„A 20. század tragédiája abban áll, hogy nem volt lehetséges Karl Marx tételét először egereken kipróbálni.” (Stanislaw Lem) Az utolsó hang, amit hallani fogunk, mielőtt a világ felrobban, egy szakértő hangja lesz, aki azt mondja, hogy „az teljesen lehetetlen.” (Peter Ustinov) Nem vitatható, hogy posztmodern korunkban az orvostudomány történetének eddig legnagyobb paradigmaváltásához érkezett, abban az értelemben, hogy egy eddigi tudományos hagyomány érvényét vesztette és viharos külső jelek között irányt változtatott. Kérdés, jogunk van-e az atomkorszak, információ és a genetika századának utolsó évtizedeiben tapasztalható rohamosan gyorsuló ütemű változást krízisnek vagy fejlődésnek nevezni. Először is a krízis fogalma nem ismeretlen a medicinában. Hippokrates óta egy súlyos betegség életveszélyes tetőzését jelentette, amelyet a beteg halála vagy rekonvaleszcenciája követett. Ezt a definíciót a természettudományok és a szociológia területén értelmezve hasonló kritikus csúcspont és oldódás nem tapasztalható. Ehelyett a fausti embertípus hatalmas, szünet nélküli erőfeszítését tapasztaljuk, létezésének és ismereteinek határait időben és térben a természetes adottságok lehetőségein túl kiterjeszteni. Ez több mint válság, és nem is csak egy új paradigma. Nem megnyugtató az a tény sem, hogy a kritikusnak érzett folyamatok nem csak az orvoslást, hanem valamennyi mesterséges ökológiai rendszert (urbanizáció, közlekedés, ipari technológia, agrárgazdaság, információközlés) és szociális viszonyt (család, nevelés, munkahely és népességrobbanás), valamint az ember és a bioszféra közötti növekvő ellentmondásokat (környezet, klíma, levegőszennyezés, a fosszilis energiaforrások várható kimerülése) érinti. A medicina oly sokat hangoztatott válságát egyébként 1849-ben már Rudolf Virchow és 1931-ben C. F. von Weizsäcker is észrevette. In sensu strictori haladásnak, fejlődésnek, sőt paradigmaváltásnak sem nevezhetjük az utolsó évtizedek természettudományos kutatási eredményeit, mivel ezek a felfedezések az elméleti fizikában és biológiában már nem biztonságunkat, egészségünket vagy kényelmünket szolgálják, hanem ezen messze túlmenően fajunk és a bioszféra sorsát, az egyén létezését és a természetes evolúció menetét teszik kérdésessé, manipulálhatóvá (állapítja meg Ernst Jünger Albert Hofmannak 1961-ben írott levelében). Arisztotelész még a tudomány gyökereit érezte keserűnek s a gyümölcseit édesnek. Az orvostörténész visszapillantó tükrében mára már ez fordítva van. Epiktétosz még hihette, hogy nem a dolgok a nyugtalanítók, hanem a róluk alkotott vélemények. A 21. század küszöbén a médiák által közzétett véleménynél már csak a puszta tények vészjóslóbbbak. Jakob Burckhardt kultúrpesszimizmusa ma aktuálisabb, mint 150 évvel ezelőtt. Az orvostudomány válsága alapjaiban a beteg ember életvezetésének, a beteg és az orvos kapcsolatának és a betegellátás állami-anyagi fedezetének, s ennél is inkább az elérendő célok társadalmi rangértékének válsága. Nem kritikus fejlődésről van szó, hanem sokkal inkább kelepcéről, amit egyrészt a tőke és a politikai hatalom a természettudományos kutatással való kölcsönös függése, másrészt három, együtt megvalósíthatatlan követelmény hangoztatása eredményezett. Ennek lényege: az átfogó és mindenki számára elérhető betegellátás és biztosítás, a magas szintű gyógyítás és az egészségügyi költségek anyagi fedezete közötti ellentmondás. E három feltétel közül kettő-kettő, mint Haynal Imre már az ötvenes években észrevette, bármely társadalmi rendszerben megvalósítható, de két követelmény biztosítása automatikusan kizárja a