Lege Artis Medicinae

Vízió vagy realitás? Hepatitis C-vírus-mentessé válhat-e Magyarország 2030-ra?

GERVAIN Judit

2018. AUGUSZTUS 30.

Lege Artis Medicinae - 2018;28(06-07)

A WHO adatai alapján jelenleg a világon 71 millió, az Európai Unióban 3 millió a hepatitis C-vírussal fertőzött egyén. Jelentős részüknél még nem diagnosztizálták a betegséget és csak 6-7%-uk részesült antivirális kezelésben. Magyarországon az aktív vírusfertőzöttek becsült száma 50 000 körüli, a felismert betegszám 20 000, tehát 30 000 beteg van, aki még nem került az egészségügyi ellátás látóterébe. A cél a betegek korai stádiumban történő kiszűrése és gyógyítása, mert a fertőzés késői felismerése esetén súlyos májelégtelenség, hepatocellularis carcinoma és számos extrahepaticus szervi betegség alakul ki. Magyar­or­szágon 2015 óta elérhetőek a második ge­nerációs direkt ható, enzimgátló antivirális gyógyszerek, melyekkel a fertőzöttek közel 100%-a tartósan vírusmentessé válik. 2018 óta pedig már minden beteget ezekkel a készítményekkel kezelünk. Mindazonáltal számos szakmai, szervezési és egészségpolitikai feladatot kell még megoldani. Ma­gyarországnak elsősorban az Európai Unió HCV-eliminációs tervéhez történő csatlakozása szükséges, melyben 2030-ra C-ví­rus-mentes Európa programot hirdettek meg. Másodsorban fokozni kell az or­szágos szűrések számát és javítani a hatékonyságukat. A továbbiakban a lakosság szélesebb körű felvilágosítása, ehhez a családorvosok és a civil szervezetek fokozott bevonása szükséges, valamint rendeletmódosítás alapján meg kell kezdeni a kiemelt rizikócsoportok és az egészségügyi dol­gozók kötelező szűrését. E közleményben áttekintést kap az olvasó a C-vírus hepatitis diagnosztikájában és terápiájában az elmúlt három évtizedben elért fejlődésről, a jelenlegi lehetőségekről és a még megoldásra váró feladatokról.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Depresszió, szorongás és öngyilkos magatartás. Felismerés és ellátás

RIHMER Zoltán, BLAZSEK Péter, HARGITTAY Csenge, KALABAY László, TORZSA Péter

A depressziós és szorongásos betegségek gyakoriságuk és visszatérő jellegük miatt komoly problémát jelentenek mind a pszichiátriai, mind a háziorvosi praxisban. Gyakori komplikációikkal együtt (öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet, másodlagos alkoholizmus/drogbetegség, fokozott car-diovascularis és cerebrovascularis morbiditás és mortalitás, munkahely elvesztése, szociális izoláció stb.) jelentős egyéni, családi és össztársadalmi terhet jelentenek. Közle­ményünkben áttekintjük a depressziós és szorongásos betegségekben esetlegesen észlelhető, klinikailag feltárható ön-gyilkossági rizikó- és protektív faktorokat, valamint a suicidalis betegek felismerésének és ellátásának főbb szempontjait. A rendelkezésre álló gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák segítségével a depressziós és szorongásos betegségek döntő többsége sikeresen kezelhető és a velük kapcsolatos öngyilkos magatartás az esetek döntő többségében megelőzhető. Ebben - és elsősorban az öngyilkossági rizikó felismerésében - a pszichiátereken kívül jelentős szerep jut a háziorvosoknak is.

Lege Artis Medicinae

Egészség-gazdaságtan Magyarországon: nagy potenciál, kihagyott lehetőség?

NÉMETH Bertalan

Az egészség-gazdaságtan és társterülete, az egészségpolitika legfőbb célja a szűkös erőforrások minél hatékonyabb elosztása az egészségügyben, több szempont együttes figyelembevétele mellett.

