Lege Artis Medicinae

A krónikus C hepatitis kezelésének újabb lehetőségei: a pegilált interferonok

GERVAIN Judit, NEMESÁNSZKY Elemér, CSEPREGI Antal

2003. OKTÓBER 20.

Lege Artis Medicinae - 2003;13(07)

A krónikus C hepatitis antivirális terápiájának jelenleg is leghatékonyabb gyógyszere az interferon- α, amelyet ribavirinnel kombinálva alkalmaznak világszerte. Ennek az elvnek az alapján hazánkban huszonkét májcentrumban folyik a betegek kezelése. Nemzetközi multicentrikus felmérések szerint a standard interferon-α 48 héten keresztül történő adásával (antivirális monoterápia) csupán a betegek 12-19%-a válik tartósan vírusmentessé. Az interferon-ribavirin kombinációval jobb eredmények érhetők el. A kezelés 48. hetét követő 6. hónapban a betegek 35- 45%-ában a vírus nem mutatható ki. A terápiában érdemi áttörés következett be a 2000-ben, az Egyesült Államokban forgalomba került pegilált interferonoknak köszönhetően. A molekulatömeg és szerkezet megváltozásával az interferonok farmakokinetikai tulajdonságai is előnyösen módosultak. Multicentrikus tanulmányok adatai bizonyítják, hogy a 40 kD molekulatömegű peginterferon-α-2a, valamint a 12 kD molekulatömegű peginterferon-α-2b ribavirinnel kombinált adásával 56%-os, illetve 54%-os tartós virológiai válasz következik be. A kezelés eredményességét az alkalmazott gyógyszerkombináción kívül jelentősen befolyásolja a hepatitis C-vírus (HCV) genotípusa (1 vagy 2, 3), a kezelés előtti vírustiter és a májfibrosis súlyossága. Víruskinetikai vizsgálatok bizonyították, hogy ha a vírus aktivitása a HCV-nukleinsav-meghatározás pozitivitásával (HCV-RNS-PCR) még a terápia 12., illetve 24. hetében is igazolható, akkor a beteg „non-responder”, tehát a kezelésre nem reagál, és antivirális kezelése felfüggeszthető, mert a gyógyszerek további adásától nem várható a vírus eradikációja. A szerzők jelen összefoglalójukban a pegilált interferonok jellemzőit, a kezeléssel elérhető eredményeket és a nemzetközi konszenzus alapján ajánlott terápiás protokollt ismertetik.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Szokatlan lokalizációjú, ritkán előforduló hasi daganat felismerése és eredményes kezelése

KIS János Tibor, PÁLHEGYI Erika

BEVEZETÉS - A cseplesz szolid tumorai ritkák, különösen igaz ez a cseplesz primitív neuroectodermalis daganatára. Az angol nyelvű irodalomban csupán egyetlen közölt esettel találkoztunk. ESETISMERTETÉS - A szerzők 50 éves, ismert HBV-pozitív betegük esetét mutatják be, akit cirrhoticusan átépült mája miatt osztályukon és ambulanciájukon rendszeresen kontrolláltak. Kontroll hasi ultrahangvizsgálata során merült fel epigastrialis térfoglaló folyamat gyanúja. Panaszai, laborvizsgálatai nem utaltak intraabdominalis folyamatra. Hasi CT-vizsgálatot végeztek, a felvételeken neoplasiára gyanús elváltozást nem észleltek. Néhány hónapon belül a beteg ascitese (haskörfogata) jelentősen nőtt. A megismételt hasi ultrahangvizsgálat ismételten igazolta a közben progrediált térfoglaló folyamatot. A CT-felvételek újraértékelése során a belek és a hasfal között, az ascitesben helyet foglaló tumor jelenlétét fel lehetett ismerni. Az ascitespunctio után alma méretű rezisztencia vált tapinthatóvá. A diagnózist ultrahang vezérelte biopsziával, majd az exploráció során vett szövetminta hisztológiai feldolgozásával is megerősítették. A primer peritonealis, neuroectodermalis daganatot így ismerték fel. Ezt követően onkológiai kezelésben részesült; állapota fokozatosan, jelentősen javult. KÖVETKEZTETÉS - A ritkán előforduló és szokatlan lokalizációjú daganat kórismézésének és sikeres kezelésének bemutatásával a szerzők felhívják a figyelmet a klinikum, a képalkotó vizsgálatok egymásra utaltságára, a betegkövetés fontosságára.

Lege Artis Medicinae

A közösségben szerzett légúti fertőzések antibiotikum-kezelése: az optimális kimenetelt és a rezisztencia kialakulásának minimalizálását célzó stratégiák

BALL P., BAQUERO F., CARS O., FILE T., GARAU J., KLUGMAN K., LOW E. D., RUBINSTEIN E., WISE R.

A gyakori légúti kórokozók általánosan elterjedt és fokozódó antibiotikum-rezisztenciája veszélyezteti a jelentősebb légúti fertőzések, így a bakteriális pneumonia és a krónikus bronchitis akut exacerbatiója szokásos kezelésének a hatékonyságát. Az antibiotikumok rendelésének az 1980- as és 1990-es évekből származó irányelvei, amelyekben igyekeztek választ adni erre a kihívásra, általában túlságosan a kezelési szokások által szentesítettek és nehezen alkalmazhatók voltak, és kevésbé vették figyelembe az egyes felhasználók gyakorlatát, illetve a helyi rezisztenciaviszonyokat.

Lege Artis Medicinae

Korai nasojejunalis táplálás akut pancreatitisben

OLÁH Attila, PARKAVI Gábor, BÉLÁGYI Tibor, NAGY Attila, ISSEKUTZ Ákos, GAMAL E. Mohamed

Az akut pancreatitis kezelésének hagyományos módja jelenleg - a pancreas exokrin szekréciójának csökkentése érdekében - az oralis folyadék- és táplálékbevitel teljes megvonása. Ezzel szemben más akut kórképekben - például égésbetegségben vagy súlyos traumák után - egyre szélesebb körben vezetik be a korai enteralis táplálást; akut pancreatitis esetén hazai szerzõk is beszámoltak errõl.

Lege Artis Medicinae

XVIII. Nemzetközi Allergológiai és Klinikai Immunológiai Kongresszus 2003. szeptember 7-12., Vancouver

HIRSCHBERG Andor

A kétévente megrendezett Nemzetközi Allergológiai Kongresszus (ICACI, WAO) mindig több ezer résztvevõt vonz a világ számos országából; ez évben Kanada egyik legszebb városában, a Sziklás-hegység lábainál találkoztak az allergológia - számos szakmát képviselõ - művelõi. Az ötnapos találkozón kora reggeltõl késõ estig folyamatosan, párhuzamosan zajlottak az események.

Lege Artis Medicinae

Korai biomarkerek használata a prevencióban Az expozíció, a korai hatás és az egyéni érzékenység markerei

EMBER István, KISS István, SÁNDOR János, FEHÉR Katalin, NÉMETH Katalin, LUKÁCS Péter

A daganatos betegségek prevenciójában egyre nagyobb szerepet kap a molekuláris és prediktív epidemiológia. E tudományág korai biomarkerek alkalmazásával a veszélyeztetett csoportok azonosítására törekszik, és ezzel primer prevenciós intézkedések lehetőségét teremti meg. Módszerei a molekuláris biológia eszköztárát ötvözik a kockázetbecslés elemeivel. A tesztrendszerek kidolgozása emellett állatmodellekhez is kapcsolódik. A specificitás hiánya miatt diagnosztikára nem használható, de alkalmas lehet a betegségek követésére, a terápia hatásának lemérésére (például minimális tumormaradványok kimutatására), a preventív beavatkozások eredményének ellenőrzésére, továbbá az egyéni érzékenység markereivel lehetőséget teremt az egyéni rizikóbecslésre. A gyakorlatban az egyelőre korlátozott terápiás lehetőségek számos problémát vetnek fel, de remélhető, hogy a jövőben a molekuláris és prediktív epidemiológia is beépül a mindennapi orvoslás fegyvertárába.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezelése ritka, reverzíbilis mellékhatások kíséretében

ERŐSS Bálint Mihály, NEMESÁNSZKY Elemér

BEVEZETÉS - Azokban az esetekben, amikor hiányoznak a betegségre jellemző panaszok és tünetek, általában a kóros májfunkciókra utaló paraméterek irányítják a figyelmet a hepatitis Cvírus okozta krónikus májbetegségre. Ha a vírus szerológiai aktivitása is igazolható, mérlegelni kell a kombinált antivirális kezelést (pegilált interferon plusz ribavirin). Az antivirális kezelés során számos, általában reverzíbilis mellékhatás, illetve szövődmény jelentkezhet. ESETISMERTETÉS - A 62 éves nőbeteg májfunkciói évtizedek óta ingadozóan kóros értékeket mutattak. Kórelőzményében politraumatizáció miatt kapott transzfúziók szerepeltek, amelyek szövődményeként hepatitis C-vírus-fertőzés alakult ki. Pegilált interferon-alfa-2a plusz ribavirin terápiát kezdtünk. A kezelés negyedik hetében a virulencia igen jelentős csökkenése, a 12. héten pedig teljes vírusnegativitás igazolódott, miközben a kóros májfunkciók is normalizálódtak. Fokozatosan kialakult anaemia miatt a kezelés negyedik hónapjától csökkenteni kellett az addig optimálisan adagolt ribavirin dózisát. A kezelés 42. hetének végén súlyos dermatosis jelentkezett lázzal, izomgyengeséggel és rossz közérzettel (Sweet-szindróma), amely miatt az antivirális terápiát fel kellett függeszteni, és per os szteroidkezelésre került sor. Rövid külföldi tartózkodása során a beteget kollaptiform rosszullét fogta el, amit extrém magas (28,0 mmol/l) vércukorszint okozott. Átmeneti frakcionált inzulinkezelést, majd kombinált orális antidiabetikumokat kapott. Ezt követően a dermatosis tünetei gyorsan megszűntek, szénhidrátháztartása fokozatosan javult, és kis dózisú metformin szedése mellett egyensúlyba került, a májfunkciók nem haladták meg a normális értéktartományt. Az antivirális kezelés végén és hat hónappal később a HCVRNS- PCR is negatívnak bizonyult, tehát a hepatitis C-vírus eradikációja sikerrel járt. KÖVETKEZTETÉSEK - A pegilált interferon-alfa- 2a plusz ribavirin kezelés hatására már három hónap alatt kimutathatatlanná vált a virusreplikáció, ami a kóros májparaméterek normalizálódásával együtt a kezelés kedvező eredményének legjobb prediktora. A beteg példamutató együttműködése hozzájárult a hepatitis C-vírus-fertőzés sikeres kezeléséhez és a ritka, reverzíbilis mellékhatások elhárításához.

LAM Extra Háziorvosoknak

Hepatitis C-vírussal fertőzött cirrhosisos betegek kezelésével nyert hazai real-life tapasztalatok a két pegilált interferonnal

CÉLKITŰZÉS - A kelet-magyarországi hepatológiai centrumokban 2004 és 2010 között kezelt naiv és újrakezelt krónikus C-vírus-hepatitises betegek adatait gyűjtöttük össze. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - Ebben a tanulmányban kizárólag a cirrhosisos betegek adatait elemeztük, mert a hármas kombinációk idején elsősorban az előrehaladott betegségben szenvedőket kezeljük. Összesen 272 beteget találtunk, akik túlnyomó többségénél a cirrhosis szövettani diagnózison alapult. Közülük 172 beteg első alkalommal kapott kettős kezelést pegilált interferon (pegIFN) és ribavirin kombiná­cióval, 100 beteg esetében már ismételt kezelés történt. A retrospektív adatgyűjtés során elemeztük a kezelés előtti kiindulási paramétereket, az életkort, a nemek ará­nyát, az induló transzaminázszinteket, a testsúlyt, a genotípust, a kezdeti vírustitert, a társbetegségeket, és a terápianaivak és újrakezeltek arányát. Vizsgáltuk az induló paraméterek és az alkalmazott pegIFN típusának a hatását a kezelés során a komplett korai vírusválaszra (cEVR) és a tartós virológiai válaszra (SVR). EREDMÉNYEK - A teljes betegcsoportban a cEVR 27% (74/272), az SVR 21% (58/272) volt. PegIFN-a-2a-val a cEVR 32% (45/141) és az SVR 28% (39/141), míg pegIFN-a-2b-vel a cEVR 22% (29/131) és az SVR 15% (19/131) volt. Az összes beteg közül a legnagyobb csoportot a terápianaiv, magas induló vírusszámú (HVL) bete­-gek képezték. Ebben a csoportban az SVR 21% (28/132), pegIFN-a-2a-val 29% (21/73), míg pegIFN-a-2b-vel 12% (7/59). A két pegIFN közötti különbség statisztikailag minden felsorolt adat esetén szignifikáns volt. A többváltozós logisztikai regressziós analízis során, a kezelés alatti és a kezelés befejezése utáni virológiai válaszok vonatkozásában a kimenetelt kedvező módon befolyásoló független tényezőnek bizonyult a 40 évesnél fiatalabb életkor, az alacsony kiindulási vírustiter (LVL) és a pegIFN-a-2a-kezelés választása. KÖVETKEZTETÉS - A pegIFN-a-2a bázisterápia választása az IFN-alapú hármas kombinációs kezelés során is előnyt jelenthet a cirrhosisos krónikus C-vírus-hepatitises betegek számára.

Lege Artis Medicinae

Kulcskérdések a hepatitis C kezelésében

MAKARA Mihály, HUNYADY Béla

A krónikus hepatitis C kezelésében mérföldkövet jelentett a direkt ható antivirális szerek első generációjának megjelenése, de újabb áttörés is várható a még újabb antivirális szerek és az interferonmentes kombinációk törzskönyvezésekor. Az új gyógyszerek ára és a rendelkezésre álló források korlátozottsága indokolttá teszik a források felhasználásának optimalizálását: a viszonylag olcsóbb kezeléssel meggyógyítható betegek továbbra is interferonalapú kezelésben részesülnek először, és csak az erre nem gyógyuló betegek számára tartjuk fenn a drágább készítményeket. A jövőben az várható, hogy az interferonalapú kezelésre nem reagáló, illetve interferon- ellenjavallattal rendelkező betegek kaphatják majd először az interferonmentes legköltségesebb szereket. Mindezek figyelembevételével helyes, ha minden közepesen előrehaladott állapotú vagy már cirrhoticus, de még interferonnal kezelhető beteg ma terápiában részesül a jelenleg rendelkezésre álló szerekkel, a súlyosabb szövődmények elkerülése érdekében. Olykor egyéb egészségügyi vagy szociális szempontok is sürgethetik a kezelést. A ke - zelések sorrendjét a prioritási index szabályozza. Az első generációs proteázgátló szerekkel végzett hármas kezeléseket a gyógyszer- és ételkölcsönhatások, illetve a megszaporodó mellékhatások nehezítik. Ezek gondozásában a családorvosoknak, illetve a társszakmáknak is szerep jut. Mindennél fontosabb azonban az, hogy a betegek időben, azaz a dekompenzáció és a carcinoma kialakulása előtt jussanak hepatológiai centrumba. A felismerés kulcsa az anti-HCV-szűrés a veszélyeztetett csoportokban, illetve a leginkább átfertőzött korcsoportban.

Lege Artis Medicinae

Számháború és a tények a hepatitis C pegilált interferon alapú kezelésében

MAKARA Mihály, HUNYADY Béla

A hepatitis C kezelésében a 2001 óta használt pegiláltinterferon- és ribavirinkészítmények mellett 2011-ben törzskönyvezésre került két új, direkt vírusellenes hatású proteázgátló gyógyszer, a telaprevir és a boceprevir, melyeket az előbbiekkel kombinálva, hármas kombinációban alkalmazva, jelentősen javul a betegek gyógyulási esélye (tartós vírusmentesség). Visszatérő kérdés, hogy a két különféle farmakokinetikájú interferon, illetve a két új proteázgátló szer klinikai eredményességében észlelhetők-e érdemi különbségek. A releváns irodalom kritikus értékelése alapján a szerzők a kettős és hármas kombinációs kezelések során egyik pegiláltinterferonkészítményt sem látják a napi kezelési gyakorlatot meghatározó mértékben hatékonyabb bázisszernek a másiknál. Ugyancsak nem állapítható meg általános érvényű aláfölérendeltség a két új proteázgátló szer között: általánosságban mindkét szer egyformán ajánlható a korábbi vagy az aktuális kettős kezelésre nem reagáló betegek részére. A készítmények eltérő farmakológiai tulajdonságaiból adódó, tendenciajellegű különbség mutatkozik ugyanakkor a pegilált interferonok kettős kombinációban történő alkalmazását követő relapszusok arányában. Megkülönböztetés lehet továbbá indokolt néhány speciális esetben egyik vagy másik proteázgátló alkalmazása vonatkozásában is, például költséghatékonysági szempontok, mellékhatásprofil alapján.

Lege Artis Medicinae

Vízió vagy realitás? Hepatitis C-vírus-mentessé válhat-e Magyarország 2030-ra?

GERVAIN Judit

A WHO adatai alapján jelenleg a világon 71 millió, az Európai Unióban 3 millió a hepatitis C-vírussal fertőzött egyén. Jelentős részüknél még nem diagnosztizálták a betegséget és csak 6-7%-uk részesült antivirális kezelésben. Magyarországon az aktív vírusfertőzöttek becsült száma 50 000 körüli, a felismert betegszám 20 000, tehát 30 000 beteg van, aki még nem került az egészségügyi ellátás látóterébe. A cél a betegek korai stádiumban történő kiszűrése és gyógyítása, mert a fertőzés késői felismerése esetén súlyos májelégtelenség, hepatocellularis carcinoma és számos extrahepaticus szervi betegség alakul ki. Magyar­or­szágon 2015 óta elérhetőek a második ge­nerációs direkt ható, enzimgátló antivirális gyógyszerek, melyekkel a fertőzöttek közel 100%-a tartósan vírusmentessé válik. 2018 óta pedig már minden beteget ezekkel a készítményekkel kezelünk. Mindazonáltal számos szakmai, szervezési és egészségpolitikai feladatot kell még megoldani. Ma­gyarországnak elsősorban az Európai Unió HCV-eliminációs tervéhez történő csatlakozása szükséges, melyben 2030-ra C-ví­rus-mentes Európa programot hirdettek meg. Másodsorban fokozni kell az or­szágos szűrések számát és javítani a hatékonyságukat. A továbbiakban a lakosság szélesebb körű felvilágosítása, ehhez a családorvosok és a civil szervezetek fokozott bevonása szükséges, valamint rendeletmódosítás alapján meg kell kezdeni a kiemelt rizikócsoportok és az egészségügyi dol­gozók kötelező szűrését. E közleményben áttekintést kap az olvasó a C-vírus hepatitis diagnosztikájában és terápiájában az elmúlt három évtizedben elért fejlődésről, a jelenlegi lehetőségekről és a még megoldásra váró feladatokról.