harmadik realizálását. Ezt a paradoxont elkendőzni igyekeznek az egészségüggyel foglalkozó politikai körök bárhol a világban. Szokásos fordulattal élve a medicina sikereinek áldozata lett. A 19. század szakított korábbi korszakok jórészt tapasztalati gyógymódjaival és megteremtette az orvoslás kísérleti, természettudományos alapjait. Biztosan hatásos terápiára azonban a század vége előtt nem volt lehetőség. A utolsó száz évben a fejlett sebészi technika, az antibiotikumok, a gyógyszeres, immun- és sugárterápia, továbbá a „minimál invazív“ eljárások, s végül az intenzív terápia, reanimáció és a szervátültetések, majd az utolsó évek ígéreteként a „génsebészet“ sok eddig gyógyíthatatlan betegség terápiáját megoldották vagy megoldják majd. A hippokrateszi hagyománytól eltávolodva korunk orvosának már nem a beteg, hanem sokkal inkább a beteg társadalom gyógyítása a feladata. Ezért a múlt század nem csak a terápia, hanem a szociális és az antropológiai medicina kora is volt. Ez az antropológiai orvostudomány nem egyszerre, hanem négy integrációs lépcsőben alakult ki: először a történelmi (tradicionális) módszerek egyesültek a biológiai, azaz a természettudományos alapú eljárásokkal. Ez a biológiai medicina jellemezte a 19. századot. Másodszor a szomatikus gyógymód összeolvadt a pszichoterápiával; ez a pszichoszomatikus szemlélet volt uralkodó a múlt század utolsó évtizedéig. Harmadszor az individuális orvos-beteg kapcsolat gazdagodott szocioantropológiai elemekkel. Ez a pszichoszociális törekvés vezetett a szociális medicina kialakulásához, és végül a negyedik integrációs fokon a szociálmedicina is összefonódik a természettudományok filozófiai elemeivel, amely folyamat, az ún. antropológiai medicina kialakulása a jelenben is tart. Az ökológiai-ökonómiai rendszereket érintő általános és komplex problémák több területen érvényesülnek az orvos mindennapi munkájában. Ezek a ma orvosának dilemmái. A betegellátás gazdasági-politikai dimenziójához tartoznak a kórházi és ambuláns kezelés közötti kontraproduktív versenyszellem, konkurrencia-harc, az exponenciálisan növekvő kórházi költségek és az egészségügyre szánt költségvetés racionalizálása, a betegek sokszor elégtelen kényszerbiztosítása és a betegség megváltozott társadalmi megítélése, a súlyos betegek és az öregek kirekesztése, másrészt a mindennapi élet patologizálása . Az orvostól elvárják a bajok gyors, hatásos és teljes megszüntetését, anélkül, hogy a beteg maga is harcolna betegsége ellen, vagy felhagyna káros, az életét rövidítő szenvedélyekkel. Amint azt a hippokrateszi medicina megkövetelte. A gyógyító munkáját teljes garanciájú szerviznek tekintik. Hogy a legtöbb ember nem élhet gyógyszerek nélkül, azt már Galénosz is tudta („Populus remedia vult“). De ez sem indokolja, miért szed egy átlagos kórházi beteg bent fekvése alatt 14 féle orvosságot, vagy egy átlagos amerikai polgár évente 100 aspirin-tablettát. Angliában a 70-es években évente 43 millió betegnek rendeltek pszichofarmakonokat. Ezt a tendenciát erősíti természetesen a gyógyszeripar is, amely a piacra dolgozva innováció-orientáltan működik. Mert a fokozott orvosságkonzum nélkül tönkremenne. Más kérdés, szükség van-e több mint 60.000 készítményre és több mint 8000 különféle vegyületre a gyógyszeres terápiában. Egy új betegtípus, a „homo pharmaceuticus“ van kialakulóban, amely az orvosságot szinte tápszernek tekinti. Mindez önkéntelenül emlékeztet a Hahnemann által megfigyelt „pruritus componendi“ jelenségére és beváltani látszik Friedrich Nietzsche jóslatát, aki szerint „az emberiség legnagyobb betegségei az azok elleni