Lege Artis Medicinae

Táplálkozás csecsemő- és kisgyermekkorban. II. rész Szoptatás, hozzátáplálás és elválaszt(ód)ás az Egészséges Utódokért projekt nagymintás kutatásában

NÉMETH Tünde, VÁRADY Erzsébet, DANIS Ildikó, SCHEURING Noémi, SZABÓ László

BEVEZETÉS - A hozzátáplálás átmeneti időszak a kizárólagos szoptatás és a családi ételek fogyasztása között, miközben a szoptatás folytatódik. A hozzátáplálást ak­kor kell elkezdeni, amikor az anyatej ön­magában már nem fedezi a csecsemő tápanyag-szükségletét, ideálisan hat hónapos kor körül. RÉSZTVEVŐK ÉS MÓDSZEREK - Az Egész­séges Utódokért Projekt keretében 0-3 éves korú gyermekek szüleitől (n=1133) kapott önkitöltő kérdőíven elemeztük a hozzátáplálással és elválasztással/elválasztódással kapcsolatos kérdéseket. EREDMÉNYEK - A hozzátáplálás a mintában 5,5±1,8 hónapos korban kezdődött el. A betöltött 4 hónapnál fiatalabb csecsemők 6%-ánál, a 4-6 hónapos csecsemők csaknem kétharmadánál kezdték meg a hozzátáplálást. A 7-12 hónaposok 32%-a még szopott. Ez az arány 12-24 hónapos korban 24%, 25-36 hónapos korban 5,5% volt. A szoptatottak átlagosan napi 6,7±1,6 alkalommal, a szoptatott és már hozzátáplált gyerekek átlagosan napi 5,6±1,5 alkalommal ettek. A teljes elválaszt(ód)ás után a gyerekek 4,9±0,9 alkalommal étkeztek naponta. A válaszoló anyák 60,4%-a igény szerint, 39,6%-a pedig napirend szerint táplálta gyermekét. Az anyák 16%-a jelezte, hogy gyermeküknek táplálási nehézségei vannak. KÖVETKEZTETÉSEK - Kívánatos lenne csecsemőtáplálási adatszolgáltatásunkat kibővíteni a hozzátáplálásra vonatkozó mutatókkal, mint a hozzátáplálás bevezetésének ideje, a táplálás napi gyakorisága, az étel állaga, kalóriatartalma, biztonságos elkészítése. A válaszkész táplálás a válaszkész szülői magatartás része, a szülőt erről fel kell világosítani és támogatni kell. Szorgal­mazni kell a szoptatás folytatását a hozzátáplálás bevezetése után, legalább egyéves korig, és mindaddig, amíg az anya és a csecsemő folytatni kívánja.

Lege Artis Medicinae

Mobbing és bullying az orvosok között - Amikor a kollégából ellenség lesz

KAPOCSI Erzsébet

A munkahelyi zaklatás, a mobbing, bullying, pszichoterror az utóbbi két-három évtizedben a társadalomtudományok kiemelt kutatási területe lett. A mobbing több, mint egyszerű konfliktus két személy kö­zött; komplex probléma, amelyet különféle egyéni és szervezeti kontextusokban lehet és kell szemlélni. A széles körű elméleti és empirikus kutatások ellenére egységes definíciója máig nincs, jellemző, hogy szociális manifesztációin keresztül írják le. Az interperszonális konstellációk különbözősége ellenére a mobbing kiváltó faktorai, szakaszai és szereplői hasonló mintázatot mutatnak. Egységes a szakirodalom a kö­vetkezmények leírásában és értékelésében is: a munkahelyi zaklatás jelentős egészségromboló tényező, súlyos pszichoszomatikus és pszichés következményekkel jár mind az érintettek, mind a munkahelyi kollektíva számára: romló teljesítmény, erodálódó munkahelyi morál, munkával való elé­gedetlenség. Mindezen tényezők összeadódva pénzösszegben is kifejezhető, ko­moly károkat okoznak. Az egészségügyben különösen magas a mobbing prevalenciája. Az itt tapasztalható hierarchikus szervezeti struktúra, a folyamatos túlzott igénybevétel, a fizikai és érzelmi stressz lehetőséget nyújtanak a mobbing kialakulásához. Az orvoslás tradíciók által közvetített szakmai-társadalmi kultúrája pedig hozzájárul annak elfogadottságához, a probléma elhallgatásához, illetve bagatellizálásához. A pszichoterror jellemzően már az egyetemi képzés során megjelenik a medikusok életében. A hivatásra való felkészítés, a szocializációs fo­lyamat pozitív hatásai nem mindig tudják kellőképpen ellensúlyozni a negatív élményeket. Az orvosok modellszerepe, a kollégákkal és a hallgatókkal szembeni viselkedése lehet protektív tényező, de lehet to­vábbi mobbing-magatartás ösztönzője is. A megelőzés mind szervezeti, mind egyéni szinten nagyon fontos teendő, komplex in­tézkedéseket kíván meg, amelyek eredményessége csak hosszú távon érzékelhető.

