A vérnyomás mérése. A fehérköpeny- és az álcázott hypertonia
JÁRAI Zoltán1,2
2022. OKTÓBER 28.
Lege Artis Medicinae - 2022;32(10)
DOI: https://doi.org/10.33616/lam.32.031
Összefoglaló közlemény
Review
JÁRAI Zoltán1,2
2022. OKTÓBER 28.
Lege Artis Medicinae - 2022;32(10)
DOI: https://doi.org/10.33616/lam.32.031
Összefoglaló közlemény
Review
Szöveg nagyítása:
A világon 1,3 milliárdra tehető a magasvérnyomás-betegek száma, akik döntően primer (vagy régebbi elnevezéssel „esszenciális”) hypertoniában szenvednek. Évente több mint 10 millió haláleset köthető közvetlenül az artériás hypertoniához (azaz a magasvérnyomásbetegséghez) (1). E számok alapján nem vonható kétségbe, hogy a hypertonia gyakoriságánál fogva a szív- és érrendszeri halálozás legjelentősebb kockázati tényezője a népesség szintjén. Felismerésével és hatékony kezelésével jelentősen csökkenthető a szív- és érrendszeri halálozás. Ezért kiemelt fontosságú népegészségügyi jelentősége van a hypertonia megelőzésének, korai felismerésének, ugyancsak korai, adekvát kezelésének, valamint általában az élethosszig tartó gondozásának.
A felismerés, a kezelés és a gondozás alapját jelenti a vérnyomás helyes módszerrel történő mérése. A pontos és megbízható vérnyomásmérés mind az optimális vérnyomáskontroll elérése miatt, mind pedig a túlkezelés nemkívánatos hatásainak elkerülése érdekében is alapvető. Annak ellenére, hogy a vérnyomásmérés a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus vizsgálat az orvosi gyakorlatban, nem felesleges a vérnyomásmérés formáit, módszertanát röviden összefoglalni, ugyanis rendre jelennek meg publikációk olyan felmérésekről, amelyek azt mutatják, hogy még az egészségügyi végzettségűek között sem széles körben ismert a helyes vérnyomásmérés mikéntje (2).
A vérnyomásmérés jelentőségét mutatja az a tény is, hogy 2021-ben az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) irányelvet adott ki, amely részletezi a rendelői, az otthoni és az ambuláns vérnyomásmonitorozás kivitelezésének sarkalatos lépéseit (3).
Az irányelv ingyenesen letölthető magyar nyelven a Magyar Hypertonia Társaság (MHT) honlapjáról (www.hypertension.hu). Az irányelv lényegi része az egészségügyi szakszemélyzet részére háromoldalas poszter formátumban is publikálásra került és az MHT-honlapon keresztül magyar nyelven szintén letölthető.
A vérnyomásmérésre alkalmazott vérnyomásmérők leggyakoribb formái
A hagyományos, auszkultációs módszert (Korotkov-hangok) alkalmazó, higanyos készülékekkel (szfigmomanométer) egyre ritkábbanta lálkozunk, a klasszikus higanyos vérnyomásmérők ugyanis az Európai Unióban betiltásra kerültek, helyette hasonló, de elektromos kijelzésű készülékek használhatóak (1. ábra). Ma már elsősorban csak a kalibrálások esetén alkalmazzuk ezeket a készülékeket. Ugyancsak ismertek az aneroid típusú készülékek, ahol a vérnyomás leolvasása analóg skálán történik (1. ábra). Hátránya, hogy a többi készülékhez képest ezeket a típusokat általában gyakrabban kell kalibrálni. A hagyományos szfigmomanométer és az aneroid készülékek feltételezik sztetoszkóp használatát a szisztolés és a diasztolés vérnyomásértékek pontos meghatározásához a Korotkov-hangok segítségével. Manapság legelterjedtebb típus az oszcillometriás módszerrel mérő monitor (1. ábra). Ez lehet félautomata, vagy teljesen automata. Ez a módszer az artériáról áttevődő pulzációt értékeli a mandzsettában, a maximális pulzusamplitúdót megfelelteti az artériás középnyomásnak, és ebből a különböző készülékek különböző algoritmusok segítségével számolják a szisztolés és a diasztolés vérnyomás értékét. Ezen monitorok nagy előnye, hogy nincs szükség sztetoszkóp használatára, így jól alkalmazhatóak az otthoni vérnyomás-monitorozás (lásd később) esetében. Ugyanakkor korlátja, hogy ritmuszavarok (például pitvarfibrilláció, PF) esetén előfordulhat, hogy nem tud vérnyomásértéket „mérni”, miután a szívciklus hossza és ezáltal a pulzusnyomás amplitúdója folyamatosan változik a ritmuszavarnak megfelelően. A mai készülékek többsége azonban rendelkezik algoritmussal ritmuszavarok esetében történő vérnyomásmérésre is. Általánosságban leszögezhető, hogy a pitvarfibrilláció nem akadálya a vérnyomásmérésnek, még oszcillometriás módszer használata esetén sem. Mind az auszkultatórikus, mind az automata oszcillometriás vérnyomásmérés klinikailag releváns és pontos: hasonló prediktív értéke van a CV események és halálozás tekintetében (3).
