Ideggyógyászati Szemle

[Az L-arginin-útvonal metabolitjai differenciálhatják a paroxysmalis pitvarfibrillációt a permanenstől akut ischaemiás stroke-ban -]

CSÉCSEI Péter1, VÁRNAI Réka2, NAGY Lajos3, KÉKI Sándor3, MOLNÁR Tihamér4, ILLÉS Zsolt1,5,6, FARKAS Nelli7, SZAPÁRY László1

2019. MÁRCIUS 30.

Ideggyógyászati Szemle - 2019;72(03-04)

DOI: https://doi.org/10.18071/isz.72.0079

Eredeti közlemény

[Bevezetés - A pitvari fibrilláció (PF) a klinikai gyakorlatban diagnosztizált leggyakoribb aritmia. Célul tűztük ki az L-arginin-útvonal metabolitjainak, valamint azok arányának mérését különböző típusú PF-ben szenvedő vagy sinusritmusban lévő betegeknél, és az akut ischaemiás stroke (AIS) szubakut fázisában, a fenti markerek és klinikai változók közötti kapcsolat elemzését. Módszerek - Összesen 46, AIS-ben szenvedő beteg bevo­nására került sor. A betegeket három csoportra osztottuk, sinusritmusban lévő, paroxysmalis vagy permanens PF-fel rendelkező csoportokra. Az L-arginin-útvonal metabolitjainak plazmakoncentrációját a három ritmuscsoportban az ictus kezdete után 24 órával mértük meg. Emellett a betegek klinikai és laboratóriumi adatait is rögzítettük. Eredmények - Az aszimmetrikus dimetil-arginin (ADMA) szintje szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél a sinusritmushoz képest (p < 0,001). Huszonnégy órával a stroke kezdete után mind az ADMA (p < 0,001), mind a szimmetrikus dimetil-arginin szintje (SDMA) (p < 0,002) szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél, mint paroxysmalis PF esetén. Az L-arginin / SDMA (p < 0,031) arány szignifikánsan magasabb volt a sinusritmusban lévő betegekhez képest, mint a permanensen pitvarfibrillálóknál. A reciever operating characteristic (ROC-) analízis alapján a plazma 0,639 μmol/l-nél nagyobb SDMA szintje (cut-off) 90,9%-os szenzitivitással és 77,1%-os specificitással megkülönbözteti a permanens PF-et a sinusritmustól, illetve a paroxysmalis PF-től. A neutrophyl-lymphocyta arány szignifikánsan magasabb értéket mutatott mind a paroxysmalis, mind a permanens PF-ben (p = 0,029). Következtetések - Az ischaemiás stroke szubakut fázisában az SDMA plazmaszintje alapján megkülönböztethető a paroxysmalis PF a permanens PF-től. Ezenkívül a megnövekedett neutrophyl-lymphocyta arány a gyulladásos folyamat szerepére világíthat rá a pitvarfibrilláció kialakulásában, fenntartásában. ]

AFFILIÁCIÓK

  1. Department of Neurology, University of Pécs, Pécs, Hungary
  2. Department of Primary Health Care, University of Pécs, Pécs, Hungary
  3. Department of Applied Chemistry, University of Debrecen, Debrecen, Hungary
  4. Department of Anaesthesiology and Intensive Care, University of Pécs, Pécs, Hungary
  5. Department of Neurology, Odense University Hospital, Odense, Denmark
  6. Institute of Clinical Research, University of Southern Denmark, Odense, Denmark
  7. Institue of Bioanalysis, University of Pécs, Pécs, Hungary

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Az agydaganat műtéti kezelését követő rehabilitáció lehetősége, eredményei

NAGY Helga, DÉNES Zoltán, TARJÁNYI Szilvia

Célkitűzés - Az agydaganat műtéti kezelése utáni rehabilitáció lehetőségének, szükségességének, eredményességének vizsgálata, saját tapasztalatok közzététele. A vizsgálat módszere - Retrospektív leíró vizsgálat. A vizsgálat alanyai - Agydaganat idegsebészeti műtéti eltávolítását követően az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Agysérültek Rehabilitációs Osztályán kezelt betegek, 2001. január 1. és 2016. december 31. közötti időszakban. Eredmények - A vizsgált 16 éves időszakban az osztályon kezelt közel 4500 betegből 84 rehabilitációját végezték agydaganat idegsebészeti eltávolítása után. A 34 férfi és 50 nő átlagéletkora 58 év (20-91) volt. Az eltávolított daganatok közül szövettanilag 57 benignus elváltozás, 27 malignoma, ebből hat más szervből származó agyi metasztázis volt. A betegek rehabilitációs átvételére átlagosan a műtét utáni 41. napon (10-139) került sor. A vezető klinikai tünetek felvételkor: hemiparesis (64 eset), kognitív problémák (26), dysphagia (23), aphasia (16), ataxia (15), tetraparesis (5), paraparesis (1). Az osztályon végzett rehabilitációs tevékenység rehabilitációs szakorvos vezetésével multidiszciplináris teammunka keretében történt. A felvételi Barthel-index átlaga 35, a kibocsátási 75 volt. A kórházi rehabilitáció átlagosan 49 (2-193) napig tartott. Kibocsátáskor 73 esetben javulást tapasztaltak az önellátási képességben, kilenc esetben lényeges változás nem történt, míg két beteg állapota romlott. Következtetések - Agydaganat műtéti eltávolítását követő funkciózavarok miatt szükség lehet kórházi rehabilitációs kezelésre. Az idegsebészeti műtét után elengedhetetlen a sebész, a rehabilitációs szakember, a beteg és hozzátartozója bevonásával végzett konzultáció a reális rehabilitációs célok kitűzése érdekében. Malignomák esetében nélkülözhetetlen az onkológus szakemberrel történő egyeztetés a várható kimenetel és az onkológiai kezelés szervezése miatt. A szerzők tapasztalata alapján az agydaganat műtéti eltávolítását követő multidiszciplináris rehabilitációs kezelés osztályukon eredményes volt.

Ideggyógyászati Szemle

Spinalis meningeomák műtéti kezelését befolyásoló tényezők és a sebészi kezelés hosszú távú eredményei

BANCZEROWSKI Péter, CZIGLÉCZKI Gábor, NÉMETH Fanni, BERÉNYI György

Bevezetés, célkitűzés - A spinalis meningeomák a spi­nalis tumorok 25-46%-át alkotják. Kezelésükben a mű­téti eltá­volítás az elsődlegesen ajánlott kezelési módszer. Irodalmi adatok alapján számos sebészi kimenetelt befolyásoló tényezőt írtak le (köztük életkor, preoperatív neurológiai státusz, a reszekció mértéke és a szövettani alaptípus/grade). Közleményünk célja, hogy elemezzük sebészi tapasztalatainkat, a kimenetelt befolyásoló tényezőket és hosszú távú utánkövetési eredményeinket. Betegek és módszer - 2008-2016 között az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben spinalis meningeomával diagnosztizált és kezelt betegek retrospektív adatbázisát készítettük el. Vizsgáltuk a demográfiai adatokat, a pre­operatív neurológiai tüneteket, a diagnosztikai képalkotó eredményeket, a patológiai eredményeket, az alkalmazott kezelési típusokat és a posztoperatív eredményeket. A vizsgálatba bevont összes beteg rendszeres klinikai és radiológiai utánkövetésen esett át. Eredmények - Adatbázisunkba összesen 153 beteg került, akik mindegyike sebészi kezelésen esett át. 112 nő és 41 férfi beteget vizsgáltunk. A betegek átlagos életkora 65,5 év volt. A műtétet követő 6. héten történő posztoperatív kontroll­vizsgálatok 98,7%-ban a szenzoros és motoros funkciók javulását mutatták. A funkciók javulása a műtét után már közvetlenül észlelhető volt. Mindösszesen két esetben (1,30%) figyeltük meg a preoperatívan fennálló panaszok változatlanságát. Recidívát négy esetben (2,61%) tapasztaltunk. Következtetések - Eredményeink alapján spinalis meningeomák esetében a mielőbbi diagnózis és műtéti eltávolítás ajánlott, ami hatékony és elégséges kezelést tesz lehetővé. Hosszú távú utánkövetési adatok alapján a betegek meghatározó része tartósan tünetmentessé válik, és a betegség recidívájával is csak kevés esetben kell számolni.