Lege Artis Medicinae

Bertolt Brecht és Németh László Galilei-olvasata

KELEMEN Gábor, ERDŐS Márta

Az inkvizíció előtt tanait visszavonó Galilei pere Bertolt Brecht és Németh László írói pályájának legtartósabb és legtöbb töp­ren­gést kiváltó művészi témája volt. Mindhár­man orvostudományi egyetemen indultak. Galilei és Brecht nem szerzett diplomát, Németh orvosi tevékenységét művészi hivatásának rendelte alá. A szerzők vizsgálják Brecht és Németh Galilei-drámájának keletkezéstörténetét, orvosi tanulmányaik és betegségeik esetleges hatását e színművekre, s összehasonlítják a két író mondanivalóját. A műveket értékelő és új­raértékelő műveletek tükrében nyomon követik az írók arra irányuló küzdelmét, hogy továbbfejlesszék belátásaikat. Brecht és Németh drámái, formálódásukkal és ha­tásukkal együtt, támpontokat nyújthatnak a tudományos és művészi igazság történelmileg változó perspektivikusságának megértéséhez.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

A hepatocellularis carcinoma immunterápiája

DEMETER Gyula

A HCC szisztémás kezelésében a szorafenib magánya csaknem tíz éven át tartott. Az utóbbi két-három évben számos újabb molekula igazolta hatékonyságát fázis III klinikai vizsgálatban. Az immunterápiák közül az immunellenőrzőpontgátló-vizsgálatok is sikerrel begyűrűztek a HCC szisztémás kezelésébe. A nivolumabot és pembrolizumabot az NCCN és ESMO klinikai útmutatók már másodvonalban ajánlják fázis II vizsgálatok eredményei alapján. Egy fázis III vizsgálatban a nivolumab első vonalban ugyan jobbnak bizonyult a szorafenibnél, de a különbség nem szignifikáns és további elemzések még folyamatban vannak. (Ha ez egy non-inferiority vizsgálat lett volna, úgy a lenvatinibhez hasonlóan lehetne még egy első vonalas lehetőségünk.) Az atezolizumab/bevacizumab kombinációja viszont sokkal jobbnak ígérkezik a szorafenibnél egy folyamatban lévő fázis III klinikai vizsgálat elsődleges elemzése alapján, amely miatt az NCCN-útmutató első vonalban javasolja. Számos egyéb immunellenőrzőpontgátló-vizsgálat van még folyamatban monoterápiában vagy kombinációban egyéb molekulákkal.

Klinikai Onkológia

Hepatocellularis carcinoma korszerű kezelése

DEMETER Gyula, VÉGH Éva

A hepatocellularis carcinoma (HCC) korszerű kezeléséről a Klinikai Onkológia folyóiratban már lehetett olvasni 2014-es évi (1) és idei különkiadásban (2), mely a konkrét irányelvek alapján számolt be a HCC epidemiológiájáról, BCLC stádiumbeosztásról és a stádiumoknak megfelelő kezelésről. Ez alkalommal elsősorban a HCC szisztémás - első és másodvonalú - kezeléséről számolnánk be saját eredményeink, valamint klinikai vizsgálati eredmények alapján is. Saját eredményeink alatt értjük a Szent László Kórház onkológiai ambulanciáján 2010-2016. között kezelt 203 HCC-beteg kezelését, melyet egy 2016-os MKOT-konferencián már előadtunk. Idén 9 betegnél indítottunk regorafenib másodvonalú kezelést egyedi méltányossági kérés jóváhagyását követően.