Érdemes azonban tudni, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetében, csakúgy, mint gyakori extraszisztolék esetében, az ütésről ütésre jelentkező nagyobb variabilitás miatt a mérés gondot jelenthet, gyakran auszkultációs módszerhez kell nyúlni, illetve javasolt legalább háromszor megismételni a mérést. Amennyiben oszcillometriás módszert használunk, a szisztolés pontosság megfelelő ilyen esetekben is, de a diasztolés vérnyomást a módszer valamelyest felülbecsüli (3). Az újabb 24 órás ABPM-monitorok is általában is használhatóak – hasonló mennyiségű hibás értékkel dolgoznak, mint nem pitvarfibrillálókban (3). Megjegyzendő, hogy az otthoni vagy ambuláns vérnyomás-monitorozá pitvarfibrilláció-szűrésre is alkalmas PF-specifikus algoritmust alkalmazó készülékek esetében, amelynek óriási jelentősége van a stroke-prevenció szempontjából (3).
A jelenleg világszerte kapható több mint 4000-féle készüléknek kevesebb mint tizedét validálták érvényes szakmai protokolloknak megfelelően (3, 4). Ajánlatos ellenőrizni, hogy egy készülék rendelkezik-e megfelelő validálással, ezt az ESH- val együttműködő nemzetközi szervezet a STRIDE BP honlapján, a www.stridebp.org címen lehet megtenni.
Meg kell említeni, hogy az érvényes ajánlások elsősorban a felkari mandzsettával mérő készülékeket javasolják, ugyanis az oszcillometriás készülékek esetében a felkari mandzsetta használatakor általában a legjobb a mérés ismételhetősége és pontossága. Fontos tudni, hogy az automata, félautomata monitorok saját mandzsettával rendelkeznek, amelyek nem helyettesíthetőek egyéb monitorokéval, még azonos márka esetében sem! Fontos a megfelelő méretű mandzsetta használata, ugyanis a túl kicsi mandzsetta túlbecsüli, míg a túl nagy alulbecsüli a vérnyomás értékét. A gyártók a monitorjaikhoz való mandzsettákhoz megadják azt a felkarméretet, amelynél alkalmazható a mandzsetta. Extrém felkarkörfogat esetén preferálható a csuklómandzsetta alkalmazása.
1. ábra. A leggyakoribb vérnyomásmérő készüléktípusok
2. ábra. Ambuláns vérnyomás-monitorozás során igazolható napi vérnyomásmintázatok
A vérnyomásmérés és -monitorozás formái
A 2018. évben kiadott ESH és MHT vezérfonalak a hypertonia diagnózisának felállítására az aranystandard rendelői vérnyomásmérés (OBPM) mellett azzal azonos szintre emelték a „rendelőn kívüli” vérnyomásmérési módszereket, így az ambuláns vérnyomás-monitorozást (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), és az otthoni vérnyomás-monitorozást (home blood pressure monitoring, HBPM) is (5, 6).
