Ideggyógyászati Szemle

Az akut ischaemiás stroke neurointervenciós kezelésével szerzett kaposvári tapasztalataink

RADNAI Péter, SZŐTS Mónika, RÁDAI Ferenc, HORVÁTH Gyula, VARGA Csaba, FOGAS János, SZÖRÉNYI Péter, HORVÁTH Zoltán, BAJZIK Gábor, MOIZS Mariann, REPA Imre, NAGY Ferenc, VAJDA Zsolt

2015. JÚLIUS 30.

Ideggyógyászati Szemle - 2015;68(07-08)

DOI: https://doi.org/10.18071/isz.68.0252

Bevezetés - A Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórházban 2013 júniusa óta áll rendelkezésre az akut ischaemiás stroke endovascularis kezelésének lehetősége. Tanulmányunkban az első 50 beavatkozással szerzett tapasztalatainkról számolunk be. Módszerek - Neurointervenciós beavatkozást az intravénás lysis sikertelensége, illetve kontraindikációja esetén végeztünk. Az intervenciós módszerek eredményességének összehasonlításához a 2013 júniusa előtti időszakból gyűjtöttünk retrospektív adatokat 16 olyan beteg lysiskezeléséről, akiknél jelenleg indokoltnak tartanánk neurointervenciós beavatkozást. Eredmények és következtetés - Az intervenciós csoportban a rekanalizációs sikeresség 84%-os, a periprocedurális szövődményráta 2%-os volt. A neurointervenciós eljárásokkal a jó funkcionális eredmény esélye a lysissel összehasonlítva több mint 3-szorosára nőtt (mRS 0-2: 44% az intervenciós és 13% a lysissel kezelt csoportban, 11,5, illetve 39,7 hónapos átlagos követés után). Alcsoportelemzéssel a jó funkcionális eredményt leginkább a betegek életkora befolyásolta. A közelmúltban publikált nemzetközi, véletlen besorolásos vizsgálatokkal megegyezően eredményeink alapján a súlyos tünetekkel járó akut ischaemiás stroke modern szemléletű intervenciós radiológiai kezelése a hagyományos kezelési módokkal összevetve jelentősen jobb hosszú távú funkcionális eredményeket ad.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

Az intracerebralis cavernomák sugársebészete - Hol tart ma a világ?

NAGY Gábor, KEMENY A. Andras, MAJOR Ottó, ERÕSS Loránd, VÁRADY Péter, MEZEY Géza, FEDORCSÁK Imre, BOGNÁR László

Az elmúlt évtizedben a sugársebészet az intracerebralis ca­vernomáknak a világon egyre elterjedtebb, bár továbbra is ellentmondásosnak tekinthető kezelési módja. A mikro­sebészeti eltávolítás a szimptómás hemisphaerialis cavernomák kezelésének biztonságos és effektív módja, mély elokvens cavernomák esetén azonban a sebészi eltávolítás indikációja tapasztalt kezekben is viszonylag szűk körre korlátozódik. A sebészileg kockázatos esetekben, főleg az agytörzsben, thalamusban és bazális ganglionokban a su­gársebészet jelentősége az utóbbi években felértékelődött a mind effektivitást, mind biztonságot tekintve növekvő pozitív tapasztalattal párhuzamosan. Míg korábban a sugársebészetet inkább többször vérzett, inoperábilis esetekben javasolták, jelenleg elterjedőben van a proaktívabb megközelítés. Egyszer vérzett vagy incidentális esetekben, különösen mély elokvens lokalizációban, tekintve a vérzés kumulatív morbiditását, a kis kockázatú sugársebészet preventív alkalmazása véleményünk szerint a betegek érdekét szolgálja. Annak ellenére, hogy mind többet tudunk természetes kórlefolyásukról, jelenleg nem áll rendelkezésre egyértelmű kezelési algoritmus cavernomák kezelésére, mindhárom kezelési modalitás - obszerváció, mikrosebészet, sugársebészet - létjogosultsága megalapozott, azonban ezek indikációs köre még meghatározásra vár. Ebben legreálisabban prospektív populációalapú adatgyűjtés segítene, melynek megszervezése Magyarországon is idő­szerű.

Ideggyógyászati Szemle

Az intracerebralis cavernomák sugársebészete - Hol tart Magyarország?

