Lege Artis Medicinae

A coronariastenttel élő betegek perioperatív ellátása nem szívsebészeti beavatkozások esetén - II. rész - A sürgősségi és a perioperatív ellátás döntési algoritmusa

ZIMA Endre, MEZŐFI Miklós, BECKER Dávid, SZABÓ György, MERKELY Béla, PÉNZES István

2011. NOVEMBER 20.

Lege Artis Medicinae - 2011;21(11)

A percutan coronariaintervenció (PCI) a coronaria és a cardialis status optimalizálását, azaz a rövid és hosszú távú kimenetelt hivatott javítani. Nagy nyugati regiszterek alapján ismert, hogy a coronariabeavatkozások során 77-85%-ban történik stentbeültetés, ami évente több százezer új stentes beteget jelent. A betegek döntő része a stentbeültetést követően kettős thrombocytaaggregáció-gátlót, azaz acetilszalicilsavat és thienopyridint - leggyakrabban clopidogrelt - kell szedjen. Komoly terápiás dilemmát jelent, amikor ezeknek a betegeknek valamilyen nem szívsebészeti műtétre van szükségük. Egyrészt a lehető legkisebb vérveszteséggel kellene a műtétet kivitelezni, ami a stent miatt meghatározott ideig el nem hagyható thrombocytaaggregáció- gátló kezelés felfüggesztésével lenne optimális, másrészt a stentthrombosist el kell kerülni, ami csak a thrombocytaaggregáció- gátló kezelés folytatásával elérhető. Referátumunk célja, hogy összefoglalja az aktuális szakmai ajánlásokat és a jelenlegi tudásunk szerinti kockázatbecslést a coronariastentes betegek perioperatív ellátásában. A cikk második részében a stentelt beteg műtéti felkészítését, a coronariastatus és cardialis gyógyszerelés megítélését, a műtét időzítésének és helyének optimalizálását foglaljuk össze, külön ismertetve a perioperatív vérzésveszély és a stentthrombosis kockázatának mérlegelési elveit, a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés folytatásának szükségességét.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Lege Artis Medicinae

Tényleg megmentik őket?

VITRAI József, BAKACS Márta

Miközben feleződött az akut myocardialis infarctusok száma, ma többen halnak meg ischaemiás szívbetegségben, mint 20 évvel ezelőtt Magyarországon! Már hozzászokhattunk, hogy meg-megújuló dicshimnuszok jelennek meg a hazai médiában arról, hogy az utóbbi két évtizedben megfeleződött a heveny szívinfarktus halálozása Magyarországon.

Lege Artis Medicinae

Tévhitek és valóság - a hospice-ról

HEGEDÛS Katalin

A hospice-ellátás több mint húsz éve létezik Magyarországon és még mindig számos misztikum és tévhit veszi körül. Misztikum, hiszen a rákbetegség, a halál és haldoklás kérdése mindmáig kevéssé feloldott tabu és ezáltal a halál és haldoklás helyszínét, a haldokló betegek gondozását övező kérdések is azok.

Lege Artis Medicinae

„Fiúk mint áldozatok”, avagy a gyerekkori bántalmazás lehetséges népegészségügyi következményei

