műtétért pedig 1–3 milliót. Ezeket kellene leginkább rendezni, hogy ne a beteg fizessen zsebből, hanem ha valós a várólista, akkor egyrészről az állam vásároljon megfelelő számban megfelelő áron ilyen szolgáltatásokat, és az orvosok ne legyenek érdekelve, hogy a magán ellátás felé tereljék a betegeiket, hanem az állami ellátás keretében legyenek érdekeltek reális számban eseteket vállalni.” Kósa István: „Persze az, hogy reálértéken történjen a finanszírozás, az egy nagyon hosszú folyamat, azzal tisztában kell lenni, hogy egyik pillanatról a másikra nem lehet piaci értékre felemelni a finanszírozást, ez azt jelentené, hogy a teljes kasszát kétszeresére kellene növelni. Tehát egy lassú folyamatot lehet elindítani, ahol valamilyen volumenváltozás is van, racionalizálni kell azokon a pontokon, ahol aránytalan mértékű az ellátások volumene, azaz az elvégzett beavatkozások száma. Ahol túlzottan sok beavatkozást végeznek, valószínűleg relatíve alacsony egészségnyereségű ellátások is megtörténnek, ezt az ország teljesítőképessége nem tudja elvinni a hátán. Valamilyen szinten a volument csökkenteni kell, az egy ellátásra jutó finanszírozást növelni, és természetesen a globális kasszának a növelésével is abba az irányba kell hatni, hogy ne csak megszorítás révén növekedjen az egy esetre jutó közfinanszírozás, hanem a közösből is valóban többet szánjunk rá. Az egyértelmű, hogy a társadalom elfogadja, hogy többet kell költeni az egészségügyre, hiszen a különben magánellátások nem mennének ilyen szinten felfelé. A biztosítások gazdaságtanában egy fontos tényező az erkölcsi kockázat. Ha nincsenek megfelelő gazdasági ösztönzőink, akkor csak az ellátók, az orvosok jóindulatán, az erkölcsös voltán múlik, hogy mit, hogyan és milyen volumenben végeznek. Tételezzük fel, hogy az orvosok igen jelentős része erkölcsös, és hogy teljesítményfinanszírozás nélkül is megpróbálják a munkaidejüket a legjobban felhasználni. Akik megéltek egy rendszerváltást, azok a bőrükön érezték, hogy erkölcsi tartásra nem lehet gazdasági rendszerek működését építeni, szükség van megfelelően finomhangolt anyagi ösztönzőkre. Ami a magánellátások térnyerését illeti, sajnos erről sincsenek megfelelő adataink. Legalább fél éve küzdünk az egészséggazdasági társasággal, hogy elemezhessük a köz- és a magánfinanszírozott ellátások viszonyát, de sajnos eddig nem sikerült olyan kutatói környezetet találni, melyben az EESZT-ben tárolt adatokhoz hozzá lehetne férni. Egyre többen érzik úgy, hogy nagyon fontos lenne a köz- és magánfinanszírozott ellátások volumenének tanulmányozása, megismerése, hiszen ez lenne az állam érdeke is. Közgazdasági fórumokon már többször elhangzott, hogy elméleti megfontolásokból is életképtelen az a rendszer, melyben az orvos-beteg találkozástól térben elválasztott finanszírozó az ellátásokat úgy próbálja kontrollálni, hogy megpróbálja az orvos-beteg kontaktus minél több adatát begyűjteni, majd különböző merev szabályokkal a működést mederben tartani. Sosem lesz arra lehetőség, hogy az összes információt, ami az orvos beteggel való találkozása során megszerezhető, azt valaki a távolból meg tudja ítélni. Az orvosnak igenis meg kell adni a jogot, hogy maga mérlegelje, melyik betegénél választja az olcsóbb, melyiknél a drágább ellátást addig a szintig, amíg a rábízott ellátotti körön belül az erőforrásokkal racionálisan gazdálkodik. Ehhez az kell, hogy az orvos tudja, hogy mi mennyibe kerül, de ezt követően hagyni, hogy maga