FEDORCSÁK Imre, NAGY Gábor, DOBAI József Gábor, MEZEY Géza, BOGNÁR László

Célkitűzés - A sugársebészet egyre népszerűbb kezelési alternatíva főleg mély elokvens intracerebralis cavernomáknál, melyek sebészi eltávolítása sokszor kockázatos, az újravérzés azonban tartós neurológiai károsodás szignifikáns kockázatát hordja. 2007 óta Magyarországon is elérhető a gammasugárzás alapú sugársebészet Debrecenben, célunk az első öt évben szerzett tapasztalataink összefoglalása és összevetése a nemzetközi tapasztalattal. Betegek és módszerek - Retrospektív vizsgálatunkban a 2008 és 2012 között kezelt 45 beteg 51 cavernomáját elemeztük lokalizáció, természetes kórlefolyás, valamint a sugársebészet vérzési kockázatra, epilepsziára gyakorolt hatása, és mellékhatásai szerint. Eredmények - Az esetek 26,5%-ában mély elokvens (agytörzs, thalamus/bazális ganglionok), 72,5%-ában felszínes hemisphaerialis cavernomát kezeltünk. Mély cavernomák esetén a medián prezentációs kor 25 év (13-60), felszínes cavernomák esetén 45 év (6-67). A kezelés átlag egy évvel a prezentációt követően történt. A mély cavernomák 64,5%-a vérzett a kezelés előtt, az első vérzés kockázata 2%/laesio/év, az újravérzésé 21,7%, tartós morbiditás 44%. A felszínes cavernomák 13,5%-a vérzett a kezelés előtt, az első vérzés kockázata 0,3%, újravérzés nem volt, epilepszia 35%-ban fordult elő. A kezelés GammaART-6000TM forgó rendszerű gamma-sugársebészeti eszközzel történt, 14 Gy (10-16) széli dózissal, a kezelési térfogat 1,38-1,53 cm3. A kezelést követő vérzési kockázat a mély laesióknál az első két évben 4%, majd 0%. A felszínes laesiók a kezelést követően nem véreztek. Mély cavernomáknál 7%-ban jelentkezett sugármellékhatás, 7%-ban vérzés okozta tartós morbiditás, a felszínes cavernomáknál tartós mellékhatás nem volt. Terápiarezisztens epilepszia esetén 87,5%-ban értek el szignifikáns javulást. A kezelt laesiók 37,5%-a radiológiailag regrediált, 2% növekedett. Következtetések - A cavernomák sugársebészete hatásos és biztonságos. Sebészileg nagy kockázatú, mély cavernomák esetén a korai preventív kezelésnek létjogosultsága van. A sebészileg biztonságosan eltávolítható felszínes laesiók esetén is vonzó alternatíva a sugársebészet.

Ideggyógyászati Szemle

[Gabapentin használatával összefüggő thrombocytopenia]

ATAKLI Dilek, YUKSEL Burcu, AK Dogan Pelin, SARIAHMETOGLU Hande, SARI Hüseyin

[A gabapentin a parciális rohamok kiegészítő terápiájára törzskönyvezett antiepileptikum. Olyan beteg esetét ismertetjük, akinél thrombocytopenia alakult ki 2400 mg/nap gabapentin alkalmazása mellett. A gabapentin és a thrombocytopenia oki összefüggését igazolta a thrombocytaszám drámai emelkedése a gabapentinkezelés abbahagyása után. Ismereteink szerint ez az első esetismertetés a gabapentin haematopoeticus mellékhatásáról.]

Ideggyógyászati Szemle

[Az orvosok mentális egészsége - magyarországi reprezentatív vizsgálat]

GYŐRFFY Zsuzsa, GIRASEK Edmond

[Háttér és célkitűzés - A gyógyítói hivatásban tevékenykedők testi-lelki egészsége, stresszfaktorai fontos részét képezik az orvosokkal kapcsolatos hazai és nemzetközi kutatásoknak. Célunk, hogy áttekintő elemzést adjunk a magyarországi orvosok mentális állapotáról. Módszerek - 2013-ban lefolytatott, reprezentatív kvantitatív vizsgálat (n=4784). Az orvosi minta eredményeit összevetettük a Hungarostudy 2013 lakossági felmérés (n=2000) releváns adataival. Eredmények - Az orvosok körében az öngyilkossági gondolatok előfordulása (18,8% vs. 9,6%, p<0,001), valamint a magas pszichoszomatikus tünetpontszám (PHQ-10, 20,4% vs. 13,6%, p<0,001) jelentősen nagyobb arányú, mint a kontrollcsoport esetében. A lakossági mintában magasabb az öngyilkossági kísérletek előfordulása (1,9% vs. 3,5%, p=0,053), valamint a depressziós tünetek előfordulása (BDI, 7,9% vs. 29,5%, p<0,001). Magas stresszpontszámról (PPS) az orvosi minta 43,3%-a számol be, míg 43,4%-os körükben az alvászavarok (AIS) aránya. A 35 évesnél fiatalabb orvosnőknél szignifikánsan gyakoribbak az alvászavarok, az öngyilkossági gondolatok, fokozottabb a pszichoszomatikus tünetek megléte, és magasabb arányú az észlelt stresszpontszám. Következtetés - A magyarországi orvosok számos mentális egészségmutatója (alvászavarok, öngyilkossági gondolatok, pszichoszomatikus tünetek) rosszabb értéket mutat a lakossági adatoknál. Ugyanakkor a depressziópontszámok és az öngyilkossági kísérletek aránya kedvezőbb. Fontos további feladat a legmeghatározóbb kockázati tényezők vizsgálata, valamint a prevenciós eszközök kidolgozása.]