harc következményei“. A „farmakofágia“ vagy „pille-mánia“ mellett a betegségek panorámaváltozásában jelentős szerepe van a beteg életvezetésének is. Így a szívinfarktusok számaránya 1950 és 1970 között kétszeresére, a májcirrhózis pedig 70%-kal nőtt, a közlekedési balesetek pedig 50%-kal emelkedtek. A fenti krízisfaktorokhoz társulnak továbbá a kórházi fertőzések (hospitalizmus) szaporodása, az orvosképzés hiányosságai, az orvosok érdekvédelmi szervezeteinek visszásságai, a bürokratikus terhek hatalmas növekedése, s végül az a tény, hogy beteg, törvényhozás és társadalom elfelejteni látszik: az orvoslás többé nem karitatív, papi hivatás, hanem kereső foglalkozás, sőt kereseti lehetőség. Mint Németh László írta, az orvost azért kell megfizetni, hogy ne pénzért kelljen gyógyítania. Utoljára említjük a hagyományos „kétkezi“ gyógyítás és az eszközös diagnosztika, azaz az orvos-beteg kapcsolatának és a biotechnológia szükségszerű antinómiáját. Ennek a faktornak a szerző nem tulajdonít különös jelentőséget; a technikai eszközök erőltetett használatát inkább a médiák hangsúlyozzák, amely sokszor nem több, mint olcsó zsurnalizmus. A kórházak elektronikus műszerekkel való ellátása az ismeretek és a lehetőségek természetes következménye, amit a betegek maguk is szívesen vesznek igénybe, s amelyek az orvos bajmegállapító és gyógyító munkáját hatékonyabbá, biztosabbá, gyorsabbá és a beteg számára legtöbbször elviselhetőbbé teszi. Mint a német parlamentben egy hozzászóló ellenvetette: „aki a kémia ellen van, operáltassa magát narkózis nélkül“. Egyébként a polgári otthonok elektronikus készülékekkel való ellátása semmiben sem marad el a rendelőkétől. Mindez nem kisebbíti a legutóbbi évek orvoslásának alapvető etikai dilemmáját, azt, hogy ma az orvos technikailag többre képes, mint ami erkölcsileg megengedhető lenne. A gyógyítás morális problémáival azonban könyvünk részletesen nem foglalkozik. Ez a súlyos etikai válság csak akkor kerülhető el, ha a lehetőség nem válik reflexszé, vagyis ha a választott diagnosztikus és terápiás módszerek a betegség súlyosságához, a beteg terhelhetőségéhez, a várható eredményhez és kockázathoz, valamint a kórjóslathoz igazodnak. Az orvostudomány fejlődésének forradalmi sebessége és fokozódó társadalmi szerepe aktuálissá tette a Thomas S. Kuhn által először megfogalmazott tudományos forradalom vizsgálatát, amely kibővítette a betegség fogalmát, az etiológia körét és a medicina elméleti alapjait. Másfelől éppen a genetikai kutatások mutatják, milyen determinált az emberi egzisztencia. A „természet első szabadosa“ („der erste Freigelassene der Natur“) egészségét és betegségeit az öröklés, a genom és a környezeti tényezők szigorú kauzális összjátéka határozza meg. Emberi létünk három dimenziója, az opus Dei, opus alterum per alterum és az opus cum creatura közül az első, transzcendentális gyökereit elveszítve lassan érvényét vesztette. Ezért továbbélésünk egyetlen biztosítéka a másik két faktor, a szociális kontextus (a társadalmi kölcsönösség) és az alkotó ember (homo faber) harmonikus együttélése. A terápia évszázadában a medicina egy szekularizált világban áll válaszút előtt. Van-e kiút a fent részletezett válságtényezők útvesztőiből? Helyre kell állítani az elméleti alapok és az orvosi gyakorlat egységét, és az egész ember, tehát a test és a lélek „holisztikus“ szemléletét. Erre csak a fentebb ismertetett antropológiai medicina képes. Nem egyszerű feladat az arisztotelészi hármas elv, a theoria, a techné és a praxis összebékítése, különösen nem a klinikai orvoslás szakágakra és szubspecialitásokra feltartóztathatatlan szakadásának korában. Ahhoz azonban, hogy valaki jó gyakorló orvos legyen – mondta Louis Pasteur –, először az elméletet kell elsajátítania. Beteg és jogalkotás egyaránt elvárja az orvostól, hogy tűrhető hibahatárral eredményesen felismerjen és gyógyítson betegségeket, amelyek teljes ismeretének már nincsen, mert idő híján nem lehet többé teljes birtokában. 