Ideggyógyászati Szemle

[Kérgi területek közti kapcsoltság és másodlagos generalizációra való hajlam]

EMRI Miklós, CLEMENS Béla, FEKETE István, PUSKÁS Szilvia, DÖMÖTÖR Johanna

[ Betegek és módszerek - Adatbázisunkból 131 parciális epilepsziás beteget gyűjtöttünk ki, akikből a rohamspekt­rum alapján hat betegcsoportot képeztünk: kizárólag egyszerű parciális rohamok (sp), kizárólag komplex parciális rohamok (cp), sp és cp betegek összevont csoportja (spcp), egyszerű parciális rohamok generalizációval és a nélkül (spsg), komplex parciális rohamok generalizációval és a nélkül (cpsg), kizárólag másodlagosan generalizált rohamok (sg). A 21 csatornás, éber-relaxált állapotban elvezetett interictalis EEG háttértevékenységből betegenként összesen 3 percet elemeztünk a LORETA Source Correlation szoftverrel. Féltekénként 23 agykérgi régió (ROI) egymás közötti korrelációját vizsgáltuk (EEG funkcionális konnektivitás, EEGfC) a jobb és bal féltekén belül, 1-25 Hz között 1 Hz szélességű frekvenciasávokban. A Pearson-korrelációs koefficienseket életkorra korrigáltuk és Z-transzformáltuk. A csoportokat t-tesztek segítségével hasonlítottuk össze. A statisztikailag szignifikáns (korrigált p<0.05) EEGfC-értékekből előálló hálózati mintákat elemeztük. Eredmények - Nagyobb EEGfC-értékekből származó túlkapcsoltság jelentkezett specifikus frekvenciákon (spsg > sg; cpsg > cp) és számos frekvencián (sg > spcp). Az eredmények a motoros és több, nem motoros kérgi terület közti túlkapcsoltságot tükrözik a betegekben, akiknek másodlagosan generalizálódó rohamai vannak. Túlkapcsoltság igazolódott a medialis parietooccipitalis régiók és a féltekék lateralis részei között is. Következtetés - Az interictalis állapotban mért hálózati túlkapcsoltság összefügg a másodlagos generalizációra való hajlammal.]

Ideggyógyászati Szemle

A cerebralis paresis epidemiológiája, költségei és közgazdasági hatásai Magyarországon

FEJES Melinda, HOLLÓDY Katalin, VARGA Beatrix

Célkitűzés - Közleményünk célja volt Magyarországon meghatározni a cerebralpareticus (CP) betegek összes várható költségét 0-18 év között és felmérni annak hatását a nemzeti költségvetésre. Módszerek - Borsod megye adatai alapján kiszámítottuk a CP jellemzőit. A CP költségeit az egyének rutingondozása határozta meg. Az elveszett szülői jövedelmet és adót az átlagkereset alapján számítottuk ki. A GDP, az Egészségügyi és Szociális Költségvetés és az Egészségügyi Költségvetés CP-hez viszonyított aránya a CP éves átlagos költsége és gyakorisága alapján került kiszámításra. Megismételhető számítási modellt fejlesztettünk ki. Eredmények - A rizikócsoportok közül a koraszülöttség (30,97%), az alacsony születési súly (29,64%) és a perinatalis asphyxia (19,47%) voltak a leggyakoribbak. Ismeretlen az eredet 37,61% esetében. A CP prevalenciája 2,1‰ volt. A kétoldali (59,7%) és az egyoldali (19,0%) spasticus paresis dominált. A legsúlyosabb forma is a kétoldali spasticus paresis (42,5%, GMFCS 3-5. fokozat). Epilepszia 22%, incontinentia 27%, mentális érintettség 46% esetén volt. Egy gyermek költsége 18 éves korig 73 millió HUF (251 724 €) volt. A kieső családi bevétel 27,36 millió HUF (94 345 €) volt, az adó és egészségügyi hozzájárulás 14,46 millió HUF (49 862 €) volt. Továbbá, a GDP 0,525%-át, a teljes egészségügyi és szociális költségvetés 0,88%-át és a közvetlen orvosi költségek 1,83%-át költötték a CP-s családokra. Következtetés - A CP betegség ára jelentős. A primer pre­venció javításával lehet a költségeket csökkenteni. A család és a kormány szempontjából is jobb gondoskodni a családokról, hogy el tudják látni sérült gyermeküket.