Ideggyógyászati Szemle

Mirtazapin által provokált fokális motoros rohamok és status epilepticus

DÖMÖTÖR Johanna, CLEMENS Béla

A mirtazapin gyakran használt tetraciklikus antidep­resszívum, amelynek epilepsziás rohamot provokáló hatásáról alig van adat. A szerzők egy 39 éves, nem epilepsziás, depresszió miatt kezelt beteg esetét ismertetik, aki esetében az addig szedett mirtazapin dózisának növelésével jobb alsó végtagi fokális clonusos epilepsziás rohamok jelentkeztek. További dózisemelés mellett fokális motoros status epilepticus alakult ki. Ezt videó-EEG segítségével rögzítették, majd az intravénás benzodiazepin hatástalanságát tapasztalva, intravénás levetiracetam adásával megszüntették. A mirtazapin elhagyása és carbamazepin beállítása után újabb rohamok nem jelentkeztek, a beteg a carbamazepin elhagyása után is rohammentes maradt a 13 hónapos követés során. A klinikai adatok és a laboratóriumi, EEG- és képalkotó leletek a mirtazapin rohamprovokáló hatására utalnak.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[Az ischaemiás stroke kockázati tényezői és a stroke jellemző altípusai krónikus vesebetegeknél ]

GÜLER Siber, NAKUS Engin, UTKU Ufuk

[Háttér - A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk, milyen kockázati tényezők jellemzőek a különböző ischaemiás stroke altípusokban, különböző súlyosságú krónikus vesebetegségben szenvedőknél. Módszerek - A retrospektív vizsgálatot ischaemiás stroke miatt kórházi kezelésben részesült betegek adatait felhasználva végeztük. A vizsgálatba olyan krónikus vesebetegeket vontunk be (n = 198 fő), akiket 3-as vagy ma­gasabb stádiumú ischaemiás stroke-kal diagnosztizáltak. Eredmények - A cardioemboliás eredetű ischaemiás stroke hátterében leggyakrabban az időskor, coronaria­betegség, mérsékelt vesebetegség állt. A nagy artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a hipertenzió, a hyperlipidaemia, a dohányzás és az alkoholfogyasztás voltak. A kis artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a női nem és az anaemia voltak. Ismeretlen etiológiájú ischaemiás stroke a leggyakrabban dialízisben részesülő és súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél fordult elő. Az egyéb etiológiájú stroke-ok hátterében leggyakrabban a következők álltak: férfi nem, diabetes mellitus, korábbi stroke, enyhe vesebetegség. Az egyéb etiológiájú stroke-okkal összehasonlítva, a kis artériákat érintő betegség következtében kialakuló stroke esetén statisztikailag szignifikáns mértékben (p = 0,002) alacsonyabb National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS-) pontszámokat kaptunk. Következtetés - A krónikus vesebetegeknél jelentkező ischaemiás stroke prognózisának javítása érdekében fel kell ismernünk a háttérben álló kockázati tényezőket, és a kezelést ezek figyelembevételével kell kialakítanunk.]

Ideggyógyászati Szemle

[Az L-arginin-útvonal metabolitjai differenciálhatják a paroxysmalis pitvarfibrillációt a permanenstől akut ischaemiás stroke-ban -]

CSÉCSEI Péter, VÁRNAI Réka, NAGY Lajos, KÉKI Sándor, MOLNÁR Tihamér, ILLÉS Zsolt, FARKAS Nelli, SZAPÁRY László

