Lege Artis Medicinae

Számháború és a tények a hepatitis C pegilált interferon alapú kezelésében

MAKARA Mihály, HUNYADY Béla

2013. AUGUSZTUS 20.

Lege Artis Medicinae - 2013;23(07-08)

A hepatitis C kezelésében a 2001 óta használt pegiláltinterferon- és ribavirinkészítmények mellett 2011-ben törzskönyvezésre került két új, direkt vírusellenes hatású proteázgátló gyógyszer, a telaprevir és a boceprevir, melyeket az előbbiekkel kombinálva, hármas kombinációban alkalmazva, jelentősen javul a betegek gyógyulási esélye (tartós vírusmentesség). Visszatérő kérdés, hogy a két különféle farmakokinetikájú interferon, illetve a két új proteázgátló szer klinikai eredményességében észlelhetők-e érdemi különbségek. A releváns irodalom kritikus értékelése alapján a szerzők a kettős és hármas kombinációs kezelések során egyik pegiláltinterferonkészítményt sem látják a napi kezelési gyakorlatot meghatározó mértékben hatékonyabb bázisszernek a másiknál. Ugyancsak nem állapítható meg általános érvényű aláfölérendeltség a két új proteázgátló szer között: általánosságban mindkét szer egyformán ajánlható a korábbi vagy az aktuális kettős kezelésre nem reagáló betegek részére. A készítmények eltérő farmakológiai tulajdonságaiból adódó, tendenciajellegű különbség mutatkozik ugyanakkor a pegilált interferonok kettős kombinációban történő alkalmazását követő relapszusok arányában. Megkülönböztetés lehet továbbá indokolt néhány speciális esetben egyik vagy másik proteázgátló alkalmazása vonatkozásában is, például költséghatékonysági szempontok, mellékhatásprofil alapján.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Az allergiás rhinitis kezelése a szakmai ajánlástól a hétköznapi gyakorlatig

SZILASI Mária, FODOR Andrea

A klinikai irányelvek célja, hogy a napi gyakorlat számára adott konkrét ajánlásokkal javítsák a betegellátás minőségét. Sok tényező befolyásolhatja az irányelv végrehajtását a gyakorlatban. Az irányelvek alkalmazási korlátait megfelelően elemezve javíthatunk azok végrehajtásán.

Lege Artis Medicinae

Az allergiás rhinitis korszerű kezeléséről

LIPTÁK Judit

Az augusztus-szeptember hagyományosan nehéz időszak Magyarországon a szezonális allergiás betegek számára. Ilyenkor virágoznak a legerősebb allergének közé tartozó fűfélék, valamint a parlagfű és az üröm. A pollenallergia légúti tüneteket okoz, gyakrabban szénanáthát, ritkábban asthmát is.

Lege Artis Medicinae

Az első Nobel-díjas orosz orvos

MOLNÁR László

Ivan Petrovics Pavlov 1849. szeptember 14-én (az új időszámítás szerint: 26-án) a rjazanyi kormányzóság székhelyén, a Trubezs folyó közelében látta meg a napvilágot.

Lege Artis Medicinae

Az impresszionizmus arca

NAGY Zsuzsanna

Egyedülálló vállalkozásba kezdett több nagy intézmény, hogy a látogatók mélyebb betekintést nyerhessenek a modern festészet legnagyobb hatású, világszerte kedvelt stílusirányzata, az impresszionizmus boszorkánykonyhájába, és felfedezhessék a hazai és külföldi művészek közötti rokon vonásokat, e vonulat hazai és külföldi reprezentánsainak művészete között fennálló gazdag összefüggéseket.