A „rendelőn kívüli” monitorozás előnye, hogy mind a gyógyszeres terápiában részesülő, mind pedig a nem kezelt betegekben jobb a reprodukálhatósága és a diagnosztikus pontossága a rendelői méréseknél. Az otthoni vérnyomásmonitorozás ráadásul bizonyítottan javítja a beteg-együttműködést hosszú távú gyógyszeres kezelés mellett, hozzájárulva a célértéken kezelt betegek arányának javulásához. Több prospektív vizsgálat igazolta az otthoni vérnyomás-monitorozás hasznát a célszervkárosodások és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás előrejelzésére. Az ABPM speciális előnye, hogy használata felvilágosítást ad a napszaki vérnyomás-variabilitásról, segítségével megállapítható a cirkadián vérnyomásváltozás mértéke, amely alapján a betegek dipper (alvás alatti vérnyomásesés ≥ 10%), nondipper (alvás alatti vérnyomásesés < 10%), extrém dipper vagy éppen reverz dipper (úgynevezett „riser”) csoportba sorolhatók (2. ábra). Ez a csoportosítás segíthet a szekunder hypertoniakórformák felismerésében (például reverz dipper betegek esetében – amikor az éjszakai vérnyomásértékek átlaga meghaladja a nappali átlagot – felmerülhet alvási apnoe szindróma lehetősége).
A rendelőn kívüli mérések indikációit az 1. táblázat, míg összehasonlító jellemzőit a 2. táblázat mutatja.
1. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás és az ambuláns vérnyomás-monitorozás javallatai (5)
2. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás és az ambuláns vérnyomás-monitorozás összehasonlítása (5)
3. táblázat. A vérnyomásmérés helyes módja (4)
4. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás (HBPM) módszertana (4)
Az otthoni és az ambuláns vérnyomás-monitorozás korrekt használhatóságának feltétele a mérések megfelelősége. Az otthoni mérésekre ugyanazon szabályok érvényesek, amelyeket a rendelői mérések során alkalmaznunk kell(ene), előnyt jelent, hogy otthon a betegnek több ideje van a megfelelő protokoll alkalmazására (3. táblázat). Ugyancsak fontos az otthoni mérések gyakoriságának meghatározása (4. táblázat).
Az ABPM esetében is kulcsfontosságú a megfelelő metodika alkalmazása (5. táblázat) és a beteg kielégítő tájékoztatása a méréssel kapcsolatban, az adatok összehasonlíthatósága és reprodukálhatósága, a lelet megfelelő kiértékelhetősége érdekében.
A különböző vérnyomásmérési módszerek esetében eltérőek a hypertonia diagnosztikus küszöbértékei (6. táblázat) (4–6).
5. táblázat. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) módszertana (4)
6. táblázat. A hypertonia diagnosztikus küszöbértékei a különböző vérnyomásmérési módszerek esetében (6)
Speciális hypertonia-kórformák: a fehérköpeny- és az álcázott hypertonia
A „rendelőn kívüli” monitorozások alkalmazásával az előzőekben részletezett előnyökön túlmenően lehetőség nyílik a diagnózis felállításán túlmenően a speciális hypertonia-kórformák, a fehérköpeny-hypertonia és az álcázott hypertonia felismerésére. Valódi hypertoniáról beszélünk, ha a vérnyomás mind a rendelői, mind a rendelőn kívüli mérésekkel kórosan magas, valódi normotoniáról, ha rendelőben és rendelőn kívül is normális (3. ábra). Ezzel szemben, amennyiben a rendelőn kívüli mérések normálisak, de a rendelői mérések kórosak, akkor fehérköpeny-hypertoniáról és fordítva, amikor a rendelőn kívüli mérések kórosak, ugyanakkor a rendelői mérések normálisak, álcázott hypertoniáról beszélünk (3. ábra). E kórformák nem ritkák, a kivizsgálásra kerülő páciensek 15–25%-a fehérköpeny-, míg 10–20%-a álcázott hypertoniás. Említésre érdemes a fehérköpeny-jelenség, amely általában csak az első rendelői érték emelkedését okozza, így ismételt (háromszori) rendelői méréssel ez jól azonosítható. A speciális kórformák felismerése a prognózis szempontjából is fontos. Régebb óta ismert, hogy az álcázott hypertonia rossz prognózisú kórforma, a cardiovascularis rizikó az álcázott hypertoniásokban megközelíti a hypertoniásokét (7). Ezzel szemben sokáig úgy hittük, hogy a fehérköpeny-hypertonia benignus kórforma. Mancia és munkatársainak a PAMELA vizsgálat 29 éves utánkövetéséről szóló ez évi publikációja azonban azt bizonyítja, hogy jelentősen nagyobb a célszervkárosodás kockázata ezen betegekben a normotoniásokhoz képest, és a fehérköpeny-hypertoniások cardiovascularis mortalitása pedig mint egy köztes helyet foglal el a manifeszt hypertoniások és a normotoniások között (8).
