KISS Zoltán, KISS István, JÓZSA László
2012. SZEPTEMBER 20.
LAM KID - 2012;2(03)
Az őskőkortól a 20. századig lényegesen változtak a táplálkozási szokások, a tápanyagok minősége és összetétele. A korábbi emberfajok fehérjealapú kalóriafelvételét a neolit forradalom (a termelő gazdálkodásra történt áttérés) óta felváltotta a szénhidrátalapú táplálkozás. Az élelemtermelés kezdete a tápanyagok skálájának változását, a mozgásszegény életmód kezdetét is jelentette. Ezzel egy időben, mintegy ötezer évvel napjaink előtt megjelent az osteoporosis. A szerzők röviden ismertetik a korai emberfajok őskőkori és a Homo sapiens újkőkori, ókori, középkori és újkori táplálkozási szokásait, eledeleit és a táplálkozás, valamint a csontritkulás lehetséges kapcsolatát.
Az orvostudomány fejlődésében kiemelt szerepet játszottak az ikerkutatások. Jelen összefoglalónkban bemutatjuk a hazai ikerkutatás elérhető adatait, illetve a statisztikai adatokból meghatározható ikerszámokat. Nemzetközi adatokkal összehasonlítva és az esetleges gyakoriságokat figyelembe véve kísérletet teszünk annak megállapítására, hogy milyen számban élnek ma Magyarországon daganatos betegségekben szenvedő ikrek, vagy ikertestvérrel rendelkezők. Adataink alapján ilyen jellegű hazai adatbázis létrehozása lehetséges és nagy segítséget nyújthatna a betegségek okainak és mechanizmusuknak a jobb megértésében.
Az osteoporosis és következményeinek ellátása jelentős egészségügyi teher a világ fejlett országaiban. A fejlett kezelési módszerek hatékonyan képesek csökkenteni a csontritkulás okozta csonttörések kockázatát. Kérdés azonban, hogy az utóbbi 15 évben bevezetett eljárások valóban számottevően csökkentették-e a valós élet körülményei között a törések számát, és ha igen, akkor ez mennyiben volt költséghatékony. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2004-2010 közötti adatainak elemzését végeztük el a fenti kérdés vizsgálatára. A hét év alatt az osteoporosissal kezelt betegek körében folyamatosan csökkent a csonttörések száma. Mindez igaz volt a csípőtáji töréseket külön vizsgálva is. Érdekesség, hogy az osteoporosisban szenvedő betegek mortalitása szignifikánsan kisebb volt, mint a hasonló korú hazai lakosságé, ami a hatékony osteoporosis elleni kezelés mellett az osteoporosisellátó hálózat egyéb irányú kiemelkedő gondozási tevékenységének is köszönhető. A törésszámcsökkenés következményeképpen évi 3,4 milliárd Ft-ot takarított meg a biztosító, ami körülbelül egyezik az osteoporosis elleni gyógyszerekre költött évi 3,5 milliárd Ft támogatással, azaz a befektetett anyagiak megtermelik magukat. A WHO alapján számított „quality adjusted life year”, amely a költséghatékonyság nemzetközileg elfogadott mércéje, azt mutatja, hogy ezeket az eredményeket a hazai körülmények között rendkívül költséghatékonyan tudjuk produkálni. Megjegyzendő és óvatosságra intő megfigyelés ugyanakkor, hogy a 2007-es gyógyszertámogatás-csökkenés hatására a betegek 51%-a hagyta el a kezelést, amely a tapasztalt hatékonyságot radikálisan rontotta.
A fejlett országokban a GNP (Gross Na-tional Product) 1-2%-át emészti fel az arthrosis kezelése. A betegség kialakulásában kulcsszerepet játszik a hialinporc, illetve a proteoglikán felépítésében szerepet játszó glükóz- aminoglikán (GAG) -molekulák vízkötő képességének károsodása. Az életkorral növekvő arthrosis leggyakrabban az alsó végtagi teherviselő ízületeket, a csípőket, térdeket és - ezeket is megelőz-ve - a kéz kisízületeit érinti, krónikus fájdalmat, mozgáskorlátozottságot okozva. Az arthrosis okozta fájdalom kezelésében alkalmazott nem szteroid gyulladáscsök-kentők (NSAIDek) nemcsak a fájdalomra, hanem a porcanyagcserére, több más mellett a GAGmolekulákra is hatást gyakorolnak. Az NSAID-ek csökkentik a gyulladásos folyamatokban szerepet játszó prosztaglandinok (PG) bioszintézisét, befolyásolják a szabad oxigéngyököket, az interleukinok (IL) szintjét és többek között a metalloproteinázok működését is. Az ízület szempontjából ideális NSAID stimulálja a porc formációját, csökkenti a porc reszorpcióját és a katabolikus citokinek szintjét. A porc-metabolizmusra legtöbb szempontból kedvezőnek a vizsgálatok az aceclofenacot találták.
Az elmúlt évek vizsgálatai alapján kétségtelenné vált, hogy a D-vitamin nélkülözhetetlen az optimális immunvédekezés fenntartásához és immunmoduláns hatása szerepet játszik az infekciók elleni védekezésben is. Számos adat szól amellett, hogy alacsony szérum-25-(OH)-D-vitamin-koncentráció bizonyos infekciók gyakoribb előfordulásával jár és kedvezőtlenül befolyásol kórfolyamatokat. Erre vonatkozólag pozitív adatok elsősorban a Mycobacterium tuberculosis, általánosságban a légúti vírusok, a HIV, a hepatitis C és a szepszis esetében állnak rendelkezésre. A súlyos infekciók kimenetelének alakulásában igen sok tényező játszik szerepet, a D-vitaminhiány egyike azoknak, amelyek kedvezőtlen irányba tolják a folyamatot. További vizsgálatok feladata annak kiderítése, hogy ennek mekkora a klinikai jelentősége és a D-vitamin-hiány rendezése milyen mértékben befolyásolja a kórlefolyást.
Az osteoporosis talaján kialakuló törések kockázatát számos jól ismert rizikótényező befolyásolja. A törési kockázat számszerűsítésére irányuló próbálkozások közül a FRAX kérdőív terjedt el leginkább a mindennapi gyakorlatban. Azonban ez a módszer is csak százalékos valószínűséget ad meg a vizsgáló orvos számára, nem részletezi és nem súlyozza azokat a faktorokat, amelyek a már osteoporoticus törésen átesett betegünk egyéni töréskockázatának megítélésében, így a megfelelő terápia kiválasztásában fokozott jelentőségűek lehetnek. Ez az összefoglaló gyakorlati segítséget szeretne nyújtani a már korábban törésen átesett betegek személyes töréskockázatának megítéléséhez.
Ca&Csont
BEVEZETÉS - A gyermekkori leukaemia gyógyulása mára már 80% felett van, így egyre nagyobb érdeklõdés övezi a kezelés késõi következményeit. Sok vizsgálat elemezte már a fertilitás kérdését, a második tumor kialakulásának gyakoriságát, a szív, a vese és tüdõ funkciójának károsodását. Az elmúlt évtizedben kezdtek el foglalkozni a csontrendszert érintõ változásokkal, amelyek hátterében magának a betegségnek és a kezelésnek is szerepet tulajdonítanak. ESETISMERTETÉS - 15 éves, akut lymphoid leukaemiás fiú esetét ismertetjük, aki már a diagnózis felállításakor jelzett csontfájdalmakat. Panaszai a kemoterápia alatt hullámzó mértékben álltak fenn, emellett súlyos mértékű osteoporosis alakult ki. Ezzel párhuzamosan emelkedett a csontreszorpciót jelzõ marker, a β-CrossLaps szintje. A kezelés második évében hirtelen fellépõ, lázzal, mozgáskorlátozottsággal járó bal csípõfájdalma hátterében osteomyelitist feltételeztünk. Néhány hónappal késõbb észleltük a bal femurfej avascularis necrosisát. Az alkalmazott kezelés (kalcium, D-vitamin, kalcitonin, biszfoszfonát, torna, ortopédiai segédeszközök) mellett mind csontásványianyag- tartalma, mind mozgása javult, alapbetegsége pedig remisszióban van. KÖVETKEZTETÉSEK - Irodalmi adatok alapján felmértük a leukaemiás gyermekek csontanyagcsere változásának hátterében álló tényezõket. Kitértünk az alapbetegség csontrendszert károsító mechanizmusaira, majd részletesen elemeztük a kemoterápiában alkalmazott szerek hatását. Számba vettük a kezelés másodlagos tényezõinek (hospitalizáció, immobilitás, fényérzékenység, felszívódási zavar, immunszuppresszió, fertõzés, perifériás neuropathia) közvetlen és közvetett csonthatásait is. Felsoroltuk a megelõzésre és a kezelésre alkalmas eljárások elõnyeit és hátrányait.