Lege Artis Medicinae

Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezelése ritka, reverzíbilis mellékhatások kíséretében

ERŐSS Bálint Mihály, NEMESÁNSZKY Elemér

BEVEZETÉS - Azokban az esetekben, amikor hiányoznak a betegségre jellemző panaszok és tünetek, általában a kóros májfunkciókra utaló paraméterek irányítják a figyelmet a hepatitis Cvírus okozta krónikus májbetegségre. Ha a vírus szerológiai aktivitása is igazolható, mérlegelni kell a kombinált antivirális kezelést (pegilált interferon plusz ribavirin). Az antivirális kezelés során számos, általában reverzíbilis mellékhatás, illetve szövődmény jelentkezhet. ESETISMERTETÉS - A 62 éves nőbeteg májfunkciói évtizedek óta ingadozóan kóros értékeket mutattak. Kórelőzményében politraumatizáció miatt kapott transzfúziók szerepeltek, amelyek szövődményeként hepatitis C-vírus-fertőzés alakult ki. Pegilált interferon-alfa-2a plusz ribavirin terápiát kezdtünk. A kezelés negyedik hetében a virulencia igen jelentős csökkenése, a 12. héten pedig teljes vírusnegativitás igazolódott, miközben a kóros májfunkciók is normalizálódtak. Fokozatosan kialakult anaemia miatt a kezelés negyedik hónapjától csökkenteni kellett az addig optimálisan adagolt ribavirin dózisát. A kezelés 42. hetének végén súlyos dermatosis jelentkezett lázzal, izomgyengeséggel és rossz közérzettel (Sweet-szindróma), amely miatt az antivirális terápiát fel kellett függeszteni, és per os szteroidkezelésre került sor. Rövid külföldi tartózkodása során a beteget kollaptiform rosszullét fogta el, amit extrém magas (28,0 mmol/l) vércukorszint okozott. Átmeneti frakcionált inzulinkezelést, majd kombinált orális antidiabetikumokat kapott. Ezt követően a dermatosis tünetei gyorsan megszűntek, szénhidrátháztartása fokozatosan javult, és kis dózisú metformin szedése mellett egyensúlyba került, a májfunkciók nem haladták meg a normális értéktartományt. Az antivirális kezelés végén és hat hónappal később a HCVRNS- PCR is negatívnak bizonyult, tehát a hepatitis C-vírus eradikációja sikerrel járt. KÖVETKEZTETÉSEK - A pegilált interferon-alfa- 2a plusz ribavirin kezelés hatására már három hónap alatt kimutathatatlanná vált a virusreplikáció, ami a kóros májparaméterek normalizálódásával együtt a kezelés kedvező eredményének legjobb prediktora. A beteg példamutató együttműködése hozzájárult a hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezeléséhez és a ritka, reverzíbilis mellékhatások elhárításához.

Klinikai Onkológia

A hepatocellularis carcinoma célzott és immunkezelése: előrejelzés 2019-re és azon túl

