Lege Artis Medicinae

A statinok biztonságos alkalmazásának klinikai farmakológiai alapjai

KERPEL-FRONIUS Sándor

2005. JÚNIUS 20.

Lege Artis Medicinae - 2005;15(06)

Összefoglaló közlemény

A statinok, a 3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzim A-reduktáz enzim gátlói, jelentősen csökkentik a kórosan magas koleszterinszintet. Hatásosságuk és mellékhatásaik az enzimgátlás erősségétől, a lipidoldékonyságtól, a májsejtekbe történő aktív felvételük mértékétől és metabolizmusuk eltérő módjától függ. A hazánkban elérhető analógok a kis denzitású lipoprotein C szintjét csökkentő hatásuk alapján három csoportra oszthatók: nagy hatású a rosuvastatin és az atorvastatin, közepes hatású a simvastatin, míg a lovastatin, a pravastatin és a fluvastatin a gyengébb szerek közé tartozik. A statinok metabolizmusának fő útja az oxidáció, a glükuronidáció, illetve a glükuronidált termék spontán inaktivációja laktongyűrű kialakulása révén. A gemfibrozil az UDP-glükuronoziltranszferáz UGT1A1 és UGT1A3 izoenzimeinek gátlásával valamennyi statinanalóg plazmaszintjét emeli. Ezért statin-fibrát kombináció szükségessége esetén fenofibrát, illetve bezafibrát használata javasolt, mert ezeknek a metabolizmusa más UGT-izoenzimekhez kötött. Emelheti a plazmaszintet az egyes statinok oxidációjában szerepet játszó citokrómizoformák gátlása is. A súlyos mellékhatások ritkák. A myopathia és a rhabdomyolysis előfordulása 0,0-0,3 eset/ 100 000 felírt receptre tehető, a már kivont cerivastatint nem számítva. A statin-gemfibrozil kombináció a rhabdomyolysises esetek számát csaknem tízszeresére emeli. A statinterápia hosszú távú klinikai haszna jócskán felülmúlja a kezelés kockázatát. A nemzetközileg javasolt, igen alacsony lipidcélértékek eléréséhez a leghatásosabb statinokat is a megengedett legnagyobb dózisban kell alkalmazni, és a betegek mintegy 20%-ánál még így sem érhető el a kívánt érték. Nagy dózisú kezelést csak szoros ellenőrzés mellett, a dózis fokozatos emelésével és az együtt adagolt gyógyszerek gondos megválasztásával szabad végezni. További fejlődés újabb hatásmechanizmusú szerek, például a koleszterinabszorpciót gátló ezetimib alkalmazásától várható.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Tisztelni minden embert...

GYIMESI Ágnes Andrea

Tragikus hirtelenséggel 2010. május 28-án, 78. életévében elhunyt prof. dr. Fehér János. Az Orvosi Hetilap volt főszerkesztőjével 2005-ben prof. dr. Nemesánszky Elemér, a LAM jelenlegi emeritus főszerkesztője készített interjút.

Lege Artis Medicinae

Subconjunctivalis fonálféreg-fertőzés Magyarországon

ACZÉL Klára, DEÁK György, FARKAS Róbert, MAJOROS Gábor

BEVEZETÉS - A fonálféregfajok okozta szemfertőzés a mérsékelt égövön szórványosan fordul elő. A kórokozó ezekben az esetekben általában egy Dirofilaria faj, leggyakrabban a D. repens. ESETISMERTETÉS - A szerzők emberen létrejött, subconjunctivalis dirofilariosis magyarországi esetét ismertetik. A fertőződés hátterében külföldről történt behurcolás vagy állatokkal való érintkezés kizárható volt. A sértetlen állapotban eltávolított, élő féreg D. repensnek bizonyult. A műtéti eltávolítás után a beteg maradéktalanul gyógyult. KÖVETKEZTETÉS - A humán dirofilariosis növekvő előfordulására hazánkban is számíthatunk. Ennek magyarázata egyrészt a kutyák Dirofilaria- fertőzöttsége, másrészt az a körülmény, hogy a fertőzést közvetítő szúnyogok elterjedése fokozódik, nyaranta a városokat is eléri. A humán dirofilariosis az esetek 10-20%-ában a szem vagy a szem körüli terület érintettségével jár.