1970 körül az orvosképzés tanterve még a 100 évvel korábbi sémához igazodott. Új, a szociális és antropológiai szempontokat érvényesítő működési szabályzatok, a szakorvosok közötti interdiszciplináris együttműködés és nemzetközi normák bevezetése, az „evidencia-alapú orvoslás“ sokat javítottak ezen a helyzeten. Ma már nem elég, ha, mint azt Paracelsus is elvárta, az orvos megmenti a beteget, meggyógyítja a betegséget. A „homo patiens“-nek „homo actiens“-sé kell válnia; magának is küzdenie kell a betegségét kiváltó tényezők ellen. Nem elég meggyógyítani a fekélybetegséget, tanította Bernard Naunyn, ha elmarad a beteg személyiségének és a patogén környezeti tényezők megváltoztatása, a metanoia. Az orvoslás utolsó kétszáz évében több kísérlet történt az egészséges életmód megvalósítására: makrobiotika, orthobiotika, kalobiotika, eubiotika és hygiastika. Hasonló diszciplína körvonalai felismerhetők a WHO irányította elhízás és dohányzás elleni globális erőfeszítésekben. Ehhez azonban 5 perces konzultáció („Minutenmedizin” „turbó-rendelés”) nem elegendő. Miért nem jut az orvosnak annyi idő betegére, mint amivel az orvosi képesítés nélkül a gyógyítást iparszerűen őrző terapeuták rendelkeznek? Vissza kell állítani az orvosi működés és hivatás szabadságát és megszüntetni az egészségügy merkantilis elvek szerinti irányítását, a téves, piacgazdaság diktálta eszközök érvényesítését. A gyógyszeripar és a biotechnológia imperiális egészségügyi politikája, a mesterségesen fokozott igények fedezése többé fenn nem tartható hatékonyságával már az államháztartás létét fenyegeti. Vissza kell szorítani a iatrogén (jatrogén) veszélyekkel járó indokolatlanul magas gyógyszerfogyasztást. A szakszerű egészségügyi felvilágosításnak utat kell találnia a napi sajtóhoz. Nem lehet többé tabu az életet értékesen hosszabbító intenzív terápia vagy a halál témája, amíg nem állnak rendelkezésre elegendő számban palliatív osztályok és fájdalom-ambulanciák, és ugyanakkor megengedett a társadalom létét fenyegető tendenciák (az ún. „puha“ kábítószerek és az eutanázia, vagy hatástalan és költséges alternatív terápiás módszerek) reklámozása. Aesculap fiai nem házalhatnak Ambrosia termékeivel. Hogy mindez hatékony állami felügyelet nélkül kivihetetlen, nem új felismerés. „A klinikai munka felében vagy harmadában a termelési folyamat kontrollján alapul“ – írta Victor von Weizsäcker 1931-ben. Új a dirigizmus, az orvosok kiszorítása a kórházfejlesztés taktikai és stratégiai döntéseiből, az „adminisztrációs terror“ és az egészségügy mint profitot termelő ipari vagy piaci tevékenységgé való lealacsonyítása. „Van egy eszme – írta Karl Kraus – amely majd egy igazi világméretű háborút indít el, hogy az Isten az embert nem fogyasztónak és termelőnek teremtette. Hogy az élethez szükséges eszközök megszerzése nem az élet célja. Hogy a fej, s ne a gyomor legyen a fontosabb. Hogy az élet célja ne merüljön ki a tulajdonszerzésben. Hogy az embernek idő adassék, amellyel rendelkeznie kell, hogy ne tegye be lábát oly területekre, amelyeket nem zárt előbb a szívébe“. „Medicus nihil aliud est quam animi consolatio.” Dr. Nemes Csaba, Überlingen am Bodensee (E-mail: [email protected], a szerző honlapja: www.medicine-history.de)