GYŐRFFY Zsuzsa, IMOLA Sándor, CSOBOTH Csilla, KOPP Mária

BEVEZETÉS - Míg a fizikai bántalmazással kapcsolatos szakirodalom elsősorban a női áldozatokra fokuszál, a férfiak gyermekkori bántalmazása a keveset vizsgált területek közé tartozik. Vizsgálatunkban célul tűztük ki, hogy a férfiak gyermekkori bántalmazásának lehetséges hatásait vizsgáljuk a felnőttkori pszichés egészségre. MÓDSZEREK - Elemzéseink mintáját a Hungarostudy 2002 országos reprezentatív felmérés férfi tagjai szolgáltatták (N=4675). EREDMÉNYEK - Mintánk közel 13%-a számolt be a szülő, illetve más fontos személy általi fizikai bántalmazásról. A nem bántalmazott férfiakkal való összehasonlításkor megállapítottuk, hogy a bántalmazott férfiak esetében szignifikánsan gyakoribb a depressziós zavar, az öngyilkossági gondolat és kísérlet jelenléte. A dohányzás, az alkohol- és drogfogyasztás, valamint a szorongásos zavarok és az alvászavarok nagyobb arányúak. Megállapítottuk továbbá azt is, hogy a bántalmazott férfiak esetében szignifikánsan nagyobb arányú a házastársi stressz, illetve jellemzőbb az is, hogy kevesebb gyermeket vállalnak. A kapott eredmények többváltozós modellben való értelmezése azt mutatta, hogy a bántalmazás a depresszió, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek, a dohányzás és az alkoholfogyasztás - egyéb változóktól független - meghatározó rizikótényezője. KÖVETKEZTETÉSEK - Eredményeink felhívják a figyelmet arra, hogy a gyermekkori fizikai bántalmazás jelentős hatással bírhat számos felnőttkori pszichés zavar, illetve maladaptív viselkedés meglétére. Ugyanakkor a fizikai bántalmazás és a pszichés zavarok közötti kapcsolat pontosabb megismeréséhez további vizsgálatok szükségesek.

Lege Artis Medicinae

A bocsánatkérés nyelvei

SZONDY Máté

Chapman G, Thomas J: Ha nem elég a sajnálom. A bocsánatkérés öt nyelve Harmat Kiadó, 2010 268 oldal ISBN: 978 963 2880 50

Lege Artis Medicinae

Beszámoló a koenzim Q10-társaság szimpóziumáról - Balatonfüred, 2011. október 1.

LIPTÁK Judit

A koenzim Q10-et 1957-ben fedezték fel. Néhány év alatt kiderült, hogy az újonnan felfedezett anyag alapvető szerepet játszik az oxidatív foszforilációban, és szívelégtelenségben kimutatható a hiánya.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Hypertonia és Nephrologia

Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés perifériás érbetegségben - Paradigmaváltás a gyakorlatban?

FARKAS Katalin, SZŐKE Vince Bertalan, JÁRAI Zoltán

A perifériás verőérbetegség (PAD) a társuló multilocularis atheroscleroticus betegségek következtében igen nagy mortalitású betegség. Tünetes PAD esetén a jól megválasztott antithromboticus kezelés nemcsak az alsó végtagi vascularis események, hanem a cardiovascularis halálozás, stroke és myocardialis infarctus kompozit végpont előfordulási arányának csökkentése szempontjából is kulcsfontosságú. Ezen a területen a thrombocytaaggregáció-gátló acetilszalicilátnál jobb eredményt lehetett elérni clopidogrellel, de a két szer kombinációja már nem jár a cardiovascularis major események számának csökkenésével. Az elmúlt évek vizsgálatai alapján számos, egyéb hatóanyagról bizonyosodott be, hogy a PADbetegek csoportjában nem előnyösebb alkalmazásuk a hagyományos thrombocytaaggregáció-gátló szereknél. Terápiás gyakorlatunkban változást jelenthet azonban a Xa-faktor-gátló rivaroxaban kis dózisának és az acetilszalicilátnak a fix kombinációja, amely a monoterápiánál jobb eredményeket tudott felmutatni a kombinált cardiovascularis végpontot illetően, elfogadható vérzéses kockázatnövekedés mellett.

Ideggyógyászati Szemle

Az antithromboticus kezelés jelenlegi gyakorlata ischaemiás stroke-ban: magyar neurológusok körében végzett felmérés eredményei (angol nyelven)

SZTRIHA K. László, VÉCSEI László

Célkitűzések - Nagy multicentrikus vizsgálatokban elemezték a különböző antithromboticus kezelési módok hatékonyságát ischaemiás stroke-ban. Bizonyos klinikai helyzetekben azonban a vizsgálatok eredményeinek alkalmazhatósága nem egyértelmű. Tanulmányunkban elemeztük a neurológusok által alkalmazott antithromboticus kezelés különféle szempontjait. Módszerek - Széles körű felmérést végeztünk strokekezelésben jártas magyar neurológusok körében. A résztvevők kérdőívet töltöttek ki, amelyben az akut ischaemiás stroke-ban és a másodlagos prevenció során alkalmazott thrombocytaaggregáció-gátló és antikoaguláns kezelésre vonatkozó kérdések szerepeltek. Eredmények - A válaszadási arány 65%-os volt. A legtöbb (69%) klinikus akut stroke esetén mindig megvárja a képalkotó vizsgálat eredményét, mielőtt antithromboticus kezelést indítana. Az első ischaemiás eseményt követően a leggyakrabban adott thrombocytaaggregáció-gátló szer az acetilszalicilsav (100 mg/nap). Az első ischaemiás esemény után az acetilszalicilsav helyett egyéb hatóanyag felírásának gyakori okai közé tartozik a nagy kockázat és az acetilszalicilsav-allergia vagy -intolerancia. Az in vitro aggregometriás vizsgálatok eredményei gyakran befolyásolják a gyógyszerválasztást. Ha adott thrombocytaaggregáció- gátló kezelés mellett ismételt ischaemiás esemény következik be, a legtöbb válaszadó módosítja a gyógyszerelést. Néhány kolléga említést tett olyan nem kardiológiai indikációkról is, amelyekben alvadásgátlást vagy acetilszalicilsav és clopidogrel kombinációs kezelést alkalmaz. Következtetések - Ez a felmérés információt nyújt az általános neurológiai gyakorlatban alkalmazott antithromboticus kezelésről, beleértve az olyan mindennapi helyzeteket is, amelyekre vonatkozóan a szakmai irányelvek nem nyújtanak segítséget.

Lege Artis Medicinae

Percutan coronariaintervenció az ischaemiás szívbetegség kezelésében

VOITH László

Coronariaintervenció - műtét vagy koszorúér-tágítás - akkor válhat szükségessé, ha a beteg szívizom- ischaemia okozta anginás panaszai, illetve az ischaemiára utaló tünetek a gyógyszeres kezelés mellett is fennállnak. A beavatkozást a főbb koszorúerek szignifikáns, az átmérő 70%-ot elérő vagy meghaladó szűkülete esetén kell elvégezni, a klinikai állapottól függő sürgősséggel. A coronariaangioplastica alapja a ballonnal végzett tágítás, de egyéb eszközök (stent, rotablator, lézer, atherectomiás kés stb.) is rendelkezésre állnak. A beavatkozást antikoaguláns (heparin) és thrombocytaaggregáció-gátló (acetilszalicilsav, ticlopidin, GP IIb/IIIa-receptor-blokkoló) kezelés kíséri; az utóbbit a beavatkozás után is folytatni kell. Stentbeültetés után nagyobb az ér lumene, csökken a nemkívánatos, nagy cardialis események (akut myocardialis infarctus, megismételt beavatkozás, fatális kimenetel) aránya. A szérumlipidszint nagymérvű csökkentése is javítja az angioplastica eredményét. Az angioplastica sikeresen alkalmazható többszörös szűkületekben, elzáródott erekben, stabil és instabil anginában, a myocardialis infarctus kezdeti szakában, koszorúérműtéten már átesett, valamint idős betegeken is. Az intervenció rizikóját több tényező növeli: kanyargós ér, jelentős érfalmeszesedés, megtöretésben vagy ostiumban lévő szűkület, lumenben lévő thrombus, sürgős beavatkozás, idős kor, női nem, pangásos szívelégtelenség, instabil állapot és akut myocardialis infarctus. Az indikáció során a várható angiológiai és klinikai eredmény mellett mérlegelni kell a szövődmények (akut myocardialis infarctus, életveszélyes ritmuszavarok, akut szívelégtelenség, vérzés stb.) lehetőségét is. A bal főtörzs szűkülete, háromérbetegség, valamint egy átjárható koszorúér esetén inkább műtét választandó. A jelen lehetőségek birtokában mind a komplikáció miatti sürgős műtét, mind a mortalitás aránya 1% alatti.