Összefoglalás
A helyes vérnyomásmérés a diagnózis felállításának és a kezelés sikerének is az alapja. Az új irányelvekben a rendelőn kívüli vérnyomásmérés felértékelődött, mert prediktív értéke nagyobb, és segíti a hypertonia szélesebb körű felismertségét és a speciális kórformák (fehérköpeny- és álcázott hypertonia) azonosítását. Ugyanakkor azzal, hogy a vérnyomásmérés helyszíne sokszor a betegek otthona, elengedhetetlen a páciensek megfelelő edukációja a mérés módszertanát illetően. Az otthoni vérnyomás-monitorozás egyértelműen javítja a beteg-együttműködést a kezeléssel. Megfelelően validált készülékek használata javasolt – ezen készülékek típusai elérhetőek a világhálón. A rendelőn kívüli mérések széleskörű alkalmazása segíthet a szív- és érrendszeri betegségek prevenciójának sikerében.
Lege Artis Medicinae
A közleményben összefoglalom a hypertoniás betegek gyógyszeres kezelésére, és külön fejezetrészben a hypertoniás sürgősségi állapotokra vonatkozó jelenleg érvényes gyógyszeres kezelési irányelveket.
Lege Artis Medicinae
Az alapellátás átalakításának első lépéseként – a kompetenciák, az eszközpark, az alapellátás által nyújtott szolgáltatások bővítésének lehetőségét keresve – létrejöttek az első praxisközösségek. Ennek struktúrája már nem hasonlít a háziorvosi ellátási modell korábbi jellemzőire, az egymástól elszigetelten dolgozó, két-három orvoskollégából álló csapatra. Az új forma a közösségbe szerveződő praxisok hálózata.
Lege Artis Medicinae
A hypertonia, ami a cardiovascularis betegségek legjelentősebb önálló rizikófaktora. Közöttük a fel nem ismert, ismert, de nem kezelt vagy nem kontrollált hypertoniás betegek aránya több mint 50%, mely tény kiemeli a szűrés és a megfelelő kezelés fontosságát. A hypertonia klasszifikációjában 2017 óta különbség van Európa és az Egyesült Államok között, köszönhetően elsősorban a 2015-ben publikált SPRINT vizsgálatnak.
Lege Artis Medicinae
A nemzetközi ajánlások, és így a hazai irányelv is, a célvérnyomás-tartomány és nem a célvérnyomásértékek alkalmazását javasolják, hiszen ezek a mindennapi gyakorlatnak is jobban megfelelnek. A magasvérnyomás-betegség kezelésében kiemelt jelentőségű a nem gyógyszeres kezelés ( a túlsúly csökkentése, dohányzás abbahagyása, sófogyasztás csökkentése, rendszeres fizikai aktivitás) mielőbbi elkezdése.
Lege Artis Medicinae
Az artériás öregedés, az emberi szervezet idősödésével együtt járó folyamat, egy adott egyén kronológiai életkorához képest az artériás életkora eltérő lehet. Ennek hátterében genetikai tényezők és számos rizikófaktor hatása áll. Annak ellenére, hogy a kockázatbecslési kalkulátorok nélkülözhetetlenek a prevenciós stratégiák megvalósításában, különbségeket tapasztalhatunk az előre jelzett és a valóban bekövetkező események számában.