Lege Artis Medicinae

Poliomyelitis Az eradikáció sikerei és gondjai

BUDAI József

A poliomyelitis (polio) modern korunk egyik rettegett fertőző betegsége. Bár a halálozás nem nagy arányú, de a vírus a gerincvelői motoros sejtek elektív pusztításával a vázizomzat petyhüdt bénulását okozza, és ez egész életre szóló elnyomorodáshoz vezet. Hazánkban az utolsó két nagy járvány 1957-ben, illetve 1959-ben zajlott le, mindegyikben körülbelül kétezren betegedtek meg - egy életre.

Lege Artis Medicinae

A gyermekkori rákos betegséget túlélők késői renalis glomerularis és tubularis funkciója

BÁRDI Edit, OLÁH V. Anna, BARTYIK Katalin, ENDREFFY Emőke, JENEI Csaba, KAPPELMAYER János, KISS Csongor

Örvendetes módon egyre nagyobb arányban nõ a gyermek- és ifjúkori malignus betegségeket túlélõk száma. Ezek a betegek olyan kezeléseken esnek át, amelyek a veseműködést is súlyosan károsíthatják. Veseműködésük alakulásáról csak kisszámú és viszonylag rövid idejű utánkövetésű betegcsoportokról található szakirodalmi beszámoló.

Lege Artis Medicinae

Az élet jégbe hűtött könyvtárai Karnyújtásnyira a biobankok új generációja

PÓS Zoltán

E beszámoló apropóját az a munkaülés adta, amelyet 2005. április 1-jén tartottak egy még igencsak friss és különösen képlékeny, mindazonáltal máris komoly tudományos, etikai és jogi kérdéseket feszegető témában, nevezetesen a biobankok hazai helyzetének kérdéskörében a budapesti Semmelweis Egyetem tanácstermében.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

Atherosclerosis: Egy ősi folyamat új értelmezésben

REIBER István

Az atherosclerosis folyamata gyermekkorban kezdődik és a szervezet haláláig tart. A legtöbb cardiovascularis betegség és halálozás hátterében atheroscleroticus érelváltozások állnak. A folyamat maga több ezer éves, de komplex patofiziológiáját csak mára kezdjük ismerni és érteni. A ma rendelkezésre álló bizonyítékok alapján úgy gondoljuk, hogy az atherosclerosis a nagy és közepes artériák olyan krónikus gyulladásos betegsége, amelyet oxidatív és egyéb módosulást szenvedett lipoproteinek, im­munsejtek és az extracelluláris mátrix subendothelialis felhalmozódása jellemez. A veleszületett és a szerzett immunitás az atherogenesis olyan összetett szabályozó rendszere, amely adott esetben a pro­athe­rogen gyulladásos és az atheroprotectiv gyulladásellenes folyamatokat irányítva fokozza a plakkok progresszióját, vagy éppen stabilizálja azokat. Az atherogenesis folyamatairól nyert egyre bővülő ismereteinkkel tovább javíthatjuk a cardiovascularis rizikóállapotok meghatározását, és ennek következtében személyre szabottabb terápiás stratégiákat alkalmazhatunk.

Lege Artis Medicinae

A hypercholesterinaemia kezelése időskorban

BARNA István

A 65 éves vagy idősebb korúak aránya emelkedik a világban, és ezen belül egyre nő a 75 éven felüliek száma. Az athero­sclerosis az időskorúak egyik legfontosabb, leggyakoribb megbetegedése, a legnagyobb mértékben felel az időskori halá­lozásért, szellemi hanyatlásért és az élet­minőség romlásáért. A megfelelően al­kal­mazott lipidcsökkentő kezeléssel a halálozások nagyobb részét kitevő cardiovascularis események kialakulásának esélye visszaszorítható, meghosszabbítható a be­te­gek élete, javítható az életminőségük. Dié­tás kezeléssel a cardiovascularis kockázat csökkentése ugyanolyan jó hatású, mint fiatalkorban. A 65 év vagy a feletti életkorban végzett rendszeres fizikai aktivitás férfiakban 26%-kal, nőkben 20%-kal csökkenti a cardiovascularis és az összes halálozás kockázatát. Ha a betegek kórtörténetében nincs érrendszeri betegség, a statinokat a 65 évesnél idősebb egyéneknél is egyértelműen javasoljuk elsődleges megelőzésre. Statinokat primer prevenciós célra 75 éves vagy annál idősebb felnőtteknél a kockázat és haszon egyéni elemzésével javasolt alkalmazni. Nagyobb kockázatcsökkenést lehet elérni 65–75 év között, mint a 75 éven felülieknél. Szekunder prevenció szempontjából a statin adása időskorban kiemelten nagy jelentőségű, alkalmazása bizonyítottan kedvező. A célérték eléréséhez mind primer, mind szekunder cardiovascularis prevencióban a statin- és ezetimibkezelés ajánlott.

Lege Artis Medicinae

Az atherosclerosis nemcsak megelőzhető, hanem gyógyítható is

MÁRK László

Az atherosclerosis nemcsak a leggyakoribb halálesetet okozó cardiovascularis betegségek legfőbb okaként, hanem az erek rugalmasságának korral járó elvesztésében mindenkiben lényeges szerepet játszó tényezőként is fontos napjaink egészségügyi ellátásában. Az utóbbi két évtized nagy vizsgálatai kimutatták, hogy a magas koleszterinszint kezelésével csökkenteni lehet a car­diovascularis események gyakoriságát és az összhalálozást, valamint igazolódott az is, hogy a már kialakult atheroscleroticus plakk nagysága is csökkenthető. Ez utóbbi a gyógyszeres kezelésben szinte egyedül­álló. Lipidcsökkentéssel nemcsak megelőzhetők az éresemények, hanem gyógyítani is tudjuk az atherosclerosist, ha megfelelő módon végezzük azt. Jelenleg három gyógyszercsoport (statinok, ezetimib és PCSK9-gátlók) mögött áll teljes értékű evidencia arra, hogy alkalmazásukkal csökkenteni lehet a cardiovascularis események számát és plakkregresszióra is képesek. A számos meggyőző klinikai vizsgálat ellenére a lipidcsökkentő terápia a cardiovascularis prevenciós palettán a megtűrt vagy kényszeredetten alkalmazott kategóriában áll. Ahhoz, hogy a benne rejlő lehetőségeket megfelelő szinten kiaknázzuk, objektíven, tényleges súlyának megfelelően kell nekünk, orvosoknak is közelednünk hozzá, és a betegeink felé azt kell sugároznunk, hogy olyan, élethosszig tartó kezelésről van szó, mellyel nemcsak a cardiovascularis események fellépésének valószínűségét csökkenthetjük, hanem ereink öregedését is lassítani tudjuk.