döntsön arról, milyen eszközökkel tudja a legnagyobb egészséget elérve felhasználni a rendelkezésére álló forrásokat. Ő legyen orvosszakmai és gazdasági értelemben is gazdája egy bizonyos területnek.” Megoldás lehetne, ha az orvosok visszajelzést kapnának az általuk végzett beavatkozások költségéről? Kósa István: „A magyar rendszer nagyon régóta azt a több évtizedes mintát követi, hogy epizódokat finanszírozunk. Például megfinanszírozunk egymillió forintért egy szívinfarktusos beteg ellátását. Az ellátás egyik intézményünkben megtörténik, de senki sem foglalkozik azzal, hogy mi történik a betegekkel a következő egy évben. Legfeljebb populációs szintű regiszterek révén, de nem az egyedi betegek szintjén van rálátásunk arra, milyen szinten szedi gyógyszereit a beteg, történt-e gyógyszerdózis-módosítás az ismert célértékek elérése érdekében a beavatkozás utáni időszakban. Lehet, hogy a beteg 2–5 ezer Ft-os gyógyszert nem tud, vagy nem akar kiváltani és néhány hónap elteltével elzáródik újra az az ere, melynek megnyitására korábban egymillió forintot kiadunk. Ehhez lenne jó a kötegelt finanszírozás, amikor azt mondom, hogy valamit elköltök most, de úgy határozom meg az ellátás költségkeretét, hogy az lefedje a későbbi járulékos költségeket is és legyek érzékeny a teljes ellátási sor eredményességére, például a betegek egyéves túlélésére, eseményrátájára. Ha a kötegelt költségkeretben benne a rehabilitáció és a betegkövetés költsége is, akkor valószínűleg jobb lesz ezen 1 millió forintos költségvállalások hasznosulása is. A betegnek ugyanis fogni kell a kezét, ha nincs gyógyszerre pénze, akkor ezt a problémát is kezelni kell.” Rékassy Balázs: „A legszomorúbb, hogy Itt ülünk 2022-ben, és erről beszélgetünk, amikor a kilencvenes évek közepén már elkezdtük az irányított betegellátási modellkísérletet. Szerintem egy ma is vállalható és jó irány volt. Az egésznek a lényege, hogy van egy szakértői csoport, akár egy háziorvosi csoport, és azt mondjuk nekik: felelősek vagytok a hozzátok tartozó tizenötezer lakosnak az ellátásáért, kezeljétek egyben az ő ellátásuk egész kasszáját. Persze vegyük ki a kasszából a nagy értékű, például onkológiai ellátásokat, mert az kis kockázatközösségnél boríthatja a gazdasági egyensúlyt, de a többiért mind ti vagytok a felelősek. Nagyon sajnálom, hogy a politika elkaszálta a 2000-es évek elején ezt a kezdeményezést, és gyakorlatilag eltelt legalább húsz év és ugyanennél a kérdésnél tartunk. Ez lenne a valódi vásárlói funkció, melynek megteremtését a NEAK szintjén is sokan fontosnak tartják. Én egyetértek Istvánnal abban, hogy ezt nem lehet országos szinten eredményesen megvalósítani, csak kisebb, helyi közösségek szintjén.” Dózsa Csaba: „Én csak azt szeretném megerősíteni, hogy a 20 évvel ezelőttihez képest jelenleg körülbelül tízszer annyi adatunk, adatmigrációs lehetőségünk van. A bizonyítékokon alapuló szolgáltatásvásárlást sokkal könnyebb lenne most megcsinálni, mint akkor, amikor még fapadosabb módszerekkel, egyéni adatgyűjtésekből operáltunk. Azt gondolom, hogy ma már minden elemzéshez szükséges eszközünk megvan. Szinte bármelyik szakmát nézzük, ezt néhány héten, hónapon belül át lehetne alakítani. Több területen vannak egyébként már helyi modellek, ahol lehet látni a beavatkozások hatékonyságjavulását. Például a stroke-riasztást megszervezték, annak konkrétan megvannak a mutatói, akár a túlélés, akár az életminőség javításában. Szinte minden területen lehet találni ilyen modelleket és evidenciákat. Tehát pontosan meghatározható, hogy milyen eredményeket tudunk kitűzni és azt hogyan tudjuk számon is kérni. Ha nem is szankciós, inkább jutalmazási rendszerben. Nagyon rövid időn belül át lehet fordítani a gondolkodást és az érdekeltséget. És igen, van, akit leginkább az anyagi szemlélet motivál, etikai dilemmákra és a felelősségre alapozni, az nem megy.” Kósa István: „Az onkológiában Kaposváron kialakult egy ilyen rendszer, ahol a betegútkövetés hatását mutatták ki pontosan. Ez az, ami biztosan hiányzik a rendszerből. Valakinek mindenképpen számon kellene kérnie a NEAK-on, hogy mit miért csinál. Ebben elsősorban a betegszervezetekre kellene támaszkodni és követelni, hogy olyat finanszírozzanak, ami a legjobb a betegnek”. És mi lehetne a megoldás a páciensoldalon? Kósa István: „Pillanatnyilag nincsenek olyan alrendszerei a magyar egészségügyi rendszernek, melyek a betegszerep tudatos formálását helyeznék tevékenységük fókuszába, pedig a betegek támogatása ezen szerepben az egészségügyi rendszer egyik legjobb befektetése lenne. Első lépésben meg kell győznünk a már egészségügyben dolgozókat, de legalább a jövőben egészségügyben munkába állókat, hogy tudatosan építsenek a formálható betegszerepre. Meg kell tanítani minden egészségügyi szakembert arra, hogyan tudja egy jól működő egészségügyi rendszer megtanítani a betegeinket az öngondoskodásra. Hol vannak azok a pontok, ahol a betegek tenni tudnak saját egészségük, gyógyulásuk érdekében. Ilyen típusú képzéseket minden egészségügyi graduális képzésbe fel kell venni, az egészségtudományi karoktól, a gyógyszerészi, orvosi karokig. Másrészt az egyéneket ösztönözni is kell az egészségtudatos viselkedés megvalósítására. Már létrejött egy önálló tudomány, a viselkedés-gazdaságtan, mely azt tanulmányozza, hogy lehet anyagi helyzettől minél inkább függetleníteni az anyagi ösztönzőket. Az közismert, hogy az anyagi helyzet sajnos önmagában meghatározza az egyének egészségi állapotát. Sajnos a szegények betegebbek, ezért kínosan vigyázni kell arra, hogy az anyagi ösztönzőkkel nehogy a szegényeket tegyük még szegényebbekké.” Rékassy Balázs: „Elkezdtem ugye pontokat sorolni, és a negyediknél tartunk, és az ötödik lenne ez, amiről most beszéltek. Ez a betegedukáció, betegnevelés, ami egy rendkívül komplex feladat. Ennek valóban egy igen fontos része, hogy hogyan tudom az egyént is érdekelté tenni az optimális egészség-magatartás kialakítására. Az összes fejlett nyugati ország már létrehozott, egy olyan állam által támogatott online és telefonos egészségügyi hotline vonalat, központot, amelynek az a lényege, hogy csökkenti az egészségügyi ellátó rendszer leterheltségét, javítja a lakosság egészségértését. Ami az egyéni rizikó feltérképezését illeti, ha Takács Péter államtitkár úr megvalósítja azt, amit mi eléggé régen képviseltünk, hogy az aktív korosztályoknak a szűrését integrálja a foglalkozás-egészségügyi rendszerben, akkor várhatóan sokkal hatékonyabbá válik az egyének kockázati állapotának feltérképezése. Ez egy jó irány. Az más kérdés, hogy a kiszűrt egyének rizikócsökkentésének megszervezése az még egy rendkívül komplex feladat marad. Az biztos, hogy a prevenció oldalán nagyon lenne mit előre lépni. Az előző kormányzatok által elindított prevenciós programok sajnos meglehetősen alacsony hatékonyságúak voltak ahhoz képest, hogy mennyi pénz ment el rájuk.” Mit gondolnak a mostani megszellőztetett változtatási tervekről? Rékassy Balázs: „A szabad orvosválasztás nagy vihart kavart, de ezt állítólag félreértette a sajtó. Igazából az a rendelkezés, hogy a várólistán szerepelsz és sorra kerülsz, akkor nem választhatsz az orvosok között. Ez szerintem jó. Egyébként a szabad orvosválasztás Európában egyik országban sem működik. Közfinanszírozott alapbiztosítási rendszerből ne válogasson a beteg az orvosok között. Az egy kiegészítő magánbiztosítás által lefedhető többletszolgáltatás. Én úgy gondolom, hogy ezt a kiegészítő biztosítás formájában kellene biztosítani. Akkor sokkal transzparensebb lesz a rendszer, és az állami intézmények is plusz bevételhez juthatnának.” Kósa István: „A hivatalos kormányzati átalakítási terveket nem ismerjük és kérdéses, milyen szinten vehetnek részt a szakmai közösségek a koncepció alakításában véglegesítése előtt. Túlságosan nagy ez a rendszer és túlságosan hosszú ideje nem nyúltak hozzá. Ebben a helyzetben álságos arra hivatkozni, hogy nagyon gyorsan kell változtatni, nincs idő társadalmi konszenzus kialakítására. Ezeket a nagy társadalmi rendszerekben kizárólag társadalmi konszenzussal lehet megreformálni.” Dózsa Csaba: „Ezért én egy gondolatot tennék hozzá. Tényleg kicsi az ország ahhoz, hogy megengedje azt a luxust, hogy kisszámú szakértője közül is csak egy maroknyira bízzuk a szakmai koncepciók kialakítását. Főként nem a parlamenti patkó különböző részeihez kötődő szakértői körökről beszélek, hanem azonos pártkoalíció egymást követő kormányzatai közti éles váltásokról. Ezt nem engedheti meg magának az ország, nincs akkora szellemi kapacitása, hogy egyetemi, vagy más elismert tudományos műhelyek szakértelmét ne vegye figyelembe a döntés-előkészítésben. A világon számos egészségügyi rendszerben és a hazai egészségbiztosítás történetében is számos olyan szabályozási elem, kormányzati vagy társadalombiztosítói eszköz és módszer van, amely alkalmas a hatékonyságot és minőséget előmozdító szolgáltatásvásárláshoz. Az egészségügyi ellátórendszeren belül néhány kiemelt területtel bármikor el lehet indulni ezen az úton. Ezekhez a módszerekhez nyugodtan hozzá lehet nyúlni, nem kell hezitálni.” De hogy milyen esélyt látnak a KEKSz alapítói arra, hogy ezek a különböző reformkezdeményezések és az itt született gondolatok, tervek valaha is találkoznak a kormányzati szándékkal, fülekkel? „Abban bízunk, hogy egyszer lesz olyan rendszer, amelyik belátja, hogy széles konszenzus kell ahhoz, hogy előrébb jussunk. Nyilván mindig a kormányon lévőknek van lehetősége arra, hogy integrálja az országban jelen lévő szellemi kapacitásokat. Fontos lenne kialakítani olyan rendszereket, mely például a gyógyító-megelőző kasszának, a kétezer milliárdnak akár csak 0,1 százalékát, kétmilliárd forintot arra használna, hogy létrehoz egy valódi adatelemző központot, és mondjuk, 200 millió forintért odaültetnék 20 okos embert, aki ezzel foglalkozik, hogy ezt kitalálja. Ez nem kidobott pénz, hanem az egészségügy egyik legjobb befektetése lenne. A menedzsment mellett látható összeget kellene fordítani a prevencióra, a nem orvosi ellátásokra, a beteg saját tevékenységének a támogatására. Ma az egészségügyi kiadások 70-80 százaléka krónikus betegek ellátására megy el, igen fontos lenne ezen krónikus betegeket eredményesen bevonni a saját betegségükkel való megküzdésbe, hogy megértsék , miként élhetnek hosszabban, jobb életminőséggel betegségükkel” – zárják közös konklúzióval az interjút a szakértők.

Kun J. Viktória 2022. március–október