[Bevezetés - A pitvari fibrilláció (PF) a klinikai gyakorlatban diagnosztizált leggyakoribb aritmia. Célul tűztük ki az L-arginin-útvonal metabolitjainak, valamint azok arányának mérését különböző típusú PF-ben szenvedő vagy sinusritmusban lévő betegeknél, és az akut ischaemiás stroke (AIS) szubakut fázisában, a fenti markerek és klinikai változók közötti kapcsolat elemzését. Módszerek - Összesen 46, AIS-ben szenvedő beteg bevo­nására került sor. A betegeket három csoportra osztottuk, sinusritmusban lévő, paroxysmalis vagy permanens PF-fel rendelkező csoportokra. Az L-arginin-útvonal metabolitjainak plazmakoncentrációját a három ritmuscsoportban az ictus kezdete után 24 órával mértük meg. Emellett a betegek klinikai és laboratóriumi adatait is rögzítettük. Eredmények - Az aszimmetrikus dimetil-arginin (ADMA) szintje szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél a sinusritmushoz képest (p < 0,001). Huszonnégy órával a stroke kezdete után mind az ADMA (p < 0,001), mind a szimmetrikus dimetil-arginin szintje (SDMA) (p < 0,002) szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél, mint paroxysmalis PF esetén. Az L-arginin / SDMA (p < 0,031) arány szignifikánsan magasabb volt a sinusritmusban lévő betegekhez képest, mint a permanensen pitvarfibrillálóknál. A reciever operating characteristic (ROC-) analízis alapján a plazma 0,639 μmol/l-nél nagyobb SDMA szintje (cut-off) 90,9%-os szenzitivitással és 77,1%-os specificitással megkülönbözteti a permanens PF-et a sinusritmustól, illetve a paroxysmalis PF-től. A neutrophyl-lymphocyta arány szignifikánsan magasabb értéket mutatott mind a paroxysmalis, mind a permanens PF-ben (p = 0,029). Következtetések - Az ischaemiás stroke szubakut fázisában az SDMA plazmaszintje alapján megkülönböztethető a paroxysmalis PF a permanens PF-től. Ezenkívül a megnövekedett neutrophyl-lymphocyta arány a gyulladásos folyamat szerepére világíthat rá a pitvarfibrilláció kialakulásában, fenntartásában. ]

Ideggyógyászati Szemle

[A nem billentyű eredetű pitvarfibrilláció következtében kialakuló agyvérzés súlyosságának előrejelzése]

AYNACI Ozer, TEKATAS Aslan, AYNACI Gülden, KEHAYA Sezgin, UTKU Ufuk

[Bevezetés - A vizsgálat célja az volt, hogy felmérjük a CHADS2-skála, valamint a hematológiai és echokardiográfiai paraméterek használhatóságát a nem billentyű eredetű pitvarfibrilláció következtében kialakuló ischaemiás agyvérzés súlyosságának és prognózisának előrejelzésében. Módszerek - A prospektív vizsgálatba 156, nem billentyű eredetű pitvarfibrilláció következtében kialakuló ischaemiás agyvérzésben szenvedő beteget vontunk be. A betegeket a Trakya Egyetem Orvostudományi Iskolájának neurológiai osztályára vették fel 2013 márciusa és 2015 márciusa között. Az agyvérzés súlyosságát a felvételkor a National Institute of Health Stroke (NIHS) skála segítségével állapították meg. Carotis- és vertebralis Doppler-ultrahang, agyi CT- és MRI-leletek kerültek rögzítésre. Mérték a bal pitvar átmérőjét és az ejectiós frakciót (EF), kiszámolták a CHADS2-pontszámot. Az összefüggés mértékét módosított Rankin-skálával állapították meg. Értékelték az életkor, a nem, a diabetes, a congestiv szívelégtelenség (CHF), a cerebrovascularis betegség (CVD) és a C-reaktív protein szint hatását a CHADS2-, a NIHS-, valamint az mRS-pontszámokra. Eredmények - A 75 éves vagy idősebb betegek csoportjában a NIHS- és az mRS-pontszámok mediánja 3,3, illetve 1,02 ponttal volt magasabb, mint a 75 évesnél fiatalabbak csoportjában. A CHADS2-pontszám szerinti alacsonyabb kockázatú csoporttal összehasonlítva, a nagyobb kockázatú csoportban magasabb volt az életkor, a szérum D-dimer-, fibrinogén- és CRP-szintje, továbbá alacsonyabb az EF értéke. Pozitív összefüggés derült ki az agyvérzés súlyossága, valamint a haemorrhagiás transzformáció (HT), a CHF, továbbá a kórtörténetben szereplő CVD között. Szignifikáns összefüggést lehetett kimutatni az agyvérzés súlyossága és a korai neurológiai állapotromlás (END) kialakulása között. Az idősebb életkor, a magasabb szérum-D-dimer-, -fibrinogén- és -CRP-szint, továbbá az alacsonyabb EF-érték, a CHF, a kórtörténetben szereplő CVD és az END kialakulása rosszabb prognózissal járt együtt. A nagyobb kockázatú csoportban 33 fő esetén (30,3%), és szignifikánsan gyakrabban alakult ki END, mint a mérsékelt kockázattal bíró csoportban (p < 0,05). Erős pozitív összefüggés derült ki a CHADS2- és a NIHS-pontszámok között. A növekvő mRS-pontszámokkal párhuzamosan a CHADS2-pontérték is növekedett. Pozitív összefüggés derült ki a NIHS-pontszámok és az mRS-értékek között. Megbeszélés - A CHADS2-pontszám, a haemostaticus aktiváció és az echokardiográfiás leletek alkalmasak az agyvérzés súlyosságának és prognózisának előrejelzésére. Az agyvérzés súlyosságát és prognózisát befolyásoló ismert faktorok segíthetnek a primer prevenció és az agyvérzés-terápia tervezésében. ]

Ideggyógyászati Szemle

Idarucizumab adását követően elvégzett szisztémás thrombolysis akut ischaemiás stroke-ban

PÁSZTOR Máté, BERECZKI Dániel, SZAKÁCS ZOLTÁN, MAY Zsolt

Bevezetés - Az új típusú antikoagulánsok (NOAC) indikációs területének bővülésével nő a gyógyszerszedők száma, így a gyakorló neurológus egyre nagyobb valószínűséggel találkozik a klinikumban ezen antithromboticumok szedése mellett jelentkező akut ischaemiás stroke kezelésének dilemmáival. Esetbemutatás - Közleményünkben egy dabigatrant szedő, akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg idarucizumab felhasználását követően elvégzett sikeres intravénás thrombolysiséről számolunk be. Diszkusszió - NOAC-terápia mellett (amennyiben a gyógyszer bevételére 48 órán belül került sor) az érvényben lévő irányelvek alapján a szisztémás thrombolysis kontraindikált. Erre az esetre kínál megoldást a dabigatran specifikus antidotuma, az idarucizumab. Konklúzió - Bár az irodalomban egyelőre csak esetközlések állnak rendelkezésre, az idarucizumab megjelenésével új terápiás lehetőségek nyíltak a dabigatrant szedő betegek akut ischaemiás stroke ellátásában.

Ideggyógyászati Szemle

Az antithromboticus kezelés jelenlegi gyakorlata ischaemiás stroke-ban: magyar neurológusok körében végzett felmérés eredményei (angol nyelven)

SZTRIHA K. László, VÉCSEI László

Célkitűzések - Nagy multicentrikus vizsgálatokban elemezték a különböző antithromboticus kezelési módok hatékonyságát ischaemiás stroke-ban. Bizonyos klinikai helyzetekben azonban a vizsgálatok eredményeinek alkalmazhatósága nem egyértelmű. Tanulmányunkban elemeztük a neurológusok által alkalmazott antithromboticus kezelés különféle szempontjait. Módszerek - Széles körű felmérést végeztünk strokekezelésben jártas magyar neurológusok körében. A résztvevők kérdőívet töltöttek ki, amelyben az akut ischaemiás stroke-ban és a másodlagos prevenció során alkalmazott thrombocytaaggregáció-gátló és antikoaguláns kezelésre vonatkozó kérdések szerepeltek. Eredmények - A válaszadási arány 65%-os volt. A legtöbb (69%) klinikus akut stroke esetén mindig megvárja a képalkotó vizsgálat eredményét, mielőtt antithromboticus kezelést indítana. Az első ischaemiás eseményt követően a leggyakrabban adott thrombocytaaggregáció-gátló szer az acetilszalicilsav (100 mg/nap). Az első ischaemiás esemény után az acetilszalicilsav helyett egyéb hatóanyag felírásának gyakori okai közé tartozik a nagy kockázat és az acetilszalicilsav-allergia vagy -intolerancia. Az in vitro aggregometriás vizsgálatok eredményei gyakran befolyásolják a gyógyszerválasztást. Ha adott thrombocytaaggregáció- gátló kezelés mellett ismételt ischaemiás esemény következik be, a legtöbb válaszadó módosítja a gyógyszerelést. Néhány kolléga említést tett olyan nem kardiológiai indikációkról is, amelyekben alvadásgátlást vagy acetilszalicilsav és clopidogrel kombinációs kezelést alkalmaz. Következtetések - Ez a felmérés információt nyújt az általános neurológiai gyakorlatban alkalmazott antithromboticus kezelésről, beleértve az olyan mindennapi helyzeteket is, amelyekre vonatkozóan a szakmai irányelvek nem nyújtanak segítséget.