Lege Artis Medicinae

„Olykor úgy éreztem, én jobban értem még, mit akar a beteg mondani” Orvosi antropológia - orvostanhallgatók terepmunkatapasztalatai

ZANA Ágnes, ZSINKÓ-SZABÓ Zoltán

A tanulmány a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán futó orvosi antropológia tantárgy oktatásában szerzett tapasztalatokról számol be. Az orvosi antropológiát sokan a „Dr. Csont-féle” fizikai antropológiával azonosítják, holott e tudományterület a kulturális antropológia egyik, alkalmazott antropológiával foglalkozó ága. A gyakorlatok során a preklinikai éveiket töltő - tehát már nem laikus, még nem gyógyító - hallgatók többek között antropológiai terepmunkát, részt vevő megfigyelést végeznek az általuk választott egészségügyi intézményben: kórházi osztályon, családorvosi rendelőben vagy alternatív gyógyászati központban/rendelőben. A terepmunka célja a különböző gyógyító rendszerek, és az orvos-beteg viszony vizsgálata, értelmezése. Az utóbbi kilenc év alatt közel ötszáz terepmunka-beszámoló született, ezek alapján a tanulmány kísérletet tesz arra, hogy összegezve a tapasztalatokat, képet alkosson a hazai orvoslás pluralizmusáról, a különböző gyógyítási rendszerek használhatóságáról és esetleges hibáiról, és végső soron az orvosi antropológia tantárgy hatékonyságáról.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

Előrehaladott májbetegséggel járó krónikus C-vírus-hepatitises betegek kezelésével nyert tapasztalataink a telaprevir Korai Hozzáférési Program keretében: interim analízis

TORNAI István, BÁNYAI Tivadar, GERVAIN Judit, HORVÁTH Gábor, MAKARA Mihály, MARTYIN Tibor, NEMES Zsuzsanna, PÁR Alajos, PÁR Gabriella, PÉTERFI Zoltán, SZALAY Ferenc, SZINKU Zsolt, TÓTH Tamás, VINCZE Áron, ISABELLE Lonj

A krónikus C-vírus-hepatitis kezelésében mérföldkövet jelent a direkt ható antivirális ágensek első képviselőinek, a telaprevirnek és a boceprevirnek a törzskönyvezése. Mindkét proteázgátló az eddigi peginterferon plusz ribavirin kettős kombináció mellé adandó. A hármas kombinációval mind a naiv, korábban kezelést még nem kapott, mind pedig a korábban már sikertelenül kezelt betegek esetén jelentősen javult a gyógyulási arány. A telaprevir törzskönyvezését követően 16 országban indult el a telaprevir „ Korai Hozzáférési Program”, melynek keretében 132 beteg került bevonásra hazánkban. Az első inte - rim analízis során 92 beteg első 16 hetes kezelésének adatait elemezzük. A betegek 70%-ának volt biopsziával vagy tranziens elasztográfiával bizonyított cirrhosisa (F4), 30%-ban előrehaladott súlyos fibrosis (F3) volt igazolható. A korábbi antivirális kezelésre a betegek 64%-a parciális vagy nullreszponder, 26%-a relapszer választ adott és 10% naiv beteg került a programba. A hármas kombináció virológiai hatékonysága kifejezetten jónak mondható, mivel a 12. hétre a betegek 82%-ánál a HCV-RNS nem volt detektálható. Mind a 4., mind pedig a 12. héten negatív volt a vírusvizsgálat eredménye a betegek 48%-ában. Virológiai elégtelenség miatt a kezelést a betegek 5,4%-ában kellett leállítani. A mellékhatások közül az anaemia volt a leggyakoribb, a betegek 40%-ánál 100 g/l alatti hemoglobinszint alakult ki. A vérszegénység kezelésére a betegek többségénél elegendő volt a ribavirindózis csökkentése, a betegek 16%-ánál alkalmaztak transzfúziót is. A súlyos bőrkiütések aránya 6% volt. A hatékonysági mutatók és a biztonságossági szempontok érdemben megegyeznek számos más nemzetközi vizsgálat publikált eredményeivel. Adataink szerint a telaprevir, peginterferon, ribavirin hármas kezeléssel várhatóan kifejezetten hatékony kezelést tudunk a betegek számára biztosítani ebben a kifejezetten súlyos beteganyagban is. Ezzel megállítható lehet a cirrhosis progressziója és a hepatocellularis carcinoma gyakorisága is csökkenhet.

