A világon 1,3 milliárdra tehető a magasvérnyomás-betegek száma, akik döntően primer (vagy régebbi elnevezéssel „esszenciális”) hypertoniában szenvednek. Évente több mint 10 millió haláleset köthető közvetlenül az artériás hypertoniához (azaz a magasvérnyomásbetegséghez) (1). E számok alapján nem vonható kétségbe, hogy a hypertonia gyakoriságánál fogva a szív- és érrendszeri halálozás legjelentősebb kockázati tényezője a népesség szintjén. Felismerésével és hatékony kezelésével jelentősen csökkenthető a szív- és érrendszeri halálozás. Ezért kiemelt fontosságú népegészségügyi jelentősége van a hypertonia megelőzésének, korai felismerésének, ugyancsak korai, adekvát kezelésének, valamint általában az élethosszig tartó gondozásának.

A felismerés, a kezelés és a gondozás alapját jelenti a vérnyomás helyes módszerrel történő mérése. A pontos és megbízható vérnyomásmérés mind az optimális vérnyomáskontroll elérése miatt, mind pedig a túlkezelés nemkívánatos hatásainak elkerülése érdekében is alapvető. Annak ellenére, hogy a vérnyomásmérés a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus vizsgálat az orvosi gyakorlatban, nem felesleges a vérnyomásmérés formáit, módszertanát röviden összefoglalni, ugyanis rendre jelennek meg publikációk olyan felmérésekről, amelyek azt mutatják, hogy még az egészségügyi végzettségűek között sem széles körben ismert a helyes vérnyomásmérés mikéntje (2).

A vérnyomásmérés jelentőségét mutatja az a tény is, hogy 2021-ben az Európai Hypertonia Társaság (European Society of Hypertension, ESH) irányelvet adott ki, amely részletezi a rendelői, az otthoni és az ambuláns vérnyomásmonitorozás kivitelezésének sarkalatos lépéseit (3).

Az irányelv ingyenesen letölthető magyar nyelven a Magyar Hypertonia Társaság (MHT) honlapjáról (www.hypertension.hu). Az irányelv lényegi része az egészségügyi szakszemélyzet részére háromoldalas poszter formátumban is publikálásra került és az MHT-honlapon keresztül magyar nyelven szintén letölthető.

A vérnyomásmérésre alkalmazott vérnyomásmérők leggyakoribb formái

A hagyományos, auszkultációs módszert (Korotkov-hangok) alkalmazó, higanyos készülékekkel (szfigmomanométer) egyre ritkábbanta lálkozunk, a klasszikus higanyos vérnyomásmérők ugyanis az Európai Unióban betiltásra kerültek, helyette hasonló, de elektromos kijelzésű készülékek használhatóak (1. ábra). Ma már elsősorban csak a kalibrálások esetén alkalmazzuk ezeket a készülékeket. Ugyancsak ismertek az aneroid típusú készülékek, ahol a vérnyomás leolvasása analóg skálán történik (1. ábra). Hátránya, hogy a többi készülékhez képest ezeket a típusokat általában gyakrabban kell kalibrálni. A hagyományos szfigmomanométer és az aneroid készülékek feltételezik sztetoszkóp használatát a szisztolés és a diasztolés vérnyomásértékek pontos meghatározásához a Korotkov-hangok segítségével. Manapság legelterjedtebb típus az oszcillometriás módszerrel mérő monitor (1. ábra). Ez lehet félautomata, vagy teljesen automata. Ez a módszer az artériáról áttevődő pulzációt értékeli a mandzsettában, a maximális pulzusamplitúdót megfelelteti az artériás középnyomásnak, és ebből a különböző készülékek különböző algoritmusok segítségével számolják a szisztolés és a diasztolés vérnyomás értékét. Ezen monitorok nagy előnye, hogy nincs szükség sztetoszkóp használatára, így jól alkalmazhatóak az otthoni vérnyomás-monitorozás (lásd később) esetében. Ugyanakkor korlátja, hogy ritmuszavarok (például pitvarfibrilláció, PF) esetén előfordulhat, hogy nem tud vérnyomásértéket „mérni”, miután a szívciklus hossza és ezáltal a pulzusnyomás amplitúdója folyamatosan változik a ritmuszavarnak megfelelően. A mai készülékek többsége azonban rendelkezik algoritmussal ritmuszavarok esetében történő vérnyomásmérésre is. Általánosságban leszögezhető, hogy a pitvarfibrilláció nem akadálya a vérnyomásmérésnek, még oszcillometriás módszer használata esetén sem. Mind az auszkultatórikus, mind az automata oszcillometriás vérnyomásmérés klinikailag releváns és pontos: hasonló prediktív értéke van a CV események és halálozás tekintetében (3).

Érdemes azonban tudni, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetében, csakúgy, mint gyakori extraszisztolék esetében, az ütésről ütésre jelentkező nagyobb variabilitás miatt a mérés gondot jelenthet, gyakran auszkultációs módszerhez kell nyúlni, illetve javasolt legalább háromszor megismételni a mérést. Amennyiben oszcillometriás módszert használunk, a szisztolés pontosság megfelelő ilyen esetekben is, de a diasztolés vérnyomást a módszer valamelyest felülbecsüli (3). Az újabb 24 órás ABPM-monitorok is általában is használhatóak – hasonló mennyiségű hibás értékkel dolgoznak, mint nem pitvarfibrillálókban (3). Megjegyzendő, hogy az otthoni vagy ambuláns vérnyomás-monitorozá pitvarfibrilláció-szűrésre is alkalmas PF-specifikus algoritmust alkalmazó készülékek esetében, amelynek óriási jelentősége van a stroke-prevenció szempontjából (3).

A jelenleg világszerte kapható több mint 4000-féle készüléknek kevesebb mint tizedét validálták érvényes szakmai protokolloknak megfelelően (3, 4). Ajánlatos ellenőrizni, hogy egy készülék rendelkezik-e megfelelő validálással, ezt az ESH- val együttműködő nemzetközi szervezet a STRIDE BP honlapján, a www.stridebp.org címen lehet megtenni.

Meg kell említeni, hogy az érvényes ajánlások elsősorban a felkari mandzsettával mérő készülékeket javasolják, ugyanis az oszcillometriás készülékek esetében a felkari mandzsetta használatakor általában a legjobb a mérés ismételhetősége és pontossága. Fontos tudni, hogy az automata, félautomata monitorok saját mandzsettával rendelkeznek, amelyek nem helyettesíthetőek egyéb monitorokéval, még azonos márka esetében sem! Fontos a megfelelő méretű mandzsetta használata, ugyanis a túl kicsi mandzsetta túlbecsüli, míg a túl nagy alulbecsüli a vérnyomás értékét. A gyártók a monitorjaikhoz való mandzsettákhoz megadják azt a felkarméretet, amelynél alkalmazható a mandzsetta. Extrém felkarkörfogat esetén preferálható a csuklómandzsetta alkalmazása.

1. ábra. A leggyakoribb vérnyomásmérő készüléktípusok


2. ábra. Ambuláns vérnyomás-monitorozás során igazolható napi vérnyomásmintázatok


A vérnyomásmérés és -monitorozás formái

A 2018. évben kiadott ESH és MHT vezérfonalak a hypertonia diagnózisának felállítására az aranystandard rendelői vérnyomásmérés (OBPM) mellett azzal azonos szintre emelték a „rendelőn kívüli” vérnyomásmérési módszereket, így az ambuláns vérnyomás-monitorozást (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM), és az otthoni vérnyomás-monitorozást (home blood pressure monitoring, HBPM) is (5, 6).

A „rendelőn kívüli” monitorozás előnye, hogy mind a gyógyszeres terápiában részesülő, mind pedig a nem kezelt betegekben jobb a reprodukálhatósága és a diagnosztikus pontossága a rendelői méréseknél. Az otthoni vérnyomásmonitorozás ráadásul bizonyítottan javítja a beteg-együttműködést hosszú távú gyógyszeres kezelés mellett, hozzájárulva a célértéken kezelt betegek arányának javulásához. Több prospektív vizsgálat igazolta az otthoni vérnyomás-monitorozás hasznát a célszervkárosodások és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás előrejelzésére. Az ABPM speciális előnye, hogy használata felvilágosítást ad a napszaki vérnyomás-variabilitásról, segítségével megállapítható a cirkadián vérnyomásváltozás mértéke, amely alapján a betegek dipper (alvás alatti vérnyomásesés ≥ 10%), nondipper (alvás alatti vérnyomásesés < 10%), extrém dipper vagy éppen reverz dipper (úgynevezett „riser”) csoportba sorolhatók (2. ábra). Ez a csoportosítás segíthet a szekunder hypertoniakórformák felismerésében (például reverz dipper betegek esetében – amikor az éjszakai vérnyomásértékek átlaga meghaladja a nappali átlagot – felmerülhet alvási apnoe szindróma lehetősége).
A rendelőn kívüli mérések indikációit az 1. táblázat, míg összehasonlító jellemzőit a 2. táblázat mutatja.

1. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás és az ambuláns vérnyomás-monitorozás javallatai (5)



2. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás és az ambuláns vérnyomás-monitorozás összehasonlítása (5)



3. táblázat. A vérnyomásmérés helyes módja (4)



4. táblázat. Az otthoni vérnyomás-monitorozás (HBPM) módszertana (4)



Az otthoni és az ambuláns vérnyomás-monitorozás korrekt használhatóságának feltétele a mérések megfelelősége. Az otthoni mérésekre ugyanazon szabályok érvényesek, amelyeket a rendelői mérések során alkalmaznunk kell(ene), előnyt jelent, hogy otthon a betegnek több ideje van a megfelelő protokoll alkalmazására (3. táblázat). Ugyancsak fontos az otthoni mérések gyakoriságának meghatározása (4. táblázat).

Az ABPM esetében is kulcsfontosságú a megfelelő metodika alkalmazása (5. táblázat) és a beteg kielégítő tájékoztatása a méréssel kapcsolatban, az adatok összehasonlíthatósága és reprodukálhatósága, a lelet megfelelő kiértékelhetősége érdekében.

A különböző vérnyomásmérési módszerek esetében eltérőek a hypertonia diagnosztikus küszöbértékei (6. táblázat) (4–6).

5. táblázat. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) módszertana (4)



6. táblázat. A hypertonia diagnosztikus küszöbértékei a különböző vérnyomásmérési módszerek esetében (6)




Speciális hypertonia-kórformák: a fehérköpeny- és az álcázott hypertonia

A „rendelőn kívüli” monitorozások alkalmazásával az előzőekben részletezett előnyökön túlmenően lehetőség nyílik a diagnózis felállításán túlmenően a speciális hypertonia-kórformák, a fehérköpeny-hypertonia és az álcázott hypertonia felismerésére. Valódi hypertoniáról beszélünk, ha a vérnyomás mind a rendelői, mind a rendelőn kívüli mérésekkel kórosan magas, valódi normotoniáról, ha rendelőben és rendelőn kívül is normális (3. ábra). Ezzel szemben, amennyiben a rendelőn kívüli mérések normálisak, de a rendelői mérések kórosak, akkor fehérköpeny-hypertoniáról és fordítva, amikor a rendelőn kívüli mérések kórosak, ugyanakkor a rendelői mérések normálisak, álcázott hypertoniáról beszélünk (3. ábra). E kórformák nem ritkák, a kivizsgálásra kerülő páciensek 15–25%-a fehérköpeny-, míg 10–20%-a álcázott hypertoniás. Említésre érdemes a fehérköpeny-jelenség, amely általában csak az első rendelői érték emelkedését okozza, így ismételt (háromszori) rendelői méréssel ez jól azonosítható. A speciális kórformák felismerése a prognózis szempontjából is fontos. Régebb óta ismert, hogy az álcázott hypertonia rossz prognózisú kórforma, a cardiovascularis rizikó az álcázott hypertoniásokban megközelíti a hypertoniásokét (7). Ezzel szemben sokáig úgy hittük, hogy a fehérköpeny-hypertonia benignus kórforma. Mancia és munkatársainak a PAMELA vizsgálat 29 éves utánkövetéséről szóló ez évi publikációja azonban azt bizonyítja, hogy jelentősen nagyobb a célszervkárosodás kockázata ezen betegekben a normotoniásokhoz képest, és a fehérköpeny-hypertoniások cardiovascularis mortalitása pedig mint egy köztes helyet foglal el a manifeszt hypertoniások és a normotoniások között (8).

Összefoglalás

A helyes vérnyomásmérés a diagnózis felállításának és a kezelés sikerének is az alapja. Az új irányelvekben a rendelőn kívüli vérnyomásmérés felértékelődött, mert prediktív értéke nagyobb, és segíti a hypertonia szélesebb körű felismertségét és a speciális kórformák (fehérköpeny- és álcázott hypertonia) azonosítását. Ugyanakkor azzal, hogy a vérnyomásmérés helyszíne sokszor a betegek otthona, elengedhetetlen a páciensek megfelelő edukációja a mérés módszertanát illetően. Az otthoni vérnyomás-monitorozás egyértelműen javítja a beteg-együttműködést a kezeléssel. Megfelelően validált készülékek használata javasolt – ezen készülékek típusai elérhetőek a világhálón. A rendelőn kívüli mérések széleskörű alkalmazása segíthet a szív- és érrendszeri betegségek prevenciójának sikerében.