BEVEZETÉS - Rheumatoid arthritisben gyakran szekunder osteoporosis alakul ki. Az osteoporosis patogenezisében felvetették a D-vitamin-receptor- (VDR-) gén BsmIpolimorfizmusának jelentõségét. A rheumatoid arthritis és a BsmI-polimorfizmus kapcsolatáról alig van adat. A szerzõk vizsgálatukban összevetették a különbözõ országok BsmIgenotípus- megoszlásának adatait az általuk vizsgált kontrollok értékeivel. MÓDSZEREK - A vizsgálatban 64 rheumatoid arthritises betegnél és 40 egészséges kontrollszemélynél határozták meg a VDR-gén BsmI-polimorfizmusát. A genotípusokat összevetették a csontanyagcserére jellemzõ denzitometriás és laboratóriumi paraméterekkel, valamint az arthritisre utaló laboratóriumi markerekkel. EREDMÉNYEK - A kontrollok között a homozigóta BB genotípus elõfordulása európai viszonylatban is nagyon magas (27,5%). Rheumatoid arthritises betegeknél (mindannyian osteopeniás/osteoporosisos betegek) a BB genotípus elõfordulása ritkább, a bb gyakoribb, mint a nem osteoporosisos, kontrollegyénekben. A csontanyagcsere indikátorai vizsgálatukban a B haplotípussal függtek össze. A B allél alacsonyabb csontsűrűséggel és fokozottabb csontvesztéssel járt. A bb genotípus magasabb csontásványianyag-tartalommal mutatott összefüggést. A csontanyagcsere markereinek vizsgálata során a szerzõk a B alléllel rendelkezõknél fokozott osteoclast- és osteoblastaktivitást figyeltek meg. A rheumafaktor titere, amely a rheumatoid arthritis lefolyását jellemzõ egyik fontos laboratóriumi marker, a b haplotípussal függött össze a vizsgálatban, a bb genotípusú betegeknél szignifikánsan magasabb titert mértek. KÖVETKEZTETÉSEK - Mindezek alapján feltételezhetõ, hogy a bb/BB arány eltolódása szerepet játszhat az osteoporosis, illetve esetleg az arthritis kialakulásában.
BEVEZETÉS - A szerzõk a kalcium- és D-vitamin-pótlás rövid távú alkalmazásának hatását mérték fel a csontbontás és csontépülés folyamatára posztmenopauzában lévõ nõknél, normális D-vitamin-ellátottság és D-vitamin-hiány esetén, komplex összetételű klinikai tápszert alkalmazva. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - A vizsgálatban 91, posztmenopauzában lévõ osteoporosisos vagy osteopeniás nõ (életkor: 60-75 év) vett részt, akik egyéb összetevõk jelenlétében 1120 mg kalcium- és 208 NE 25-OH-D-vitamin- (Fortimel®, Nutricia) kezelésben részesültek négy héten keresztül. A vizsgálat kezdetén és befejezésekor meghatározták a β-CrossLaps, az oszteokalcin, az alkalikus foszfatáz és a parathormon szérumszintjét. A kezelés megkezdése elõtt a D-vitamin-ellátottságot a szérum 25-OH-D-vitaminszintjének mérésével vizsgálták. A gastro-intestinalis mellékhatások fellépését kérdõívvel mérték fel, a vizelet kalcium/kreatinin hányados alapján pedig a vesekõképzõdés rizikóját ellenõrizték. EREDMÉNYEK - A teljes betegcsoportban a β-CrossLaps kezelés elõtt mért szérumszintje meghaladta a normális értéket (526,97±29,26 pg/ml), majd a terápia mellett csökkent (485,58±28,27 pg/ml, p=0,03). Az oszteokalcin szérumkoncentrációja szintén csökkent (28,58±1,37 vs. 27,03±1,36 ng/ml, p=0,025), az alkalikusfoszfatáz-aktivitás ugyancsak (200,46±8,72 vs. 186,94±11,64 U/l, p=0,033).A kalcidiol szérumszintjét a kezelés megkezdésekor 20 betegnél regisztrálták 30 ng/ml alatt, azaz D-vitamin-hiány igazolódott. E betegeknél a csontturnover nem csökkent, a csontbontás és -építés markereinek változása között korreláció nem mutatkozott, míg 30 ng/ml feletti kalcidiolszint esetén a szerzõk a csontátépülés markereinek változása között összefüggést találtak (r=0,508, p<0,001). A kalcium/kreatinin hányados nem változott; két esetben obstipatio, egy betegnél diarrhoea jelentkezett. KÖVETKEZTETÉSEK - A kalciumot és kevés D-vitamint is tartalmazó, komplex összetételű klinikai tápszer már néhány hét alatt kimutathatóan csökkentette a megfelelõ D-vitaminellátottságú, posztmenopauzában lévõ nõk csontátépülésének ütemét. D-vitamin hiányában a csontturnover a kalciumpótlás hatására nem változott. A kalciumot komplex környezetben tartalmazó klinikai tápszer rövid távon nem növelte a vesekõképzõdés rizikóját fokozó kalciumürítést a vizeletben, és rendkívül kis százalékban okozott gastrointestinalis problémákat.