Lege Artis Medicinae

Kulcskérdések a hepatitis C kezelésében

MAKARA Mihály, HUNYADY Béla

A krónikus hepatitis C kezelésében mérföldkövet jelentett a direkt ható antivirális szerek első generációjának megjelenése, de újabb áttörés is várható a még újabb antivirális szerek és az interferonmentes kombinációk törzskönyvezésekor. Az új gyógyszerek ára és a rendelkezésre álló források korlátozottsága indokolttá teszik a források felhasználásának optimalizálását: a viszonylag olcsóbb kezeléssel meggyógyítható betegek továbbra is interferonalapú kezelésben részesülnek először, és csak az erre nem gyógyuló betegek számára tartjuk fenn a drágább készítményeket. A jövőben az várható, hogy az interferonalapú kezelésre nem reagáló, illetve interferon- ellenjavallattal rendelkező betegek kaphatják majd először az interferonmentes legköltségesebb szereket. Mindezek figyelembevételével helyes, ha minden közepesen előrehaladott állapotú vagy már cirrhoticus, de még interferonnal kezelhető beteg ma terápiában részesül a jelenleg rendelkezésre álló szerekkel, a súlyosabb szövődmények elkerülése érdekében. Olykor egyéb egészségügyi vagy szociális szempontok is sürgethetik a kezelést. A ke - zelések sorrendjét a prioritási index szabályozza. Az első generációs proteázgátló szerekkel végzett hármas kezeléseket a gyógyszer- és ételkölcsönhatások, illetve a megszaporodó mellékhatások nehezítik. Ezek gondozásában a családorvosoknak, illetve a társszakmáknak is szerep jut. Mindennél fontosabb azonban az, hogy a betegek időben, azaz a dekompenzáció és a carcinoma kialakulása előtt jussanak hepatológiai centrumba. A felismerés kulcsa az anti-HCV-szűrés a veszélyeztetett csoportokban, illetve a leginkább átfertőzött korcsoportban.

LAM Extra Háziorvosoknak

Hepatitis C-vírussal fertőzött cirrhosisos betegek kezelésével nyert hazai real-life tapasztalatok a két pegilált interferonnal

CÉLKITŰZÉS - A kelet-magyarországi hepatológiai centrumokban 2004 és 2010 között kezelt naiv és újrakezelt krónikus C-vírus-hepatitises betegek adatait gyűjtöttük össze. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - Ebben a tanulmányban kizárólag a cirrhosisos betegek adatait elemeztük, mert a hármas kombinációk idején elsősorban az előrehaladott betegségben szenvedőket kezeljük. Összesen 272 beteget találtunk, akik túlnyomó többségénél a cirrhosis szövettani diagnózison alapult. Közülük 172 beteg első alkalommal kapott kettős kezelést pegilált interferon (pegIFN) és ribavirin kombiná­cióval, 100 beteg esetében már ismételt kezelés történt. A retrospektív adatgyűjtés során elemeztük a kezelés előtti kiindulási paramétereket, az életkort, a nemek ará­nyát, az induló transzaminázszinteket, a testsúlyt, a genotípust, a kezdeti vírustitert, a társbetegségeket, és a terápianaivak és újrakezeltek arányát. Vizsgáltuk az induló paraméterek és az alkalmazott pegIFN típusának a hatását a kezelés során a komplett korai vírusválaszra (cEVR) és a tartós virológiai válaszra (SVR). EREDMÉNYEK - A teljes betegcsoportban a cEVR 27% (74/272), az SVR 21% (58/272) volt. PegIFN-a-2a-val a cEVR 32% (45/141) és az SVR 28% (39/141), míg pegIFN-a-2b-vel a cEVR 22% (29/131) és az SVR 15% (19/131) volt. Az összes beteg közül a legnagyobb csoportot a terápianaiv, magas induló vírusszámú (HVL) bete­-gek képezték. Ebben a csoportban az SVR 21% (28/132), pegIFN-a-2a-val 29% (21/73), míg pegIFN-a-2b-vel 12% (7/59). A két pegIFN közötti különbség statisztikailag minden felsorolt adat esetén szignifikáns volt. A többváltozós logisztikai regressziós analízis során, a kezelés alatti és a kezelés befejezése utáni virológiai válaszok vonatkozásában a kimenetelt kedvező módon befolyásoló független tényezőnek bizonyult a 40 évesnél fiatalabb életkor, az alacsony kiindulási vírustiter (LVL) és a pegIFN-a-2a-kezelés választása. KÖVETKEZTETÉS - A pegIFN-a-2a bázisterápia választása az IFN-alapú hármas kombinációs kezelés során is előnyt jelenthet a cirrhosisos krónikus C-vírus-hepatitises betegek számára.