MASATOSHI Kudo

A hepatocellularis carcinoma (HCC) szisztémás kezelésének hatásossága lényegesen javult, miután a SHARP vizsgálatban és az Asia Pacifi c vizsgálatban 2007-ben kimutatták, hogy egy molekulárisan célzott kezelés, a szorafenib használatával meghosszabbodik a túlélés. A szorafenib tágította az előrehaladott hepatocellularis carcinomában szenvedők kezelési lehetőségeit, és némileg meghosszabbította az előrehaladott HCC-s betegek túlélését. Ugyanakkor szükség volt egy, a szorafenibnél még hatásosabb első vonalban használható molekulárisan célzott gyógyszerre, valamint egy progresszió után – vagy szorafenibintolerancia esetén – alkalmazható második vonalú gyógyszerre, mivel a szorafenib nem csökkenti a tumor méretét, illetve nem okoz nekrózist a tumorban, ráadásul relatíve súlyos mellékhatásai vannak, mint például a kéz-láb bőrreakcó. 2007 és 2016 között számos első és második vonalban használandó anyagot vizsgáltak, de az összes ilyen irányú klinikai vizsgálat sikertelen volt. Legújabban viszont négy anyaggal (regorafenib, lenvatinib, kabozantinib, ramucirumab) sikeresnek bizonyultak a 2017-ben és 2018-ban végzett klinikai vizsgálatok, és két anyag (regorafenib és lenvatinib) már használható is a klinikai gyakorlatban, a másik két szer (karbozantinib és ramucirumab) engedélyezése még folyamatban van. Továbbá folyamatban van öt olyan klinikai vizsgálat is, amelyekben a transarterialis chemoembolisatiót (TACE-t) és egy eddig sikertelen molekuláris célzott anyag adását kombinálják. Egy, a 2018-as ASCO-n elhangzott előadáson a TACE és a szorafenib (TACTICS vizsgálat) kombináció sikeréről számoltak be. Fázis III vizsgálatok vannak folyamatban immunellenőrzőpontgátlókkal, valamint immunellenőrzőpont-gátlók és molekulárisan célzott szerek kombinációjával, és remélhetően a HCC minden stádiumában, a korai, a középső és az előrehaladott stádiumban egyaránt drasztikusan meg fog változni a kezelés kialakult rendszere a közeljövőben.

Lege Artis Medicinae

Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzött betegek pegilált interferon-alfa-2aés ribavirinkezelésének biztonságossága a hazai tapasztalatok alapján

WERLING Klára, DALMI Lajos, GERVAIN Judit, HORVÁTH Gábor, NAGY István, NEMESÁNSZKY Elemér, RIBICZEY Pál, TELEGDY László, VARGA Márta, TORNAI István, TULASSAY Zsolt

BEVEZETÉS - A krónikus C-vírus hepatitis kezelése során fellépő mellékhatások fontos problémát jelentenek a betegek és az orvosok számára egyaránt. A gyógyszerek dózisának csökkentése, a terápia felfüggesztése rontja a gyógyulás esélyét. BETEGEK, MÓDSZEREK - 2001 és 2004 között 66 krónikus C-vírus hepatitises beteg részesült heti 180 μg pegilált interferon-alfa-2a- és napi 800-1200 mg ribavirinkezelésben (hat beteg 24 hétig, 60 beteg 48 hétig). A terápia alatt a betegek rendszeresen jártak kontrollvizsgálatokra, a mellékhatások időben történő felismerése céljából. EREDMÉNYEK - A 48 hétig kezeltek 48,3%-ánál fejlődött ki mellékhatás, 41,7%-ban vérképeltérések; az anaemia, thrombocytopenia, neutropenia aránya hasonló volt. A további mellékhatások cardialis szövődmények, bőrtünetek, tartósan magas láz, autoimmun thyreoiditis, illetve májelégtelenség volt, összesen kilenc esetben. A pegilált interferon-alfa-2a dózisának csökkentésére, illetve kihagyására 21 esetben (31,7%), teljes leállítására hét esetben került sor, leggyakrabban vérképeltérés miatt. A napi 1000-1200 mg ribavirin mellett a betegek 30,8%-ánál kellett a gyógyszer dózisát csökkenteni, leállítására három esetben került sor. A 48 hetes kezelést kapott betegek 48%-ában tartós virológiai remisszió alakult ki, míg a 24 hetes kezelés senkinél sem hozott ilyen eredményt. KÖVETKEZTETÉS - A krónikus hepatitis C-vírusfertőzött betegek 48 hetes antivirális kezelése során a betegek közel felében különböző súlyosságú mellékhatások léptek fel, de a terápia leállítására csak kevés betegnél került sor. A mellékhatások időben való kezelésével a terápia leállítása megelőzhető, hatékonysága javítható.