Ideggyógyászati Szemle

Hatékony, biztonságos stroke-prevenció pitvarfibrilláció esetén új típusú orális antikoagulánsokkal. Fókuszban a dabigatran

SZAPÁRY László, FEHÉR Gergely, BOSNYÁK Edit, DELI Gabriella, CSÉCSEI Péter

2013. MÁJUS 30.

Ideggyógyászati Szemle - 2013;66(05-06)

A nem valvularis eredetű pitvarfibrilláció a leggyakoribb szívritmuszavar, előfordulása az életkorral párhuzamosan nő. A pitvarfibrilláció az ischaemiás stroke független rizikófaktora, annak kockázatát körülbelül ötszörösére növeli, a stroke legtöbbször súlyos tünetekkel jár, halálozása nagy. A stroke kockázatát a ritmuszavar mellett számos egyéb kockázati tényező befolyásolja, a kockázat adott beteg esetében megbecsülhető. A legveszélyeztetettebb csoportot a már korábbi ischaemiás cerebrovascularis eseményt elszenvedett, pitvarfibrilláló betegek jelentik. A PF okozta stroke prevenciójának évtizedek óta leghatékonyabb gyógyszerei a Kvitamin- antagonisták, melyek terápiás tartományú INR mellett igen hatékonyan csökkentik a stroke kialakulásának kockázatát. Alkalmazásuknak azonban számos korlátja van. Használatukat a klinikai gyakorlatban jelentősen alulindikálják a korlátok, valamint a miatt, mert félnek a vérzéses mellékhatásoktól. A kezeltek csak 50%-a éri el stabilan a szükséges INR-tartományt. Az elmúlt évtizedek strokeprevenciójának egyik legnagyobb áttörését a trombin, illetve a Xa-faktor gátlása révén ható, új típusú orális antikoagulánsok megjelenése jelentette. A rendelkezésre álló adatok alapján az új szerek a K-vitamin-antagonista kezeléssel azonos mértékű, illetve napi 2×150 mg dabigatran vagy 2×5 mg apixaban esetén azt meg is haladó prevenciót biztosítanak. Alkalmazásuk esetén a kezeléshez köthető intracranialis vérzések előfordulása szignifikánsan csökken a warfarinhoz képest. Fix dózisban adhatók, INR-kontrollt nem igényelnek, így használatuk mind a beteg, mind a kezelőorvosa számára jóval kényelmesebb, mint a K-vitamin-antagonisták alkalmazása. Klinikai előnyeik alapján az elmúlt évben az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásában már mint a pitvarfibrilláció okozta stroke választandó, preventív antikoaguláns készítményei szerepelnek, szemben a jelenleg még uralkodó K-vitamin-antagonistákkal. Várhatóan néhány éven belül a klinikai gyakorlatban is a pitvarfibrilláció okozta stroke prevenciójának vezető gyógyszerei lesznek.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Neurorehabilitáció, neurológia, rehabilitációs medicina

URBÁN Edina, SZÉL István, FÁY Veronika, DÉNES Zoltán, LIPPAI Zoltán, FAZEKAS Gábor

Az elmúlt két évben számos, a neurológiai szakma neves személyisége által megfogalmazott, helyzetértékelésekkel egybekötött véleményt olvashattunk a klinikai neurológiáról, a neurológiai betegellátás újraszervezésének szükségességéről. A közlemények szervesen érintették a neurorehabilitáció ügyét is. A szerzők, akik napi szinten foglalkoznak neurológiai alapbetegség miatt fogyatékossá vált emberek rehabilitációjával, rövid összefoglalást adnak a rehabilitációs medicina fogalomrendszeréről, bemutatják a rehabilitációs szakma által képviselt neurológiai rehabilitáció rendszerét.

Ideggyógyászati Szemle

Benignus kezdetű akut disszeminált encephalomyelitis: két eset ismertetése

DEGIRMENCI Eylem, ERDOGAN Cagdas, OGUZHANOGLU Attila, BIR Sinan Levent

Az akut disszeminált encephalomyelitis jelei és tünetei heterogének, a gyulladásos folyamat helyétől és súlyosságától függenek. A meningoencephalitis megjelenésekor jelen lehet meningismus, tudati károsodás (néha kómáig súlyosbodhat), rohamok és zavartság vagy viselkedészavarok. A többgócos neurológiai jellemzők közé tartozik az opticus neuritis, a látótérdefektusok, a cranialis neuropathia, a szenzomotoros károsodás, az ataxia, az aphasia és az akaratlan mozdulatok kombinációja. Az akut disszeminált encephalomyelitis egyik meghatározása szerint „kezdődő klinikai esemény feltételezett gyulladásos és demielinizációs okkal, akut vagy szubakut kezdettel, amely a központi idegrendszer több gócát érinti”. Akut disszeminált encephalomyelitis esetén a betegek gyakran szenvednek rohamoktól, tudatzavaroktól, jelen van láz és fejfájás, illetve esetenként gócjelek és -tünetek. Két esetet ismertetünk, akik különböző tünetekkel jelentkeztek, de a klinikai eredmények benignus betegséget mutattak.

Ideggyógyászati Szemle

A hypertonia és a kezelés hatása tünetmentes hypertoniások kognitív teljesítményére

CSIBA László, KOVÁCS Katalin Réka

Az esszenciális hypertonia tünetmentes betegek esetében is növeli a kognitív hanyatlás valószínűségét. Hatvan tünetmentes (44±10,5 év) nem kezelt beteget vizsgáltunk kilenc pszichológiai teszttel, melyek többek között mérik a reakcióidőt, a figyelemműködést, a rövid és hosszú távú memóriát, a pszichomotoros sebességet. A kilenc teszt eredményét összegeztük és ezt az értéket is összehasonlítottuk hasonló életkorú kontrollszemélyek (n=98) értékeivel. Valamennyi beteg CT-je normális volt. Ezenkívül mértük az intima-media vastagság és az artériás stiffness változásait és az agyi véráramlás sebességének változását, billenőasztal segítségével is. A kezeletlen hypertoniások pszichológiai tesztjeinek összege szignifikánsan rosszabb volt, mint a kontrolloké 14,8±7,1 vs. 27,8±5,5, p<0,0001. Szignifikánsan rosszabb intima-media és stiffnessértékeket mértünk hypertoniások esetében, de az agyi véráramlási sebességek (transcranialis Dopplerrel) nem különböztek. Egy év antihipertenzív kezelés hatására nemcsak a vérnyomásértékek, az intima-media vastagság és a stiffness értékei javultak, hanem a kognitív tesztek összesített értéke is javult, 17,4±6,0-ről 31,6±6,0-re emelkedett, p<0,0001.

Ideggyógyászati Szemle

Prognosztizálható-e a sclerosis multiplexes betegek tüneteinek súlyossága a szomatoszenzoros kiváltott válaszok amplitúdóredukciója alapján?

NAGY Helga, RAJDA Cecília, OROSZ Péter, BENCSIK Krisztina, BENEDEK Krisztina, KÉRI Szabolcs, VÉCSEI László, BENICZKY Sándor

Háttér - A sclerosis multiplex (SM) olyan autoimmun betegség, ahol mind myelinlebomlás, mind axonalis károsodás kimutatható. Célkitűzés - Kiszámítani, hogy a nervus medianus szomatoszenzoros kiváltott válasz (SEP) középlatencia-komponensek mérése növeli-e a diagnosztikai érzékenységet SM-betegek esetében, valamint a mérések során észlelt eltérések korrelálnak-e a klinikai tünetek súlyosságával és a jövőbeni kórlefolyással. Módszer - Húsz SM-beteget választottunk be, akiknek a betegségét nemrég diagnosztizálták. N. medianus és tibialis SEP-vizsgálat történt. A kiterjesztett funkcionális károsodottsági skála (EDSS) és a Sclerosis Multiplex Károsodottsági Skála értékeit a vizsgálat kezdetén és öt évvel később vettük fel. Eredmények - A középlatencia-komponens regisztrálása 50%-ról 75%-ra emelte a n. medianus SEP-érzékenységét. Az összegzett SEP-szenzitivitás (beleszámítva a n. tibialis SEPet) mérsékelten, azaz 80%-ról 90%-ra növekedett. A medianus ideg corticalis N20-potenciáljának amplitúdója fordítottan arányult a klinikai tünetek súlyosságával. A mért paraméterek egyike sem tudta megjósolni a kórlefolyás alakulását. Összegzés - A n. medianus SEP-je középlatenciakomponenseinek mérése mérsékelten növeli a módszer szenzitivitását. Az axonalis károsodás neurofiziológiai jelei jól korrelálnak a klinikai tünetek súlyosságával.

Ideggyógyászati Szemle

Folyamatos dopaminerg stimuláció Parkinson-kórban: lehetõségek 2013-ban

ASCHERMANN Zsuzsanna, KOVÁCS Norbert, KOMOLY Sámuel

Jóllehet a betegség első orvosi leírása 1690-re visszavezethető1 és a jelenleg is leghatékonyabbnak számító levodopakezelés is már közel fél évszázada rendelkezésünkre áll, az előrehaladott Parkinson- kór kezelése továbbra is nehéz feladat elé állítja az orvosokat.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Hypertonia és Nephrologia

Ritmuszavarok hypertoniában

ZÁMOLYI Károly

A hypertonia a cardiovascularis betegségek – szívelégtelenség, coronariabetegség, stroke és krónikus veseelégtelenség – fő és leggyakoribb rizikófaktora. A hypertoniás szívbetegség egyik klinikai manifesztációja a különböző ritmuszavarok megjelenése, amely a myocardium strukturális és funkcionális patofiziológiai változásával magyarázható. Hypertoniában a leggyakoribb ritmuszavar a pitvarfibrilláció, de más supraventricularis és kamrai arrhythmiák is előfordulnak főleg balkamra-hypertrophia vagy szívelégtelenség esetén.

Ideggyógyászati Szemle

A pitvarfibrilláló betegek antikoaguláns kezelésének jelentősége a stroke megelőzésében – a nemzetközi adatok és az újabb terápiás lehetőségek áttekintése

MIROLOVICS Ágnes, PAPP Csaba, ZSUGA Judit, BERECZKI Dániel

Az ischaemiás stroke leggyakoribb cardiogen oka a pitvarfibrilláció, mely ötszörösére emeli a stroke kialakulásának kockázatát és kétszeresére emeli a halálozási arányt. A pitvarfibrilláció előfordulása nemzetközi adatok alapján körülbelül 2%, azonban az életkor előrehaladásával gyakorisága nő. A nonvalvularis pitvarfibrilláció okozta stroke prevenciójában, az orális antikoagulálás szükségességének eldöntésében nagy szerepe van a stroke-rizikó becslésének. Ebben segít a CHADS2-, illetve a prediktívebb CHA2DS2-VASc-pontozórendszer. A már antikoagulált betegek vérzésveszélyének becslésére pedig a HAS-BLED-pontozóskála alkalmazható. Az orális antikoagulálás évtizedekig a K-vitamin-antagonisták alkalmazását jelentette. Nemzetközi adatok alapján látható, hogy jóval kevesebb beteg részesül antikoagulálásban, mint az elvárható lenne, továbbá az antikoagulált betegek jelentős részénél a nemzetközi normalizált ráta nincs a terápiás tartományban (cél-INR: 2–3). A K-vitamin-antagonistáknak, noha bizonyítottan hatékony antikoagulánsok, több hátránya ismert, például: gyógyszer-étel interakció, rendszeres INR-monitorozás szükségessége, fokozott vérzésveszély, ezért új támadáspontú készítmények kerültek kifejlesztésre. Ezek az új típusú orális antikoagulánsok (NOAC) két nagy alcsoportra oszthatók: a direkt trombininhibitorok (dabigatran etexilat), illetve a Xa-faktor-inhibitorok (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) csoportjára. Előnyük, hogy fix dózisban adhatók, ritkábbak az interakcióik egyéb gyógyszerekkel, élelmiszerekkel, nem szükséges rendszeres vérvétel a terápia megfelelőségének monitorozására. Emellett több vizsgálat is alátámasztja, hogy hatékonyabbak lehetnek az ischaemiás stroke prevenciójában, mint a K-vitamin-antagonisták, és hasonló arányú vagy kevesebb vérzéses szövődményt okoznak.

Hivatásunk

Szívgyógyászok, szakdolgozók a pitvarfibrillációról

KUN J. Viktória

Rendkívüli, de remélhetőleg hagyományt teremtő országos találkozót szerveztek a leggyakoribb szívritmuszavarról. A Lurdy Házban laikusok, érintettek és szakdolgozók tudhattak meg elsőkézből mindent a pitvarfibrillációról. Úgy, ahogy eddig még sohasem. Nemzetközileg elismert kardiológus szaktekintélyek, vezető szakaszszisztens, diplomás szakápoló hozta testközelbe a betegséget és a gyógyítómunkát. A SZÍVSN Országos Beteg - egyesület szervezésében, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara és a Magyar Kardiológusok Társaságának támogatásával elindult kezdeményezés célja a tájékoztatás, a hiteles információk átadása, hogy szakemberek és laikusok minél inkább tisztában legyenek az egyre gyakrabban diagnosztizált betegséggel.

Ideggyógyászati Szemle

[A transcranialis Doppler-ultrahang alkalmazása ischaemiás stroke-ban]

FINNSDÓTTIR Herdis, SZEGEDI István, OLÁH László, CSIBA László

[Háttér: A közlemény összefoglalja a transcranialis Doppler alkalmazási lehetőségeit ischaemiás stroke-ban. Eredmények: Egy gyorsan elvégezhető neurovascularis ultrahangvizsgálati protokollt fejlesztettek ki az elzáródás vagy stenosis kimutatására. A technika megbízhatóbban diagnosztizál carotisterületi, mint vertebrobasilaris stroke-ban. A pulzalitási index követésével diagnosztizálni lehet a megnövekedett intracranialis nyomást. A TIBI-skálát a residualis áramlás osztályozására fejlesztették ki. Igazolták, hogy a TCD megbízhatóan jelzi a teljes vagy részleges rekanalizációt. A rekanalizációt illetően a TCD érzékeny­sége 92%, fajlagossága 88%, pozitív prediktív értéke 96%, negatív prediktív értéke 78%, míg az általános pontosság 91%. A sonothrombolysis ígéretes alkalmazásnak tűnt, de a randomizált vizsgálatok eredményei alapján nem javítja a klinikai kimenetelt. Csupán a TCD képes microembolusjelek detektálására, me­lyek fokozott stroke-kockázattal járnak. Microembo­lu­sokat lehet detektálni carotis-endarterectomia során, de szimptomatikus és aszimptomatikus carotisstenosisok ese­tén is. Antithromboticus terápiával csökkent­hető a micro­em­bolusok száma. Az intravénás kontraszt­befecskendezéses TCD-vizsgálat, Valsalva-manőverrel kiegészítve, alkalmas a jobb-bal sönt diagnosztizálására.]

Lege Artis Medicinae

A pitvarfibrilláció kezelésének mindennapi gyakorlata

KISS István, BENCZÚR Béla

A pitvarfibrilláció mint a leggyakoribb ritmuszavar gyakorlati jelentőségét az adja, hogy ötszörösére növeli a stroke/szisztémás embolisatio esélyét, ezáltal jelentősen hozzájárul a cardiovascularis morbiditás/mortalitás növekedéséhez. Pitvarfibrillációban a legfontosabb teendő a stroke kivédése, mely a hosszú távú orális alvadásgátló-kezelés segítségével igen hatékonyan elérhető. Egészen a közelmúltig csak a K-vitamin-antagonisták (VKA) álltak rendelkezésre, és használatukat számos tényező korlátozta, például a vérzésveszély, a szűk terápiás tartomány, az egyéb gyógyszerekkel, ételekkel fennálló interakció és a havi rendszeres INR-kontroll szükségessége. Az új orális alvadásgátlók megjelenésével a VKA-k számos nehézsége kiküszöbölhe­- tő, ráadásul legalább olyan hatékonyak, ugyanakkor biztonságosabbak, mint a ha-gyományos kezelés. Ezek az előnyök a betegek jobb együttműködését is elősegítik, mely a hatékonyabb stroke-prevenció egyik legfontosabb eleme. A NOAC-ok a való életben és a speciális betegcsoportokban (például idősek, 2-es típusú diabetesesek, vesebetegek) is nagyobb biztonsággal alkalmazhatóak a VKA-kezeléshez képest, így hozzájárulnak a hatékony cardiovascularis kockázatcsökkentéshez.