Lege Artis Medicinae

A hepatitis C-vírus szerepe a non-Hodgkin lymphomák kialakulásában

SULYOK Mihály, MAKARA Mihály, ÚJHELYI Eszter, VÁLYI-NAGY István

A krónikus hepatitis C-vírus-fertőzés és egyes B-sejtes non-Hodgkin lymphomák közötti kapcsolatot egyre több bizonyíték támasztja alá. Az asszociált lymphomák gyakran kevert, 2-es típusú cryoglobulinaemia talaján alakulnak ki. Összefoglalásunkban áttekintjük a legfontosabb epidemiológiai adatokat és a HCV-asszociált lymphomagenesis lehetséges molekuláris mechanizmusainak modelljét. A vírus di rekt onkogén hatását egyelőre nem sikerült igazolni, azonban a replikáció által fenntartott krónikus antigénexpozíció és a vírus B-sejtek iránt mutatott tropizmusa mind szerepet játszhat a lymphomakép ződésben. Fontos hangsúlyozni, hogy a hepatitis Cvírus eliminálásával a folyamat cryoglobulinaemia és alacsony malignitás (általában marginális zóna lymphomák) esetén gyakran megszüntethető. Ezekben az esetekben a vírusellenes kezelés hasz nos alternatívája lehet a hagyományos immunkemoterápiának. A hepatológusok és hematológusok együttműködése tehát új fejezetet nyithat ezeknek a kórképeknek a gyógyításában. Továbbra sem eldöntött, hogy az interferonalapú rövidebb kezelé sek, illetve az interferonmentes terápiák is hatékonynak bizonyulnak-e majd az asszociált lymphomák kezelésében.

Lege Artis Medicinae

A krónikus C hepatitis kezelésének újabb lehetőségei: a pegilált interferonok

GERVAIN Judit, NEMESÁNSZKY Elemér, CSEPREGI Antal

A krónikus C hepatitis antivirális terápiájának jelenleg is leghatékonyabb gyógyszere az interferon- α, amelyet ribavirinnel kombinálva alkalmaznak világszerte. Ennek az elvnek az alapján hazánkban huszonkét májcentrumban folyik a betegek kezelése. Nemzetközi multicentrikus felmérések szerint a standard interferon-α 48 héten keresztül történő adásával (antivirális monoterápia) csupán a betegek 12-19%-a válik tartósan vírusmentessé. Az interferon-ribavirin kombinációval jobb eredmények érhetők el. A kezelés 48. hetét követő 6. hónapban a betegek 35- 45%-ában a vírus nem mutatható ki. A terápiában érdemi áttörés következett be a 2000-ben, az Egyesült Államokban forgalomba került pegilált interferonoknak köszönhetően. A molekulatömeg és szerkezet megváltozásával az interferonok farmakokinetikai tulajdonságai is előnyösen módosultak. Multicentrikus tanulmányok adatai bizonyítják, hogy a 40 kD molekulatömegű peginterferon-α-2a, valamint a 12 kD molekulatömegű peginterferon-α-2b ribavirinnel kombinált adásával 56%-os, illetve 54%-os tartós virológiai válasz következik be. A kezelés eredményességét az alkalmazott gyógyszerkombináción kívül jelentősen befolyásolja a hepatitis C-vírus (HCV) genotípusa (1 vagy 2, 3), a kezelés előtti vírustiter és a májfibrosis súlyossága. Víruskinetikai vizsgálatok bizonyították, hogy ha a vírus aktivitása a HCV-nukleinsav-meghatározás pozitivitásával (HCV-RNS-PCR) még a terápia 12., illetve 24. hetében is igazolható, akkor a beteg „non-responder”, tehát a kezelésre nem reagál, és antivirális kezelése felfüggeszthető, mert a gyógyszerek további adásától nem várható a vírus eradikációja. A szerzők jelen összefoglalójukban a pegilált interferonok jellemzőit, a kezeléssel elérhető eredményeket és a nemzetközi konszenzus alapján ajánlott terápiás protokollt ismertetik.