„A beteg egyre gyakrabban találkozik majd azzal, hogy amikor a támogatott, és eddig viszonylag olcsó készítményéért bemegy a patikába, a korábbi óriási választékból csak egy-kettő maradt, aztán már egy sem. Az utóbbi egy évben jelentősen megnőtt az ellátási problémák száma és súlyossága, és az is érezhető, hogy a háttérben meghúzódó okok tendenciózusak” – nyilatkozta az ElitMednek Molnár Márk egészségügyi közgazdász, gyógyszerpiaci szakértő, aki beszélt a gyógyszerellátás múltjáról, jelenéről és jövőjéről is.

Extraadó, az olcsó alapanyagok korszakának vége, a generikusok kivéreztetése, közben a hazai gyógyszergyártás erősítése – néhány kormányzati döntés és üzenet. Hol tartunk most és hova vezetnek a folyamatok?

Molnár Márk egészségügyi közgazdász, gyógyszerpiaci szakértő: A gyógyszertámogatásnak több korszaka volt az elmúlt évtizedekben. Most korszakváltáshoz értünk, amihez mind a gyártóknak, mind a felíróknak és betegeknek, mind a finanszírozónak alkalmazkodnia kell. Ennek sajátossága, hogy a korábbi bevett gyakorlatok nem működnek, ami egy olyan érzékeny rendszer esetében, mint a gyógyszerellátás, könnyen oda vezethet, hogy valaki nem jut hozzá az életmentő gyógyszeréhez. Az ezredforduló előtt a finanszírozók lényegében kifizették az új technológiákat, gyógyszereket függetlenül azok árától. Nem nagyon volt mérlegelés, hiszen etikai és történeti okokból nagyon erős volt az elvárás, hogy anyagi, pénzügyi gazdasági szempontok figyelembevétele nélkül adjanak pénzt az új terápiákra. A változás oka, hogy az ezredforduló környékén számos olyan új technológia jelent meg, ami összességében fenntarthatatlanná tette a gyógyszerekre szánt büdzséket, egyedileg nézve pedig aránytalanságot sugallt az ár és az ezért kapott haszon közötti összefüggés (SM kezelése, dialízis). Új korszak kezdődött; a finanszírozó szakított a korábbi orvosi elvű támogatáspolitikai szemlélettel, és egyre inkább elkezdett fiskális elveket követni. Elindult a technológiaértékelés, a nem költséghatékony új technológiák egyre nehezebben kaptak támogatást, illetve a globalizálódó világgazdaság egyre hatékonyabb gyártási folyamatainak köszönhetően elindult egy erős árverseny a lejárt szabadalmú gyógyszerkörben. Ez a korszak a finanszírozó diadala volt, amely nagyon erős alkupozíciójának segítségével hosszú éveken át egyensúlyt tudott teremteni az új kezelések többletköltségei és a generikus gyógyszereken elért megtakarítások között. A korszak végét a Covid-járvány, és az ehhez kapcsolódó globális gazdasági és társadalmi folyamatok jelölték ki: Ezek miatt a Távol-Keleten gyártott olcsó generikus szerek megdrágultak, a szállítás akadozott, a folyamatos ellátás egyre nagyobb költség mellett – vagy úgy sem – volt tovább biztosítható. Ezzel párhuzamosan egyre erősebb politikai hangsúly került a lokális gyártás erősítésére, ami nyilvánvalóan a gyártási költségek jelentős emelkedésével járt együtt. A gyógyszertámogatás jelenlegi szabályozási rendszere alkalmatlan arra, hogy ennek az új korszaknak a sajátosságait megfelelően kezelje, sőt, azt lehet mondani, hogy a korábbi időszakban nagyon hatékony szabályok és technikák, illetve finanszírozói filozófia egyenesen magába kódolja az ellátási problémák, gyógyszerhiányok előfordulásának egyre gyakoribbá válását. A forszírozott generikus versenyeztetés, az észszerűség határait átlépő adóztatás, a különböző további terhek az inflációs környezettel, rögzített árakkal és gyengülő hazai devizával párosulva öngyilkos kombinációnak tűnik egy olyan globális piacon, ahol a vevők versenyeznek a termékekért. A hazai politika közben folyamatosan hangsúlyozza a hazai gyártás, a hazai gyártók és a hazánkban gyártott termékek preferenciáját. Elvileg. Pedig a hazai gyártók jelentős része generikus, és a gyógyszerpiaci intézkedések jelentős része épp őket érinti a leginkább kedvezőtlenül. Látszik a szándék, hogy a hazai gyártók kedvezményeket kapjanak a többletterhek alól, de ez kevés ahhoz, hogy az alapvető probléma megoldódjon. Jelesül: a generikus gyógyszerek előállítási költsége – hosszú időszak csökkenése után – növekszik, azonban erre a helyzetre a támogatási rendszer nem kínál semmilyen megoldást.