Hypertonia és Nephrologia
A hypertonia a szív- és érrendszeri megbetegedések rizikófaktora nőkben és férfiakban is. Az élethosszvizsgálatok igazolták, hogy a nők időskorban gyakrabban szenvednek magas vérnyomás betegségben, mint a férfiak, és ez igen gyakran társul obesitassal, dyslipidaemiával, cukorbetegséggel. Mindez nagy valószínűséggel összefüggésben lehet a menopauzával, amikor az egyik legfontosabb női nemi hormon, az ösztrogén érvédő és gyulladáscsökkentő hatása megszűnik. Az is bebizonyosodott, hogy a várandósság is próbatételt jelent az érrendszer számára. A terhespatológiai eltérések a későbbiekben növelik a cardiovascularis rizikót. Különbségek mutathatók ki a vérnyomás szabályozásában, a vegetatív idegrendszer és a hormonális hatások következtében. Különbségek fedezhetők fel a gyakori szív- és érrendszeri megbetegedések vonatkozásában is. Bár az ajánlások jelenleg nem tesznek különbséget, eltérő lehet a terápiák hatékonysága és a mellékhatások gyakorisága is. A legutóbbi kutatások arra a következtetésre jutottak, hogy a nők szív- és érrendszeri veszélyeztetettsége alacsonyabb vérnyomásértéknél nyilvánul meg, mint a férfiaké. Lehetséges, hogy a nők vérnyomásának küszöb- és célul kitűzött értékeit is módosítanunk kellene ahhoz, hogy a jól tervezett terápia révén a magas vérnyomás nőkben igazolt szív- és érrendszeri rizikóját mérsékeljük.
Hypertonia és Nephrologia
A Magyarország átfogó egészségvédelmi szűrőprogramja 2010–2020–2030 (MÁESZ) Magyarországon az egyetlen komplex szűrővizsgálati program, amelyben hazánk egészségügyi állapotának feltérképezése volt célunk. A 2010–2021 között eltelt időben a kamionban végzett szűrőprogram 2406 helyszínen volt jelen országosan, és több mint 280 000 állampolgár számára több mint kilencmillió szűrővizsgálatot végzett el.
Hypertonia és Nephrologia
A vegetatív idegrendszer aktivitása döntő szerepet játszik a keringési rendszer szabályozásában és a szervezet mindenkori, változó környezeti helyzethez történő adaptációjában. A paraszimpatikus és a szimpatikus idegrendszer egyensúlyi állapota határozza meg ugyanis a szívfrekvenciát, a szívizomzat kontraktilitását, emellett a szimpatikus idegrendszer döntő szerepet játszik a perifériás vascularis rezisztencia mértékének meghatározásában is.
Hypertonia és Nephrologia
A hypertonia és a lipidanyagcsere-eltérések a cardiovascularis megbetegedések két legfontosabb kockázati tényezője. A hypertoniás és hyperlipidaemiás beteg cardiovascularis kockázata nagyobb, mint a csak hypertoniás vagy csak hyperlipidaemiás betegé. Ezért a hyperlipidaemia megfelelő kezelése fontos szempont a hypertoniás beteg gondozása során, mivel megelőzheti az érelmeszesedés kialakulását.
Hypertonia és Nephrologia
Egyre több mandzsetta nélküli vérnyomásmérő van jelenleg a piacon, amelyekről azt állítják, hogy pontos vérnyomásmérést biztosítanak. Ezek a technológiák jelentős potenciállal rendelkeznek, hogy megjavítsák a magas vérnyomás korai felderítését, kezelését és menedzselését.
Melyek az Európai Hypertonia Társaság 2023. évi irányelvének legfontosabb újdonságai?
A hypertonia epidemiológiája, klasszifikációja, a rizikóbecslés jelentősége
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
Ideggyógyászati Szemle Proceedings
A Magyar Stroke Társaság XVIII. Kongresszusa és a Magyar Neuroszonológiai Társaság XV. Konferenciája. Absztraktfüzet3.
4.
5.
Egészségpolitika
A MOK és a MOSZ további lépéseket tesz a szakma és a biztonságos betegellátás érdekében
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás