Ideggyógyászati Szemle

Új műtéttechnikai eljárások a gerincsebészetben, különös tekintettel a minimálinvazivitásra

BANCZEROWSKI Péter, VERES Róbert, VAJDA János

2012. MÁJUS 30.

Ideggyógyászati Szemle - 2012;65(05-06)

Az elmúlt évtized jelentős eredményeket hozott a gerincsebészet egészét tekintve. Mint a sebészet minden területén, itt is a minimálisan invazív, atraumatikus módszerek bevezetése hatotta át a tevékenységet. A javuló technikai feltételek, mint például a neuronavigáció, az operációs mikroszkóp és az intraoperatív röntgen rendszeres alkalmazása, a nagy sebességű fúró- és maróeszközök bevezetése, a kulcslyukkoncepció térnyerése jelentősen csökkentette a rövid és hosszú távú szövődmények számát, és javította a műtéti beavatkozások eredményességét. A modern, vékony rétegű CT-vizsgálatok, a nagy felbontású, szükség esetén funkcionális MR-vizsgálatok nagyságrendekkel növelték meg a tervezendő beavatkozások pontosságát, nagyban hozzájárulva a műtétek mortalitásának és morbiditásának csökkentéséhez. Eredményeink ismertetése során a gerincsebészetben lezajlott minimálisan invazív irányú és szemléletű technikai fejlődést vizsgáltuk, saját fejlesztésekkel kiegészítve az eszköztárat a gerinccsatorna-szűkület és a gerinccsatornában elhelyezkedő kórfolyamatok sebészi kezelése során. E technikák közé olyan módszerek tartoznak, mint split laminotomia, az „archbone” technika, az „over the top” dekompreszszió, a hemi-semi laminectomia, a supraforaminalis „fúrt lyuk", a „nyitott csatorna” technika, vagy a parasplit minimálisan invazív feltárás. Az általunk vizsgált, fejlesztett és alkalmazott módszerek legnagyobb előnye, hogy egyidejűleg megoldható a gerinccsatorna- szűkület, eltávolíthatóak a gerinccsatornában intra- és extramedullarisan elhelyezkedő, valamint a neuroforamenen paravertebralisan terjedő kórfolyamatok, ugyanakkor nagyobb mértékben megőrizhetőek a kórfolyamatban részt nem vevő struktúrák, így az ép szövetek szükségtelen károsítása, traumatizációja kisebb, mint a hagyományos feltárások során észlelt. Kidolgoztuk a kórfolyamatok csoportosítási rendszerét a gerinccsatornában való térbeli elhelyezkedésük alapján, mely lokalizációhoz rendelhető a kórfolyamat sebészi megoldását dorsalis irányból lehetővé tevő minimálisan invazív technika. Vizsgálataink alapján igazolható volt, hogy az általunk alkalmazott, illetve kifejlesztett minimálisan invazív feltárási technikák alkalmasak a gerinccsatornában elhelyezkedő kórfolyamatok döntő többségének dorsalis irányból történő szövetkímélő megközelítésére és sebészi megoldására. Ezeket a technikai lehetőségeket egységes szerkezetbe foglaltuk. Az egységes szerkezetbe foglalt gerincsebészeti szövetkímélő feltárásrendszer a mindennapi gyakorlatban jól alkalmazható, ajánlásként megfogalmazható.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Primer gerincdaganatok prognosztikai faktorai

LAZÁRY Áron, BORS István Béla, SZÖVÉRFI Zsolt, RÓNAI Márton, VARGA Péter Pál

Célkitűzés - Az elsődleges gerincdaganatok ritka betegségnek számítanak, a témakört átfogóan elemző közlemények száma a nemzetközi irodalomban is csekély. Az Országos Gerincgyógyászati Központ több mint egy évtizedes klinikai tapasztalatára támaszkodva elemeztük a primer gerinctumorok epidemiológiai jellemzőit és klinikai konzekvenciáit. Módszerek - Retrospektív adatgyűjtés és adatelemzés módszerével dolgoztuk fel az 1995 és 2007 között intézetünkben kezelt 300 beteg demográfiai és klinikai adatait. Eredmények - A viszonylag gyakoribb kórképek (például chordoma, myeloma multiplex) mellett intézeti praxisunkban néhány, irodalmi ritkaságnak is számító tumortípus is előfordult (például leiomyosarcoma, synovialis sarcoma). A primer gerinctumorok legtöbb esetben a lumbosacrumra lokalizáltak, leggyakrabban (73%) lokális vagy irradiáló fájdalmat okozva. Az elsődleges gerincdaganatok korszerű terápiája a sebészi beavatkozáson nyugszik. A technikailag sokszor kihívást jelentő műtétek átlagosan 130 percig tartottak és 650 ml vérveszteséget jelentettek intézetünkben. A műtéti idő, a vérveszteség és a daganat kiterjedése között szignifikáns összefüggést találtunk (p<0,01). A mortalitással a szövettani típust (p<0,0001), a tünetek súlyosságát és a műtéti vérvesztést (p<0,05) találtuk szignifikánsan összefüggőnek. A lokális kiújulás aránya a korábban más intézetben primer műtéten átesett betegek esetében több mint ötször magasabb volt azokhoz a betegekhez képest, akiknek első terápiás műtétét intézetünkben végeztük (p<0,0001). Következtetések - A nagyszámú beteganyag lehetőséget nyújtott a primer gerinctumorok klinikai viselkedését befolyásoló prognosztikai faktorok feltérképezésére. A továbbiakban a betegek hosszabb távú követésével és a klinikai adatbázis prospektív bővítésével tervezzük folytatni a klinikailag releváns eredmények feltárását.

Ideggyógyászati Szemle

Az akut és krónikus stressz hatása az Alzheimerkór patomechanizmusában szerepet játszó gének transzkripciójára

SÁNTHA Petra, PÁKÁSKI Magdolna, FAZEKAS Örsike, SZŰCS Szabina, FODOR Eszter Klára, KÁLMÁN János ifj., KÁLMÁN Sára, SZABÓ Gyula, JANKA Zoltán, KÁLMÁN János

Az akut és a krónikus stresszhatások jelentős mértékben hozzájárulnak a depresszió és a neurodegeneratív betegségek, például az Alzheimer-kór (AK) kialakulásához. Kutatásunk célja annak vizsgálata volt, hogy a stressz hogyan befolyásolja az AK patomechanizmusában szerepet játszó, illetve a szinaptikus plaszticitásban, a neurodegenerációs folyamatokban részt vevő β-aktin, amyloid prekurzor protein (APP) és a mitogénaktivált proteinkináz-1 enzim (MAPK-1) transzkripcióját patkányok agyában. Kísérletünk során hím Wistar-patkányokat rövid (három nap) és hosszú (1-3 hét) ideig tartó immobilizációs stressznek (IS) tettünk ki, majd mintát vettünk a hippocampusból és a cortexből, melyekben a β-aktin, APP és MAPK-1 mRNS mennyiségét real-time-PCR technika segítségével határoztuk meg. Mind a β-aktin, mind az APP mRNS expressziója jellegzetes U alakú időkinetikai görbét mutatott. Az akut, illetve krónikus IS szignifikáns emelkedést eredményezett a β-aktin és a MAPK-1 mRNS expressziójában, valamint 21 nap után az APP mRNS mennyisége is megnőtt. Eredményeink szerint az IS befolyásolja a cytoskeleton és a szinaptikus plaszticitás normális funkcióinak fenntartásában szerepet játszó β-aktin, APP és MAPK-1 gének transzkripcióját, mely változások hozzájárulhatnak a kognitív funkciók romlásához és az AK kialakulásához.

Ideggyógyászati Szemle

Két hónapos légsínterápia hatása az alvás struktúrájára, a kognitív funkciókra és a szorongásra

CSÁBI Eszter, VÁRSZEGI Mária, SEFCSIK Tamás, NÉMETH Dezsõ

Az alvási apnoe szindróma során az ismételt hypoxiás epizódok és ennek következtében kialakuló alváselégtelenség kognitív teljesítményromláshoz vezet. Azt vizsgáltuk, hogy a kezelésére alkalmazott pozitív felső légúti nyomásterápia rövid távon milyen hatással van az alvás struktúrájára, a neuropszichológiai funkciókra és a szorongásra. Ehhez 24 fő (23 férfi, egy nő; átlagéletkor: 53,21 év) obstruktív alvási apnoe szindrómás beteggel vettünk fel emlékezeti teszteket a kezelés megkezdése előtt és két és fél hónapos kezelést követően. Az eredmények alapján javulás jelent meg az alvás alatti légzésben, az alvás struktúrájában és a szubjektív aluszékonyságban. A kognitív funkciók tekintetében a kezelés pozitív hatással volt a szorongás szintjére, a komplex munkamemória és a rövid, valamint hosszú távú verbális emlékezeti teljesítményre, tehát elsősorban azokban a feladatokban jelent meg javulás, amelyek több agyterület összehangolt működését igénylik. Ennek alapján feltételezhető, hogy a légsínterápiás kezelés már rövid távon javulást eredményez az alvás architektúrájában, illetve, hogy az alvási apnoe következtében kialakuló dementia bizonyos funkciókat tekintve reverzíbilis.

Ideggyógyászati Szemle

A derékfájás neuropathiás komponensérõl

KOMOLY Sámuel

A lakosság mintegy 70%-a életében egyszer átél egy derékfájással járó periódust, ami az esetek mintegy 5-10%-ában típusos gyöki fájdalommal („ischiasszindróma), gyakrabban „pseudoradicularis” fájdalommal jár. A fájdalom eredete sokszor pontosan nem tisztázható, ezért általánosan elfogadottá vált az aspecifikus derékfájás fogalma.

Ideggyógyászati Szemle

Nem invazív agyi ingerlési módszerek alkalmazása akut és krónikus fájdalom csillapítására

CSIFCSÁK Gábor, ANTAL Andrea

A fájdalomcsillapítás mindig is az orvostudomány legnagyobb kihívásai közé tartozott, és a gyógyszeripari erőfeszítések ellenére sok kórképben a mai napig nem megoldott a tartós fájdalommentes állapot elérése. Az elmúlt 40 év során számos olyan műtéti beavatkozás terjedt el, amely a központi idegrendszer működésének modulálásával eredményesen csökkentette a krónikus, farmakorezisztens fájdalmat. Az ilyen beavatkozások azonban sokszor igen komoly kockázattal és számos mellékhatással járnak. Ezzel párhuzamosan, a kilencvenes években megjelent több olyan nem invazív agyi ingerlési módszer, amelyek lehetővé tették viszonylag körülírt kérgi agyterületek működésének átmeneti serkentését vagy gátlását. Ezek az eljárások az agy elektromos ingerlésén alapulnak, és az alkalmazás helyétől, valamint az ingerlési paraméterektől függően mind ez idáig eredményesen alkalmazták őket a perceptuális, kognitív és motoros folyamatok befolyásolására mind egészséges személyek esetében, mind különféle kórképekben. Jelen összefoglalásban két ilyen módszer, a repetitív transcranialis mágneses ingerlés és a transcranialis egyenáram-ingerlés alkalmazásával kapcsolatos eredményeket ismertetjük kísérletesen kiváltott, akut fájdalomészlelés és krónikus fájdalom szindrómák esetében.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

A gerinccsatorna kétoldali „over the top” rekalibrációja féloldali feltáráson keresztül degeneratív háti és ágyéki gerinccsatornaszűkület esetén

BANCZEROWSKI Péter, LIPÓTH László, VERES Róbert

Célkitűzés - A degeneratív háti és ágyéki gerinccsatornaszűkület sebészi kezelésében a hagyományos műtéti beavatkozások a dorsalis csontos struktúrák - gyakran kisízületeket is érintő - elvételével, a ligamentum supraspinale és interspinalia szalagrendszerének megbontásával és a paraspinalis izomzat leválasztásával járnak, amelyek a megváltoztatott biomechanikai viszonyoknak köszönhetően tovább rontják a gerinc stabilitását. A gerinc szerkezeti integritásának és stabilitásának megőrzésére, a gerinccsatornában elhelyezkedő idegképletek dekomprimálására számos minimálisan invazív módszer létezik. A szerzők összegzik a féloldali feltáráson keresztül, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintő rekalibrációs technika alkalmazásával szerzett saját tapasztalataikat. Módszer - Tüneteket okozó háti és ágyéki gerinccsatornaszűkület miatt 51 betegnél 60, féloldali feltáráson keresztüli, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintő rekalibráció történt. Műtéti indikációt a típusos tünettan (neurogen claudicatio és/vagy radiculopathia, illetve myelopathia), képalkotó vizsgálattal kimutatott gerinccsatorna- szűkület, valamint az instabilitás hiánya jelentett. Beavatkozás olyan betegek esetében történt, akiknél a konzervatív kezelés nem volt kielégítő eredményű vagy myelopathia volt észlelhető. Eredmény - A rekalibráció az esetek többségében az LIV-V (45%) és az LIII-IV (28,4%) szegmentumot érintette. Minden beteg neurogen claudicatióval összefüggő panasza javult, járótávolságuk nőtt. Kitűnő hét (13,73%), jó 32 (62,74%), elfogadható eredményt 12 (23,53%) esetben észleltünk. A legszámottevőbb reziduális panasz a deréktáji fájdalom volt. A betegek véleménye alapján 25 (49%) elégedett volt, 23 (45,1%) elfogadhatónak tartotta állapotának javulását, kettő (3,9%) beteg kevésbé volt elégedett és mindössze egy (2%) beteg volt elégedetlen. Következtetés - Degeneratív gerinccsatorna-szűkület esetén az alkalmazott féloldali feltáráson keresztüli, a gerinccsatorna mindkét oldalát érintő mikrodekompressziós, rekalibrációs technika lehetővé teszi az ép szövetek károsodásának csökkentését, ugyanakkor biztonságos és hatásos módszere a neuralis elemek felszabadításának.

Ideggyógyászati Szemle

A gerinccsatornában elhelyezkedő térfoglaló folyamatok eltávolítása féloldali parciális feltárásból, a „hemi-semi laminectomia”

BANCZEROWSKI Péter, VAJDA János, VERES Róbert

Célkitűzés - A gerinccsatornában elhelyezkedő daganatok és más kóros elváltozások eltávolítására használt hagyományos műtéti feltárások a hátsó csontos struktúrák elvételével, a ligamentum supraspinale és interspinalia szalagrendszer megbontásával, valamint a paraspinalis izomzat leválasztásával járnak, amelyek megváltoztatják a gerinc biomechanikai viszonyait, a gerinc deformitásához, instabilitásához vezethetnek. A gerinc szerkezeti integritásának és stabilitásának megőrzésére, egyúttal a gerinccsatornában elhelyezkedő térfoglaló folyamatok eltávolítására számos minimálisan invazív módszer létezik. A szerzők saját tapasztalataikat összegzik intraspinalisan, döntően lateralisan elhelyezkedő intra- és extraduralis kóros elváltozások féloldali, részleges laminectomiával járó feltáráson keresztül végzett műtéti eltávolítása kapcsán. Módszer - Tüneteket okozó, a nyaki, háti és az ágyéki gerincszakaszon, a canalis spinalisban elhelyezkedő intraés extraduralis kóros elváltozás miatt 86 beteg esetében történt féloldali, olyan részleges laminectomiával járó feltáráson keresztüli műtéti beavatkozás, amely során a laminákon csak ablak készült, a hemi-semi laminectomia. A betegek panaszait lokális és radicularis fájdalom, motoros, szenzoros és vegetatív tünetek képezték. Eredmény - Az alkalmazott feltárás minden esetben alkalmas volt a gerinccsatornában elhelyezkedő kóros elváltozások műtéti megoldására. Hatvannyolc esetben egy, 15 esetben kettő, három esetben három szegmentumban végeztünk hemi-semi laminectomiát. A beavatkozás 16 esetben a nyaki gerincszakaszon, hat esetben a cervicothoracalis átmenetben, 35 esetben a háti szakaszon, tíz esetben a thoracolumbalis átmenetben, valamint 19 esetben az ágyéki gerincszakaszon történt. Szövettani megoszlás szerint intraduralisan 32 meningeoma, 27 neurinoma, tíz ependymoma, három arachnoidealis cysta, két cavernoma, valamint extraduralisan négy epiduralis haematoma, öt epiduralis abscessus, három duralis fistula került műtéti megoldásra. Következtetés - A féloldali részleges, úgynevezett hemisemi laminectomián keresztüli gerinccsatorna-feltárási technika lehetővé teszi az ép szövetek károsodásának további szignifikáns csökkentését, ugyanakkor biztonságos és hatásos módszer az intraspinalisan, döntően lateralisan elhelyezkedő intra- és extraduralis kóros elváltozások eltávolításában és az idegelemek felszabadításában. Két további előnye a szegmentumtévesztés, illetve a reoperáció esetén jelentkezik.

Ideggyógyászati Szemle

A degeneratív spondylolisthesis instrumentált fúziós sebészi kezelésének hatása az életminőségre

SÁRÓ Enikő, MISIK Ferenc, BANCZEROWSKI Péter

Bevezetés - A spondylolisthesis kezelésével kapcsolatban a mai napig nincs egységes álláspont a nemzetközi irodalomban, ugyanakkor hosszú távon a kórkép kezelésére annak szociális és gazdasági vonatkozásai miatt is kiemelt figyelmet kell fordítani. Tanulmányok sora vizsgálta a különböző kezelési módok, többek között az instrumentált fúziós eljárás sikerességét, de egységes irányelv azóta sem született. Magyarországon nem áll rendelkezésre vizsgálat azzal kapcsolatban, hogy az instrumentált fúziós sebészi eljárás hogyan befolyásolja a spondylolisthesisben szenvedő betegek életminőségét. A jelen felmérésben spondylolisthesis miatt fúziós sebészi eljárással kezelt betegek életminőségét vizsgáltuk. Módszer - Az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben 2011. január 1. és 2012. június 30. között spondylolisthesis miatt fúziós műtéten átesett betegek csoportjait vizsgáltuk az Oswestry Low Back Disability Questionnaire segítségével. A betegek eredménytelen konzervatív kezelést követően kerültek műtéti beavatkozásra. Az értékelés során arra kerestük a választ, hogy a betegek állapota, életminősége hogyan változott a műtétet követően. Az eredmények értékelésekor páros mintás t-próbát alkalmaztunk. Eredmények - Az általunk vizsgált 97 beteg közül 88 számolt be különböző mértékű állapotjavulásról átlagosan egy évvel a műtét után, két beteg állapota a műtét ellenére nem változott, hét beteg állapota pedig romlott. A vizsgált paraméterek közül a fájdalom csökkenése volt a legkifejezettebb (55,5%) (p<0,0001). Az Oswestry életminőségskála szerint szigorúbb kritériumot (mérsékeltnél nagyobb mértékű korlátozottság) meghatározó 16 pontos határt figyelembe véve 50 beteg állapota javult (51,5%). Ezen kritériumok szerint a férfiak 77,41%-ánál, a nőbetegek 50,98%-ánál volt a műtét sikeresnek tekinthető a betegek életminőség-javulása szempontjából. Életkor szerint a fiatalabb (nyugdíjaskor előtti) betegek 72,72%-a, míg a nyugdíjas betegek 53,06%-a tartozott ebbe a kategóriába. Legalább 15 pont javulás az összes beteg 35,05%-ánál volt észlelhető, a kategóriákat egybevetve átlagosan 10,5 pontos javulás történt. Megbeszélés - Eredményeink az eszközös fúziós sebészi eljárás eredményességét igazolják a degeneratív spondylolisthesis kezelésében. A felmérés alapján a kifejezettebb panaszokkal rendelkező fiatalabb (öregségi nyugdíj előtti) férfiak tekinthetőek olyan betegcsoportnak, akiknél a legnagyobb a várható életminőség-javulás esélye a műtétet követően. Következtetés - A spondylolisthesis sebészi kezelésében az instrumentált fúziós sebészi technika hatékony és ajánlható eljárás, amely jelentős életminőségbeli javulást eredményezhet a betegek számára. Pontosabb indikációfelállítás és az optimális kezelés meghatározása céljából azonban további vizsgálatok szükségesek.

Ideggyógyászati Szemle

Multiplex thoracalis homokóratumor eltávolítása hemi-semi laminectomia és minimálisan invazív paraspinalis feltárás együttes alkalmazásával

PAPP Zoltán

Az elsődleges gerincdaganatok közel egyharmadát a neurinomák alkotják, amelyek leggyakrabban intraduralisextramedullaris elhelyezkedésűek, de az esetek mintegy 15- 25%-ában a daganat a gerinccsatornából a neuroforamenen keresztül a paraspinalis régióba is terjed. A neurofibromatosis részjelenségeként gyakran fordul elő a gerinc különböző szakaszán Schwann-sejt-eredetű daganat, legtöbbször neurofibroma. A neurofibromatosis 1-ben szenvedő, 31 éves nőbeteg esetében a ThIII-VI és ThX-XI gerincszakaszokon elhelyezkedő homokóratumor miatt történt több lépésben műtéti kezelés. Első lépésben a gerinccsatornában elhelyezkedő, gerincvelő-kompressziót okozó tumorrészeket távolították el, részleges hemilaminectomiás feltárásokból. Később az extraspinalisan elhelyezkedő, további panaszokat okozó tumor eltávolítása történt minimálisan invazív paraspinalis feltárásból. A szerző bemutatja a minimálisan invazív gerincsebészeti műtéti technikák kombinált alkalmazási lehetőségeit, valamint elemzi a beavatkozások előnyeit és hátrányait a hagyományos gerincsebészeti műtétekkel szemben.

Ideggyógyászati Szemle

Split laminotomia és távtartó cage behelyezése a gerinccsatorna feltárása és tartós dekompressziója céljából a thoracalis intramedullaris daganatok sebészetében

PAPP Zoltán, VAJDA János, BANCZEROWSKI Péter

Célkitűzés - A szerzők fő célja az intramedullaris tumorok eltávolításához kifejlesztett, a gerincoszlop stabilitását megőrző "split laminotomia" technika továbbfejlesztése volt úgy, hogy a dekompresszió során elkerülhetőek legyenek a saját csontgraft kivételével járó szövődmények. Módszer - Öt beteget operáltunk a háti gerincszakaszon elhelyezkedő intramedullaris daganattal több szegmentumot érintő, a processus spinosusok hosszanti kettévágásával és a gerinccsatorna egyidejű tágításával járó technika alkalmazásával. A laminák záródását a behelyezett PEEK távtartók segítségével akadályoztuk meg, így biztosítottuk a gerinccsatorna tartós dekompresszióját. Eredmények - Az általunk kifejlesztett műtéti technika alkalmazásával minden esetben megfelelő tumoreltávolítást tudtunk elérni, és egyidejűleg biztosítottuk a gerinccsatorna tartós dekompresszióját is. A műtétet követően kontroll-MR- és - CT-, valamint neurológiai vizsgálatokkal ellenőriztük betegeinket. Mind az öt esetben a háti gerincszakaszon elhelyezkedő intramedullaris, malignus tumort kezeltünk. A szövettani megoszlás a következő volt: négy astrocytoma, egy ependymoma. Az ependymoma teljes egészében, míg az astrocytomák csak részlegesen kerültek eltávolításra. A feltárás 3-5 laminát érintett. Minden esetben PEEK caget helyeztünk a szétfeszített csigolyaívek közé, a gerinccsatorna dekompresszióját megőrizendő. Az átlagos teljes műtéti idő 118 perc volt (92-134 perc). A betegeket átlagosan 11,2 hónapig (5-16 hónap) követtük. A műtétet követő rendszeres neurológiai kontrollvizsgálatokon neurológiai szövődményt nem észleltünk. A kontroll-CT-vizsgálatok kezdődő csontosodást ábrázoltak a behelyezett távtartón keresztül. Az implantátum összeroppanását vagy elmozdulását nem észleltük. Következtetések - A split laminotomia továbbfejlesztett változata az egyidejű heterolog graft behelyezésével alkalmas a korábban használt laminectomiás feltárások kiváltására úgy, hogy a saját csontgraft kivételével járó komplikációk és szövődmények elkerülhetőek. A szétválasztott csigolyaívek és processus spinosusok közé helyezett távtartók a gerinccsatorna tartós dekompresszióját, valamint a csontos átépülést biztosítják a behelyezett cage-en keresztül.