Ideggyógyászati Szemle

[Az elektroencefalográfia hasznossága syncope esetén ]

NALBANTOGLU Mecbure, TAN Ozturk Ozlem

[Bevezetés - A syncope definíció szerint agyi hipoperfúzió miatt bekövetkező rövid, átmeneti eszméletvesztés. Habár a syncope diagnózisa a kórtörténet adatain és az alapos kivizsgáláson alapul, az elektroencefalográfia (EEG) fontos eszköz a differenciáldiagnózisban. A tanulmány célja az volt, hogy megállapítsuk, milyen diagnosztikai értéke van az EEG-nek syncope esetén. Módszerek - Retrospektív módon elemeztük 288, syncope diagnózissal 2014. január és 2016. január között a Cankiri Állami Kórház EEG-laborjába utalt beteg EEG-felvételét. Az EEG-felvételeket hat csoportba soroltuk: normál, epileptiform jel (csúcsok és éles hullámok), generali­zált háttérlassulás, fokális lassulás, féltekei aszimmetriák, alacsony amplitúdójú szakaszok. Az EEG-ket nem és életkor alapján is csoportosítottuk. Eredmények - Összesen 288 beteg vett részt a vizsgálatban, 148 nő (51,4%) és 140 (48,6%) férfi. Az EEG-felvételek közül 203 (70,5%) volt normális, nyolc (2,8%) mutatott generalizált háttérlassulást, hét (2,4%) fokális lassú hullámokat. Epileptiform jel 13 betegnél (4,5%) jelentkezett. Féltekei aszimmetria 10 betegnél (3,5%) volt megfigyelhető, alacsony amplitúdójú szakaszok 47 betegnél (16,3%) jelentkeztek. Nem volt szignifikáns különbség a korcsoportok EEG-eredményei között (p = 0,3). Nem volt szignifikáns különbség az EEG-eredményekben nemek szerint sem (p = 0,2). Megbeszélés - Habár a syncope, az epilepszia és a nem epileptikus rohamok diagnózisa a klinikai megfigyeléseken alapul, a diagnózis felállításának továbbra is hasznos segítője az EEG.]

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[A transcranialis Doppler-ultrahang alkalmazása ischaemiás stroke-ban]

FINNSDÓTTIR Herdis, SZEGEDI István, OLÁH László, CSIBA László

[Háttér: A közlemény összefoglalja a transcranialis Doppler alkalmazási lehetőségeit ischaemiás stroke-ban. Eredmények: Egy gyorsan elvégezhető neurovascularis ultrahangvizsgálati protokollt fejlesztettek ki az elzáródás vagy stenosis kimutatására. A technika megbízhatóbban diagnosztizál carotisterületi, mint vertebrobasilaris stroke-ban. A pulzalitási index követésével diagnosztizálni lehet a megnövekedett intracranialis nyomást. A TIBI-skálát a residualis áramlás osztályozására fejlesztették ki. Igazolták, hogy a TCD megbízhatóan jelzi a teljes vagy részleges rekanalizációt. A rekanalizációt illetően a TCD érzékeny­sége 92%, fajlagossága 88%, pozitív prediktív értéke 96%, negatív prediktív értéke 78%, míg az általános pontosság 91%. A sonothrombolysis ígéretes alkalmazásnak tűnt, de a randomizált vizsgálatok eredményei alapján nem javítja a klinikai kimenetelt. Csupán a TCD képes microembolusjelek detektálására, me­lyek fokozott stroke-kockázattal járnak. Microembo­lu­sokat lehet detektálni carotis-endarterectomia során, de szimptomatikus és aszimptomatikus carotisstenosisok ese­tén is. Antithromboticus terápiával csökkent­hető a micro­em­bolusok száma. Az intravénás kontraszt­befecskendezéses TCD-vizsgálat, Valsalva-manőverrel kiegészítve, alkalmas a jobb-bal sönt diagnosztizálására.]