LAM KID
HÁTTÉR - A keresztcsont osteoporoticus eredetű spontán törését - sacralis insufficientia fractura (SIF) - 1982-ben először Lourie írta le, melyet az időskor nehezen felismert szindrómájaként említett. Az irodalomban azóta azonban számos esetismertetés, kevés esetsorozat jelent már meg, de a beteganyagról Magyarországon még nem számoltak be. CÉL - A SIF felismeréséhez vezető diagnosztikai lépések és a terápia irányelveinek ismertetése. BETEGEK, MÓDSZER - Az Országos Gerincgyógyászati Központban (OGK) a 2009. január és 2010. első fele közötti időben 11 SIF-et diagnosztizáltunk. Vizsgáltuk a betegség klinikai jellemzőit, a radiológiai modalitásokat, a törés mintázatát, a felépülés ütemét és időtartamát. EREDMÉNYEK - A 11 beteg esetében különböző, a SIF-re prediszponáló etiológiai tényezőt találtunk. Valamennyi klasszikus törési forma - H-jelű, unilaterális horizontális, unilaterális horizontális és vertikális, valamint bilaterális mintázat - előfordult. A sokszor nem egyértelmű klinikai tüneteket mutató, valamint a kevéssé szenzitív és specifikus hagyományos radiológiai vizsgálatokat eredményező esetekben valamennyi szóba jövő leképezési technikát igénybe vettük a pontos diagnózis felállításához. KÖVETKEZTETÉS - Ha az anamnesztikus adatok, kockázati tényezők megléte esetén gondolunk a SIF-re, lerövidíthetjük a diagnosztikai folyamatot (primer tumorkeresés) vagy elkerülhetjük a szükségtelen vizsgálatok (biopszia) sorozatát.
BEVEZETÉS - A csontritkulás kialakulásában - számos egyéb ok mellett - alkati tényezõk is szerepet játszanak. Azt vizsgáltuk, hogy milyen csontanyagcsere-folyamatok vesznek részt az alacsony és magas testtömegindexű nõknél mért csontdenzitás-különbség létrejöttében. BETEGEK ÉS MÓDSZER - A vizsgálatba 192, postmenopausalis korú nõbeteget vontunk be. A csontdenzitást alkar-denzitométerrel mértük. A csontépítésre a szérumoszteokalcin-szint mérésébõl, a csontbontásra a vizeletbõl és a vérbõl az 1-es típusú kollagén C-terminális telopeptidszintjének meghatározásából következtettünk. EREDMÉNYEK - Az alacsony testtömegindexű nõk körében a csontritkulás gyakoribb volt, mint a normális vagy a normálist meghaladó testtömegindexűek körében. Mindkét csoportban nõtt a csontanyagcsere - úgy az építés, mint a bontás -, azonban az alacsony testtömegindexű nõknél - ellentétben a normális vagy a normális értéket meghaladó testtömegindexűeknél észleltekkel - ez a folyamat nagyobb mértékű volt és inkább a bontás irányába tolódott. KÖVETKEZTETÉS - A sovány, menopauza után lévõ asszonyokban nagyobb mértékű a gyorsult csontanyagcsere, mint a túlsúlyosoknál. Nagy valószínűséggel ez - valamint sovány nõkben a bontás irányába létrejövõ imbalance (egyensúlyfelbontás) - a legfõbb oka annak, hogy denzitometriás vizsgálattal az alacsony testtömegindexű asszonyok körében nagyobb arányban mutatható ki osteoporosis, mint azoknál, akiknek testtömegindexe a normális értéket meghaladja.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás