Klinikai Onkológia

A hepatocellularis carcinoma célzott és immunkezelése: előrejelzés 2019-re és azon túl

MASATOSHI Kudo1

2019. DECEMBER 30.

Klinikai Onkológia - 2019;6(04)

A hepatocellularis carcinoma (HCC) szisztémás kezelésének hatásossága lényegesen javult, miután a SHARP vizsgálatban és az Asia Pacifi c vizsgálatban 2007-ben kimutatták, hogy egy molekulárisan célzott kezelés, a szorafenib használatával meghosszabbodik a túlélés. A szorafenib tágította az előrehaladott hepatocellularis carcinomában szenvedők kezelési lehetőségeit, és némileg meghosszabbította az előrehaladott HCC-s betegek túlélését. Ugyanakkor szükség volt egy, a szorafenibnél még hatásosabb első vonalban használható molekulárisan célzott gyógyszerre, valamint egy progresszió után – vagy szorafenibintolerancia esetén – alkalmazható második vonalú gyógyszerre, mivel a szorafenib nem csökkenti a tumor méretét, illetve nem okoz nekrózist a tumorban, ráadásul relatíve súlyos mellékhatásai vannak, mint például a kéz-láb bőrreakcó. 2007 és 2016 között számos első és második vonalban használandó anyagot vizsgáltak, de az összes ilyen irányú klinikai vizsgálat sikertelen volt. Legújabban viszont négy anyaggal (regorafenib, lenvatinib, kabozantinib, ramucirumab) sikeresnek bizonyultak a 2017-ben és 2018-ban végzett klinikai vizsgálatok, és két anyag (regorafenib és lenvatinib) már használható is a klinikai gyakorlatban, a másik két szer (karbozantinib és ramucirumab) engedélyezése még folyamatban van. Továbbá folyamatban van öt olyan klinikai vizsgálat is, amelyekben a transarterialis chemoembolisatiót (TACE-t) és egy eddig sikertelen molekuláris célzott anyag adását kombinálják. Egy, a 2018-as ASCO-n elhangzott előadáson a TACE és a szorafenib (TACTICS vizsgálat) kombináció sikeréről számoltak be. Fázis III vizsgálatok vannak folyamatban immunellenőrzőpontgátlókkal, valamint immunellenőrzőpont-gátlók és molekulárisan célzott szerek kombinációjával, és remélhetően a HCC minden stádiumában, a korai, a középső és az előrehaladott stádiumban egyaránt drasztikusan meg fog változni a kezelés kialakult rendszere a közeljövőben.

AFFILIÁCIÓK

  1. Department of Gastroenterology and Hepatology, Kindai University Faculty of Medicine, Osaka, Japan

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Klinikai Onkológia

Vegyi anyagok és daganatok

MARCSEK Zoltán

A daganatképződés hátterében nem letalis genetikai hibák állnak, elsősorban meghibásodott szabályozórendszerek, mint a szuppresszor gének inaktivációja, sérülése, elvesztése, a protoonkogének aktivációja, amplifi kációja, az apoptózisgének sérülése vagy a DNS-repair gének funkciócsökkenése. Számos vegyi anyag a sejtben DNS-mutációt hoz létre a fenti szabályozó génekben, ezzel iniciálja a sejtet a folyamatos proliferációra, teret adva további mutációk felszaporodásának. A mutációt okozó (genotoxikus) vegyi anyagok általában megnövelik a daganat-előfordulási rátát, karcinogének.

Klinikai Onkológia

A sejt halála

KOPPER László, TÍMÁR József

A sejtproliferáció és a sejthalál (zömmel apoptózis) genetikailag programozott, biztosítva egyensúlyukon keresztül a szervezet megfelelő stabilitását vagy fejlődését. Ennek az összehangolt szabályozásnak a hibái súlyos funkciózavarhoz vezethetnek, mint a daganatok kialakulása, amikor vagy a proliferáló sejtek szaporodnak fel, vagy az apoptotikus sejtek száma csökken. Ez a változás a daganatellenes terápia gyakori célpontja. A sejtek halálának nem ritka formája a nekrózis, különböző patológiai események következményeként, ami szemben az apoptotikus folyamattal, gyulladást indukál.

Klinikai Onkológia

A cholangiocellularis carcinoma gyógyszeres kezelése

ANDRÁS Csilla, ÁRKOSY Péter

Az epeúti tumorok ritka daganatok, rossz prognózissal. Sok beteget előrehaladott stádiumban fedeznek fel, amikor műtét már nem jön szóba. Amennyiben műtétet végeznek is nagy a kiújulás rizikója, emiatt szükség van műtét után utókezelésre. Standard adjuváns kezelés a BILCAP study eredményei alapján a kapecitabin terápia, amely a túlélési mutatókat nagymértékben javította. A metasztatikus vagy előrehaladott stádiumú betegeknél első vonalban a standard terápia még mindig a gemcitabin és ciszplatin kombináció, van japán adat egyenértékű gemcitabin + S1-re is. A gemcitabin + ciszplatin kezelés utáni progresszió esetére 2019-ig nem volt evidencián alapuló kezelés, az ABC-O6 vizsgálat eredménye alapján az mFOLFOX protokoll javasolható most már. MSI-H/dMMR betegekben immunterápiát kell alkalmazni. A molekuláris célpontokra ható kezelések egyre inkább előtérbe kerülnek, az FGFR és IDH új targetek cholangiocellularis tumorokban, a kezdeti vizsgálati eredmények ígéretesek. A személyre szabott terápia molekuláris profi l alapján tekinthető a jövő útjának.

Klinikai Onkológia

Dializalt daganatos betegek gyogyszeres kezelesenek lehetősegei

VÉGH Éva, LAKATOS Gábor, TOKODI Zsófia

Folyamatosan nő a dializált betegek, s köztük a dializált rákbetegek száma. E betegek számára is hasznos lenne, ha a szokásos daganatgátló kezelésekben részesülhetnének. Azonban ebben a sérülékeny betegcsoportban a rákellenes kezelések alkalmazása elsősorban egyedi esetekkel kapcsolatos közléseken és kisebb betegszámú esettanulmányokon alapul. Az elméleti tudás és a gyakorlati tapasztalatok hiánya ezeknek a betegeknek a szuboptimális onkológiai kezelését eredményezheti. A daganatgátló kezelés indikációjának felállítása és a megfelelő gyógyszer kiválasztása körültekintést igényel, és gondosan értékelni kell a betegek prognózisát, továbbá fi gyelembe kell venni a várható életminőséggel kapcsolatos szempontokat is. Fontos kérdés a daganatellenes kezelés és a dialízis időpontjának egymáshoz képest történő meghatározása is. A dializált betegek megfelelő onkológiai kezeléséhez az onkológusok és a nefrológusok szoros együttműködése szükséges.

Klinikai Onkológia

A metasztatikus veserák szekvenciális terápiája

TORDAY László

A vesekarcinóma incidenciája a fejlett országokban emelkedő tendenciát mutat, a tumor a 10 leggyakoribb rosszindulatú daganat között van. Az irreszekábilis vesekarcinómás betegek túlélése azonban az elmúlt években jelentősen javult, alapvetően az onkológiai kezelésben elért jelentős előrelépéseknek köszönhetően. A VEGF és az mTOR jelátviteli útvonalra ható szerek használata elterjedt és alapvető klinikai gyakorlattá vált az első és többedvonalas kezelésben. A friss klinikai vizsgálatok számos új támadáspontú (cMET és AXL, FGFR, PD-1/PD-L1, CTLA-4) gyógyszer, illetve ezek kombinációinak a terápiába kerülését biztosították, az új eredmények teljesen átalakították a metasztatikus vesekarcinóma kezelésének lehetőségeit, és jelentősen javítottak a várható klinikai eredményeken is. A közleményben áttekintésre kerülnek a világos sejtes veserák célzott gyógyszeres kezelésének adatai, és jelen tudásunknak megfelelően sor kerül a különféle gyógyszerek és kombinációk terápiás pozíciójának tárgyalására is.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Klinikai Onkológia

A hepatocellularis carcinoma immunterápiája

DEMETER Gyula

A HCC szisztémás kezelésében a szorafenib magánya csaknem tíz éven át tartott. Az utóbbi két-három évben számos újabb molekula igazolta hatékonyságát fázis III klinikai vizsgálatban. Az immunterápiák közül az immunellenőrzőpontgátló-vizsgálatok is sikerrel begyűrűztek a HCC szisztémás kezelésébe. A nivolumabot és pembrolizumabot az NCCN és ESMO klinikai útmutatók már másodvonalban ajánlják fázis II vizsgálatok eredményei alapján. Egy fázis III vizsgálatban a nivolumab első vonalban ugyan jobbnak bizonyult a szorafenibnél, de a különbség nem szignifikáns és további elemzések még folyamatban vannak. (Ha ez egy non-inferiority vizsgálat lett volna, úgy a lenvatinibhez hasonlóan lehetne még egy első vonalas lehetőségünk.) Az atezolizumab/bevacizumab kombinációja viszont sokkal jobbnak ígérkezik a szorafenibnél egy folyamatban lévő fázis III klinikai vizsgálat elsődleges elemzése alapján, amely miatt az NCCN-útmutató első vonalban javasolja. Számos egyéb immunellenőrzőpontgátló-vizsgálat van még folyamatban monoterápiában vagy kombinációban egyéb molekulákkal.

Lege Artis Medicinae

Vízió vagy realitás? Hepatitis C-vírus-mentessé válhat-e Magyarország 2030-ra?

GERVAIN Judit

A WHO adatai alapján jelenleg a világon 71 millió, az Európai Unióban 3 millió a hepatitis C-vírussal fertőzött egyén. Jelentős részüknél még nem diagnosztizálták a betegséget és csak 6-7%-uk részesült antivirális kezelésben. Magyarországon az aktív vírusfertőzöttek becsült száma 50 000 körüli, a felismert betegszám 20 000, tehát 30 000 beteg van, aki még nem került az egészségügyi ellátás látóterébe. A cél a betegek korai stádiumban történő kiszűrése és gyógyítása, mert a fertőzés késői felismerése esetén súlyos májelégtelenség, hepatocellularis carcinoma és számos extrahepaticus szervi betegség alakul ki. Magyar­or­szágon 2015 óta elérhetőek a második ge­nerációs direkt ható, enzimgátló antivirális gyógyszerek, melyekkel a fertőzöttek közel 100%-a tartósan vírusmentessé válik. 2018 óta pedig már minden beteget ezekkel a készítményekkel kezelünk. Mindazonáltal számos szakmai, szervezési és egészségpolitikai feladatot kell még megoldani. Ma­gyarországnak elsősorban az Európai Unió HCV-eliminációs tervéhez történő csatlakozása szükséges, melyben 2030-ra C-ví­rus-mentes Európa programot hirdettek meg. Másodsorban fokozni kell az or­szágos szűrések számát és javítani a hatékonyságukat. A továbbiakban a lakosság szélesebb körű felvilágosítása, ehhez a családorvosok és a civil szervezetek fokozott bevonása szükséges, valamint rendeletmódosítás alapján meg kell kezdeni a kiemelt rizikócsoportok és az egészségügyi dol­gozók kötelező szűrését. E közleményben áttekintést kap az olvasó a C-vírus hepatitis diagnosztikájában és terápiájában az elmúlt három évtizedben elért fejlődésről, a jelenlegi lehetőségekről és a még megoldásra váró feladatokról.

Klinikai Onkológia

Hepatocellularis carcinoma korszerű kezelése

DEMETER Gyula, VÉGH Éva

A hepatocellularis carcinoma (HCC) korszerű kezeléséről a Klinikai Onkológia folyóiratban már lehetett olvasni 2014-es évi (1) és idei különkiadásban (2), mely a konkrét irányelvek alapján számolt be a HCC epidemiológiájáról, BCLC stádiumbeosztásról és a stádiumoknak megfelelő kezelésről. Ez alkalommal elsősorban a HCC szisztémás - első és másodvonalú - kezeléséről számolnánk be saját eredményeink, valamint klinikai vizsgálati eredmények alapján is. Saját eredményeink alatt értjük a Szent László Kórház onkológiai ambulanciáján 2010-2016. között kezelt 203 HCC-beteg kezelését, melyet egy 2016-os MKOT-konferencián már előadtunk. Idén 9 betegnél indítottunk regorafenib másodvonalú kezelést egyedi méltányossági kérés jóváhagyását követően.

Klinikai Onkológia

Kihívások a gyomorrák célzott terápiájában - hatásosság és biztonság

KEI Muro

A Cancer Genome Atlas Research Network (Rákgenom Atlasz Kutatási Hálózat) a közelmúltbeli átfogó értékelése alapján azt javasolta, hogy négy altípusra osszák fel a gyomorrák molekuláris osztályozását. Bár a gyomorrák célzott molekuláris terápiáinak mechanizmusát több klinikai vizsgálat igazolta, eddig csak korlátozott számú szert engedélyeztek a gyomorrák kezelésére. A hozzáférhető irodalom ezen szisztematikus áttekintésében a gyomorrákos betegeknél alkalmazott célzott molekuláris terápiák befejeződött és folyamatban lévő klinikai vizsgálatait ismertetjük, hangsúlyt fektetve e terápiák hatásossági és biztonságossági profi ljára. Az újabb vizsgálatok eredményei egyértelműen igazolták, hogy a HER2 elleni trastuzumab, illetve a VEGF elleni ramucirumab gyomorrák esetén elfogadható biztonságossági profil mellett javította a teljes túlélést. A jelenleg zajló klinikai vizsgálatok gondos felügyelete, valamint a genetikai profiljának időben történő meghatározása és nyomon követése nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a gyomorrák esetében megteremthessük a precíziós medicina biztos alapjait.

LAM Extra Háziorvosoknak

Új lehetőségek a hepatocellularis carcinoma terápiájában

A primer májrák mindmáig igen kedvezőtlen prognózisú betegség. A betegek zöme előrehaladott stádiumban, rossz májfunkcióval kerül kórismézésre, és ekkor a kezelési lehetőségek már korlátozottak. A nagy kockázatú betegek aktív követése és szűrése elengedhetetlen a korai diagnózis érdekében. A szisztémás kemoterápia nem változtatott a betegek prognózisán, hiszen alacsony remissziós rátával és számos szövődménnyel járt. Napjainkban új terápiás lehetőségek jelentek meg, beleértve azokat a célzott terápiákat, amelyek a hepatocarcinogenesisben szerepet játszó jelátvivő rendszereket blokkolják. Az orális multikináz-inhibitor sorafenib az első szisztémás szer, amelynek alkalmazásával túlélési előnyt igazoltak előrehaladott májrákban. Számos egyéb, ígéretes terápiás lehetőség áll klinikai kipróbálás alatt. A jelen összefoglaló célja, hogy áttekintse a kialakulóban levő új diagnosztikai és terápiás stratégiákat.