Ideggyógyászati Szemle

[Stroke-skálák képessége nagyérelzáródás detektálására akut ischaemiás stroke-ban – pilot vizsgálat ]

TÁRKÁNYI Gábor, KARÁDI Nozomi Zsófia, CSÉCSEI Péter, BOSNYÁK Edit, FEHÉR Gergely, MOLNÁR Tihamér, SZAPÁRY László

[Az elmúlt évek változásai a stroke-ellátásban szükségessé teszik pontos és könnyen használható módszerek kifejlesztését nagyérelzáródás (NÉO) detektá­lására akut ischaemiás stroke-ban (AIS). Kutatásunk célja számos stroke-skála NÉO detektálására való alkal­mas­sá­gának vizsgálata AIS-betegek esetében. Egy hazai stroke-regiszteren alapuló kereszt­metszeti vizsgálatot végeztünk, melybe olyan bete­ge­ket vontunk be, akik első AIS-jukat szenvedték el, és 4,5 órán belül felvételre kerültek egy komprehenzív stroke-centrumba. Összesen 14 stroke-skála diagnosztikus képességét vizsgáltuk receiver operating characteristic (ROC) analízis segítségével. A ROC-görbe alatti terület az NIHSS, modified NIHSS, shortened NIHSS-EMS, sNIHSS-8, sNIHSS-5 és Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) skálák esetében volt a legmagasabb (>0,800 mindegyik esetben). Összesen hat skála esetében találtunk olyan küszöbértéket, amellyel legalább 80%-os szenzitivitás (SN) és 50%-os specificitás (SP) volt elérhető. Olyan küszöb­értéket, amely legalább 70%-os SN-t és 75%-os SP-t biztosított, öt skála esetében találtunk. Több stroke-skála is alkalmas lehet NÉO detektálására AIS-ban. Az NIHSS és a modified NIHSS elsősorban kórházi felhasználásra alkalmas. Mivel azonban a sNIHSS-EMS, sNIHSS-8, sNIHSS-5, RACE és 3 Item Stroke Scale (3I-SS) skálák rövidebbek és egyszerűbb a felvételük, alkalmazásuk akár prehospitális körülmények között is kivitelezhető lehet. További vizsgálatok szükségesek ezen skálák prospektív (prehospitális) validálásának céljából. ]

Ideggyógyászati Szemle

[Az ischaemiás stroke kockázati tényezői és a stroke jellemző altípusai krónikus vesebetegeknél ]

GÜLER Siber, NAKUS Engin, UTKU Ufuk

[Háttér - A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk, milyen kockázati tényezők jellemzőek a különböző ischaemiás stroke altípusokban, különböző súlyosságú krónikus vesebetegségben szenvedőknél. Módszerek - A retrospektív vizsgálatot ischaemiás stroke miatt kórházi kezelésben részesült betegek adatait felhasználva végeztük. A vizsgálatba olyan krónikus vesebetegeket vontunk be (n = 198 fő), akiket 3-as vagy ma­gasabb stádiumú ischaemiás stroke-kal diagnosztizáltak. Eredmények - A cardioemboliás eredetű ischaemiás stroke hátterében leggyakrabban az időskor, coronaria­betegség, mérsékelt vesebetegség állt. A nagy artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a hipertenzió, a hyperlipidaemia, a dohányzás és az alkoholfogyasztás voltak. A kis artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a női nem és az anaemia voltak. Ismeretlen etiológiájú ischaemiás stroke a leggyakrabban dialízisben részesülő és súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél fordult elő. Az egyéb etiológiájú stroke-ok hátterében leggyakrabban a következők álltak: férfi nem, diabetes mellitus, korábbi stroke, enyhe vesebetegség. Az egyéb etiológiájú stroke-okkal összehasonlítva, a kis artériákat érintő betegség következtében kialakuló stroke esetén statisztikailag szignifikáns mértékben (p = 0,002) alacsonyabb National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS-) pontszámokat kaptunk. Következtetés - A krónikus vesebetegeknél jelentkező ischaemiás stroke prognózisának javítása érdekében fel kell ismernünk a háttérben álló kockázati tényezőket, és a kezelést ezek figyelembevételével kell kialakítanunk.]

Ideggyógyászati Szemle

Idarucizumab adását követően elvégzett szisztémás thrombolysis akut ischaemiás stroke-ban

BERECZKI Dániel, MAY Zsolt, SZAKÁCS ZOLTÁN, PÁSZTOR Máté

Bevezetés - Az új típusú antikoagulánsok (NOAC) indikációs területének bővülésével nő a gyógyszerszedők száma, így a gyakorló neurológus egyre nagyobb valószínűséggel találkozik a klinikumban ezen antithromboticumok szedése mellett jelentkező akut ischaemiás stroke kezelésének dilemmáival. Esetbemutatás - Közleményünkben egy dabigatrant szedő, akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg idarucizumab felhasználását követően elvégzett sikeres intravénás thrombolysiséről számolunk be. Diszkusszió - NOAC-terápia mellett (amennyiben a gyógyszer bevételére 48 órán belül került sor) az érvényben lévő irányelvek alapján a szisztémás thrombolysis kontraindikált. Erre az esetre kínál megoldást a dabigatran specifikus antidotuma, az idarucizumab. Konklúzió - Bár az irodalomban egyelőre csak esetközlések állnak rendelkezésre, az idarucizumab megjelenésével új terápiás lehetőségek nyíltak a dabigatrant szedő betegek akut ischaemiás stroke ellátásában.

Lege Artis Medicinae

Az orális antikoagulálás új lehetősége a kardiogén eredetű stroke prevenciójában - Fókuszban a RE-LY vizsgálat

SZAPÁRY László

A kardiogén eredetű stroke-ok leggyakoribb oka a pitvarfibrilláció. E ritmuszavar gyakorisága az életkorral meredeken nő, az idős lakosság 10%-át érinti. A pitvarfibrilláció következtében kialakuló stroke legtöbbször súlyos, mortalitása magas. A ritmuszavarhoz társuló rizikófaktorok és az életkor alapján becsülhető meg a stroke fellépésének kockázata; az egyik legveszélyeztetettebb csoportot azok a betegek alkotják, akiknél pitvarfibrilláció áll fenn, és korábban tranziens ischaemiás attakot vagy stroke-ot szenvedtek el. A hatékony prevenciót a tartós antikoaguláns kezelés jelenti. A klinikai gyakorlatban évtizedek óta csak a K-vitamin-antagonista készítmények használatára van lehetőség. Ezek alkalmazásának számos korlátja van, a klinikusok éppen a magas stroke-rizikójú, idős betegeknél tartanak leginkább a rendelésüktől. Ennek következtében azoknak a betegeknek, akiknél pitvarfibrilláció miatt antikoaguláns kezelés indokolt, csak mintegy 50- 60%-a kap ilyen terápiát, és a kezelt betegeknek csupán fele éri el a cél-INR-tartományt. A warfarin több mint 50 évvel ezelőtti bevezetése óta az elmúlt években kerültek publikálásra a direkt trombininhibitor dabigatrannal végzett vizsgálatok adatai. Jelen közlemény a 2009-ben publikált, nemzetközi, III. fázisú RE-LY vizsgálat eredményeit tekinti át, amely a dabigatran etexilat preventív hatékonyságát értékelte pitvarfibrilláló betegeknél, terápiás dózisú warfarinnal összehasonlítva. Az eredmények alapján a dabigatran napi 2×110 mg-os dózisban alkalmazva a warfarinnal azonos, míg 2×150 mg-os dózisban annál szignifikánsan hatékonyabb védelmet biztosít a pitvarfibrillációhoz társuló stroke és szisztémás embolia ellen. Kitűnő preventív hatásán túl a dabigatrankezelés mellett szignifikánsan kevesebb intracranialis vérzés fordul elő, és csökkent az egyéb súlyos vérzések gyakorisága is. Az eredmények alapján a dabigatran valószínűleg meg fogja változtatni a jelenlegi kezelési paradigmát a pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-prevenciójában. Bevezetésével jelentősen bővülhet a hatékonyan és biztonságosan kezeltek köre.

1.

Lege Artis Medicinae

Októberi Szám Melléklete
OKT 15.

2.

Lege Artis Medicinae

Novemberi Szám Melléklete
OKT 15.

3.

Lege Artis Medicinae

Március Szám Melléklete
OKT 15.

4.

Lege Artis Medicinae

Júniusi Szám Melléklete
OKT 15.

5.

Lege Artis Medicinae

Júliusi Szám Melléklete
OKT 15.