Lege Artis Medicinae

Lipidcsökkentés Covid-19-járvány alatt

MÁRK László

A Covid-19-világjárvány mindenütt nagy kihívás elé állította az egészségügyet. En­nek fő oka a fertőzöttek nagy száma mellett az is, hogy olyan új helyzetet teremtett, amelynek megoldására nem voltak korábbi tapasztalatok. Különösen azoknak az orvosoknak hiányozhattak ezek a tapasztalatok, akik megszokták, hogy az általuk alkalmazott terápia mögött klinikai vizsgálati bizonyítékok sorakoznak, azaz a napi munkájukat a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei szerint végzik. A fertőzöttek kezelésére vonatkozóan folyamatosan gyarapodnak azok az új megfigyelések és javaslatok, amelyek a sürgősség miatt nem mindig voltak kellően megalapozottak. Ebben a helyzetben a kezelőorvosokban gyakran felmerülhet, hogy mi legyen a beteg korábbi gyógyszerezésével, amikor egy potenciálisan életveszélyes fertőzés kezelésére kellene fókuszálni. Ilyenkor még gyakrabban maradhat el olyan, eleve mostohán és gyakran félvállról végzett terápia, mint a lipidcsökkentés. A magas koleszterinszint csökkentésének alapgyógyszerei a statinok. Ezeket a ko­lesz­terinszint és a cardiovascularis események gyakoriságának csökkentésére alkalmazzuk, de emellett a vírusfertőzésre is kedvező hatással vannak. Ebben a statinok jól ismert gyulladáscsökkentő hatá­sán és az angiotenzinkonvertáló-enzim-2 expressziójának fokozásán túl egyéb me­chanizmusok is szerepet játszanak. Ilyen lehet – egyebek mellett – az a hatás, amely elősegíti a lipidraftok lebontását, direkt módon gátolva az S-proteinen át a vírus sejtbe kerülését azzal, hogy a folyamathoz szükséges koleszterin mennyiségét csökkenti. Több mint 1200 SARS-CoV-2-fertőzött, statinnal kezelt betegen a 28-ik napnál 48%-kal alacsonyabb volt az összhalálozás, mint statint nem szedőkön. Egy közel kilenc­ezer fő adatait feldolgozó metaanalízis szerint Covid-19-fertőzöttek körében a statint szedőknél 30%-kal kisebb volt a halálozás vagy a súlyos szövődmények aránya. Az eddigi megfigyeléses vizsgálatok azt tá­masztják alá, hogy a statinterápiát és a töb­bi lipidcsökkentő szer adását Covid-19 be­tegség alatt is az irányelveknek megfelelően kell folytatni vagy elkezdeni.

Lege Artis Medicinae

Hány cardiovascularis eseményt előzhetünk meg a prevenciós elvek szerint vezetett lipidcsökkentő kezeléssel?

MÁRK László

A lipidcsökkentő kezelés a cardiovascularis prevenció egyik legfontosabb eleme lett, de sem a betegek, sem az orvosok értékrendjében nem áll az őt megillető helyen. A lipidcélértékek elérése magyar és nemzetközi felmérések szerint is kívánnivalót hagy maga után. Az irányelvek szerint végzett kezeléssel a legnagyobb nyereség az igen nagy kockázatú, éreseményen már átesett betegben várható, ahol legalább az 1,8 mmol/l LDL-koleszterin-célértéket kellene elérni. A Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration 170 ezer, statint szedő betegének adatai alapján kalkulálva, ha 2,5 mmol/l-ről csökkentjük 1,8-re az LDL-koleszterint, 100 beteg kezelésével 10 év alatt három szívinfarktus, stroke vagy halál­eset lenne elkerülhető, ha 3,5 mmol/l-ről visszük le az értéket, akkor öt év alatt tudjuk a három extra eseményt megelőzni. A ha­gyományos LDL-koleszterin-csökkentő kezeléssel, nagy dózisú statin és ezetimib adásával, amennyiben az orvosok hoz­záállása és a betegek együttműködése ideális lenne, az 1,8 mmol/l értéket több mint 80%-ban el lehetne érni. Az ezetimib Magyarországon sajnos még mindig csak szakorvosi javaslatra írható, bármely statin bármely adagjához történő kombinálásával körülbelül 20% ráadás LDL-koleszterin-csök­kenés érhető el. A PCSK9-gátlók támogatott adására pillanatnyilag csak egyéni méltányossági kérelem alapján van lehetőség. A jobb hazai cardiovascularis morbiditás és mortalitás érdekében javítani kell a kollégák lipidcsökkentéshez való hozzáállását (ezt célozza a jelen közlemény) és egyszer­smind a betegek adherenciáját is.