Korábban rendre előkerült egy-egy gyógyszerhiány, a legriogatóbb talán az inzulin volt, alapanyaghiány okán. Miben más a jelenlegi helyzet?

Gyógyszerhiány mindig is volt, mindig is lesz, a kérdés leginkább az, hogy milyen készítményekből, milyen gyakran és milyen súlyosságú ellátási problémákkal szembesülünk. Az egyértelműen látszik, hogy az utóbbi egy évben jelentősen megnőtt a jelentős ellátási problémák száma és súlyossága, és a háttérben meghúzódó okok tendenciózusak. Egyfelől a logisztikai útvonalak nehezítettsége miatt gyakoribbakká váltak a gyártástechnológiai okból bekövetkező hiányok. Korábban nem találkoztunk olyan helyzettel, hogy a legtöbb gyártó számára nem elérhetők kellő mennyiségben az adagoló eszközök. Ezzel a jelenséggel a hazai szabályozás nem sokat tehet. Az inzulin esete is ide sorolható, amit egyébként nem mondanám múlt időben. A másik ok aggasztóbb, ezzel lehetne teendője a szabályozónak és a finanszírozónak: egyre gyakoribb jelenség, hogy egy-egy alapvető készítmény kikerül a támogatásból, hogy a gyártó szabadon tudjon árazni és megszabaduljon az adóterhektől, és az ad hoc szabályváltozások kockázatától. Ez nagyon aggasztó folyamat, mivel ennek eredményeként alapvető, százezrek által szedett krónikus készítmények esnek ki a támogatott körből. Ide sorolható több antibiotikum, különböző vérnyomáscsökkentők, cukorbetegség-gyógyszerek, gyomorsavcsökkentők, lipidcsökkentők. Olyan piacok ezek, amik a generikus program hőskorában a legnagyobb megtakarítást hozták, és egy-egy hatóanyag piacán 15-20 generikus cég terméke versengett egyre alacsonyabb áron. Mostanra ezek közül csak 1-2 gyártó maradt, és ezek fontolgatják, hogy támogatás nélkül árulják tovább a terméküket. Ez azt jelenti, hogy egy ezer forintos szívgyógyszerért, ami eddig – 80 százalékos támogatás mellett – 200 forintba került a betegnek, könnyen lehet, hogy a közeljövőben 2000 forintot kell fizetnie.

Volt generikusprogramunk, most épp őket sújtják leginkább az intézkedések, mi történhetett?

A szabályozás, az adóztatás megérzésem szerint nem a generikus termékeket és gyártókat kívánja megcélozni. Inkább az a benyomásom, hogy a kormányzaton belül azok a döntéshozók, akik például az adóztatásról döntenek, nincsenek olyan piaci ismeret birtokában a gyógyszerellátást illetően, hogy különbséget tudnának tenni a hazai és importőr generikus, originális, biotechnológiai, vagy orphan (ritka betegségek készítményeit gyártó) gyógyszercégek között, pedig ezek igen eltérő természetűek.
 
Milyen szakmai koncepciót lát a kormányzati döntések mögött?

A valódi döntéshozók egy-egy konkrét gyógyszercégről meglévő képük alapján rendelkeznek benyomással a teljes piacról, és ha ez egy originális cég, úgy ennek alapján vezetnek be szabályokat, amik aztán érvényesek az összes többi, nagyon különböző gyógyszerforgalmazóra is. Például, ha egy döntéshozó ránéz az originális gyógyszergyártók árazási gyakorlatára, akkor mondhatjuk azt is, hogy joggal hoz létre egy olyan szabályozást, amiben elvonja ezeknek a cégeknek a fél árbevételét, mondván, hogy hazánk nem egy gazdag ország, adjanak nekünk 50 százalék kedvezményt, a gyártási költségeik úgysem érik el a termékeik árának egy százalékát sem. Csakhogy utána ezt a szabályt bevezetik az összes gyógyszerre, köztük azokra a generikumokra is, melyek az árukkal versenyeznek egymással, és nem védi őket szabadalom, hogy az áruk 99 százaléka profit legyen. 10-15 százalékos profitból pedig természetesen nem jön ki az 50 százalékos elvonás.

Mi várható az új készítmények befogadásával, ha már a generikusok beszerzése is akadályozott?

A fentiek okán a gyógyszerellátás belső tartalékai megszűntek, ellenkezőleg, a generikumokra is egyre többet kell költeni, nemhogy megtakarítást hoznának. A korábbi időszakban sose láttunk olyan esetet, hogy egy hematológiai gyógyszer szabadalma lejár, megjelennek a generikumok, majd egyik sem tud tovább szállítani, így vissza kell fogadni a támogatásba az eredeti gyógyszert az eredeti áron, hogy a betegek ellátása biztosított legyen. Ez nagyon sokba kerül, és nyilván ezt a pénzt biztosan nem fogjuk új gyógyszerekre költeni. Vagyis belső tartalék nincsen, új gyógyszerekre akkor lehet számítani, ha kívülről biztosítunk többletforrást a rendszerbe, vagyis emeljük a gyógyszerekre költhető pénzösszeget. Erre nem látok jelenleg kormányzati szándékot.

Kik a legnagyobb vesztesek?

Ahogy szóba került korábban, az importőr generikus gyártók vannak a leginkább csapdahelyzetben, és látni kell, hogy a nagy terápiás csoportokban, mint onkológia, neurológia vagy cukorbetegség, a hatóanyagok csupán harmada esetében van hazai gyártású alternatíva. A hatóanyagok kétharmada esetében a generikus importőrökre vagyunk utalva. Az importőr generikus cégek voltak és vannak leginkább kitéve a forint árfolyamromlásának, kedvezményeket nem élveznek, érdekérvényesítő képességük pedig gyenge dacára annak, hogy a 2005–2015 közötti időszakban lényegében ezek a forgalmazók hozták a generikus megtakarítások zömét az állam számára.
Mit vizionál és hova vezethet a most látható trend?
A beteg egyre gyakrabban találkozik majd azzal, hogy amikor a támogatott, és eddig viszonylag olcsó készítményéért bemegy a patikába, a korábbi óriási választékból csak egy-kettő maradt, aztán már egy sem. Ez előbb a gyakoribb helyettesítést jelenti, később a meghökkenést, hogy már ezeréves hatóanyagokat sem lehet kapni. Egyértelműen érezhető az a trend, hogy egyre több gyógyszer kerül át a nem támogatott szegmensbe, mert a támogatási és adózási rendszer keretei között a forgalmazásuk nem fenntartható. Ez a tendencia a hozzáférhetőség szempontjából nagyon aggasztó, és párhuzamot látok a gyógyszerellátás és az egészségügyi szolgáltatások egyéb szegmensei, a szakellátás, a diagnosztika között; az állami rendszerben egyre több dolog nem érhető el, melyet a fizetőképes betegek teljes áron, támogatás nélkül tudnak beszerezni maguknak.