Lege Artis Medicinae

Thrombocytaaggregáció-gátlás alsó végtagi érszűkületben szenvedő betegek esetében - Valóban jól kezeljük őket?

JÁRÁNYI Zsuzsanna

A perifériás érbetegségek előfordulási gyakorisága és a halálozásban játszott jelentős szerepe miatt megfelelő kezelésük is nagyobb figyelmet érdemel. BETEGEK - A Semmelweis Egyetem Érsebészeti Klinikáján 45, érműtétre került beteget vizsgáltunk. EREDMÉNYEK - Bebizonyosodott, hogy a rutinszerűen alkalmazott acetilszalicilsav nagy részüknél (60%) - főleg a veszélyeztetettebb csoportokban - hatástalan volt. A clopidogrelkezelés viszont csak 11%-ban volt ineffektív. KÖVETKEZTETÉSEK - Az irodalom áttekintése és saját vizsgálataink alapján a szekunder prevencióra minden érbeteg esetében, de a veszélyeztetett csoportokban primer prevencióra is a clopidogrelt tartjuk az elsőként választandó thrombocytaaggregáció- gátlónak.

Lege Artis Medicinae

Az akut ischaemiás stroke kezelése a jelenlegi ajánlások tükrében

SZEGEDI Norbert, MAY Zsolt, ÓVÁRY Csaba

Az agyi érbetegségek a fejlett államok haláloki listáján a harmadik, a szerzett rokkantság okai között az első helyen szerepelnek. Az akut stroke-esetek 80%-a ischaemiás eredetű. Az akut ischaemiás stroke kezelését forradalmasította az NINDS rt-PA stroke-vizsgálatban hatékonynak bizonyult szisztémás thrombolysis; ezt követően számos új ajánlás született. Előtérbe került a tünetek gyors és szakszerű felismerése, és az a törekvés, hogy a betegek mind nagyobb hányada a háromórás időablakon belül kerüljön stroke-centrumba. A szignifikánsan jobb túlélési esélyeket biztosító stroke-központ fő ismérve a megfelelő neuroradiológiai (CT) és laboratóriumi háttér, az intenzív részleg, valamint a strokeneurológus 24 órás készenléte. Ezek birtokában a 0,9 mg/ttkg rekombináns szöveti plazminogénaktivátor (rt-PA) intravénás adásával végzett thrombolysis mintegy 30%-kal javítja az akut stroke kimenetelét. Az újabb ajánlások a megfelelő indikáció és kontraindikáció figyelembevételével végzett lysist nyomatékkal ajánlják, a magyar gyakorlatban azonban jelenleg csak szórványosan alkalmazzák. A specifikus terápiák közül ellentmondásos az antikoaguláns kezelés megítélése; az igen erős elméleti bizonyítékok ellenére nincs meggyőző evidencia széles körű, rutinszerű alkalmazására akut esetekben. Az acetilszalicilsav 24-48 órán belül kezdett adagolásának eredményei pozitívak, de hatékonysága csekély. Sem a hemodilúciós, sem a neuroprotektív, illetve reológiai kezelést alátámasztó adattal nem rendelkezünk. Az általános kezelés elveit illetően egyre nagyobb számú adat áll rendelkezésre a légzés- és keringéstámogatásnak, a vérnyomás beállításának, a szénhidrát-anyagcsere vezetésének, a lázcsillapításnak az akut szakaszban követendő módszereiről és célértékeiről.