Ideggyógyászati Szemle

A vinpocetin antinociceptiv hatása

CSILLIK Bertalan, MIHÁLY András, KNYIHÁR-CSILLIK Elizabeth

2010. MÁJUS 30.

Ideggyógyászati Szemle - 2010;63(05-06)

Közismert, hogy az idegnövekedési faktor (nerve growth factor, NGF) perifériás érző idegben folyó retrográd axoplazmatikus áramlásának meggátlása transzganglionáris degeneratív atrófiát (TDA) okoz a szegmentálisan érintett, ipsilateralis gerincvelői hátsó szarv központi nociceptiv terminálisaiban. A nociceptiv impulzusok transzmissziója emiatt bekövetkező ideiglenes (néhány hetes vagy hónapos) blokádját eredményesen alkalmaztuk a kezelhetetlen fájdalom terápiájában, a Vinca major L.-ből izolált, félszintetikus microtubulusgátlók (vincristin, illetve vinblastin) transcutan iontoforézisének útján, tekintve, hogy ezek a vegyületek lokálisan gátolják az NGF retrográd axoplazmatikus transzportját. Minthogy azonban a lokális microtubulusgátlás (legalábbis elméletileg) mellékhatásként testszerte is gátolhatja a mitózis folyamatát, kutatómunkánk során olyan vegyületet kerestünk, amely az NGF retrográd axoplazmatikus transzportját microtubulusgátlás nélkül képes megakadályozni. A vinpocetin, a vincamin származéka, anélkül, hogy a microtubularis funkciót érintené, perineuralis alkalmazás esetén meggátolja az NGF retrográd axoplazmatikus transzportját, s ez ugyanúgy TDA-t okoz a szegmentálisan érintett, ipsilateralis gerincvelői hátsó szarv központi nociceptiv terminálisaiban, mint a vincristin, illetve a vinblastin. Az így bekövetkező TDA-t ugyanolyan hisztokémiai és immunhisztokémiai elváltozások kísérik, mint amelyek a vincristin, illetve a vinblastin perineuralis alkalmazását: a nociceptióra jellemző fluoridrezisztens savi foszfatáznak (FRAP) és thiamin monofoszfatáznak (TMP) a gerincvelői Rolando-állományból történő depléciója, axonalis labyrinthusok kialakulása és a fájdalompeptidek (substance P és CGRP) koncentrációjának szignifikáns csökkenése a gerincvelő I-II-III. Rexed-féle lamináiban. Ezek alapján feltételeztük, hogy a vinpocetin, ugyanúgy, mint a vincristin és a vinblastin, antinociceptiv hatással rendelkezik. Közleményünkben a perineuralisan alkalmazott vinpocetin mikrostrukturális és magatartásbeli hatásait ismertetjük és vitatjuk meg. Megállapítjuk, hogy a perineuralisan alkalmazott vinpocetin jelentősen lecsökkenti a formalin intraplantaris injekciója által kiváltott nociceptiót, s egyben meggátolja a szegmentálisan érintett, ipsilateralis gerincvelői hátsó szarvban a nociceptióra jellemző c-fos-expressziót. A vinpocetin hatásmechanizmusa, azonkívül, hogy nem gátolja a microtubularis funkciót, tehát nem antimitotikus szer, egyelőre enigmatikus. Feltételezhető, hogy a vinpocetin a membrántovábbítást biztosító fehérjékre fejti ki hatását, ezek ugyanis, úgy, mint a szignalizációs endoszómák és az endocitózist közvetítő „pincher” fehérjék, normális körülmények között részt vesznek az NGF retrográd transzportjában s kézenfekvőnek látszik, hogy blokádjuk meggátolja az NGF retrográd axoplazmatikus áramlását. Joggal feltételezhető továbbá, hogy a vinpocetin kölcsönhatásba lép egyes glialis elemekkel; a közelmúltban megjelent vizsgálati eredmények ugyanis arra utalnak, hogy egyes gliaelemek gerincvelői szinten részt vesznek a nociceptio modulációjában, s így a fájdalomérzet kialakításában. Ezek alapján s az ismertetetett állatkísérleteink nyomán joggal várható, hogy a transcutan iontoforézis révén perineuralisan bejuttatott vinpocetin az NGF retrográd axoplazmatikus transzportjának gátlása révén a nociceptiónak térben és időben korlátozott csökkenését hozza létre, ami a kezelhetetlen fájdalom klinikai kezelésének új útjait nyithatja meg.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

A dementia epidemiológiája Magyarországon

ÉRSEK Katalin, KÁRPÁTI Krisztián, KOVÁCS Tibor, CSILLIK Gabriella, GULÁCSI L. Ádám, GULÁCSI László

Célkitűzés - A dementia epidemiológiájának és a betegségsúlyosság megoszlásának becslése Magyarországon, a rendelkezésre álló, publikált források alapján. Populációs becslés végzése 2008-ra és ennek kiterjesztése 2050-re. Módszer - A hazai és a nemzetközi szakirodalom, valamint a hazai források alapján áttekintjük a dementia magyarországi epidemiológiáját korcsoportos bontásban, valamint MMSE-kategóriák szerint, és ezek felhasználásával készítünk becslést a teljes populációra. Eredmény - A dementia becsült magyarországi epidemiológiája, a rendelkezésre álló hazai adatok alapján, jelentős eltérést mutat a nemzetközileg közölt adatokhoz képest. Korábbi felmérések adatai alapján a demens betegek becsült száma 2008-ban hazánkban 530-917 ezer fő. A nemzetközi prevalenciaadatokat alkalmazva a magyarországi korcsoportos népességszámra azonban ennél kisebb értéket, 101 ezer fős demens populációt kapunk. Következtetés - A hazai adatok alapján becsült érték valószínűleg a valós érték jelentős felülbecslése, a nemzetközi adatok alapján becsült érték pedig nagy valószínűséggel a valós érték jelentős alulbecslése. A dementia hazai epidemiológiájának megismerése érdekében reprezentatív felmérés elvégzése szükséges, ennek hiányában az egészségügyi és szociális ágazat nem tud felkészülni a várhatóan növekvő számú beteg ellátására.

Ideggyógyászati Szemle

Neurológia! Adieau? 1. rész

SZIRMAI Imre

Az elmúlt két évtized megváltoztatta a neurológia művelésének korábbi gyakorlatát. Az „evidence based” szemlélet, és az új terápiás módszerek hatására átalakult a neurológusok gondolkodása. Az individuális gyógyítás helyére a protokollok követése került, amely feloldja a döntések felelősségét. Az „evidence based” szemlélet alapja, hogy a módszerekre vonatkozó statisztikai bizonyítékokban hinni kell.

A farmakogenetika új eredményei ezzel szemben a visszatérést ígérik az individuális gyógyszeres kezeléshez. A betegséget előidéző okok ismerete nélkül az agyi thrombolysis kísérleti beavatkozásnak tekinthető, mert a kezelés protokollja nem teszi lehetővé az agyi ischaemiák eredetének kiderítését. Szigorú indikációk alapján az agyi ischaemiás betegek 1-8%-ában végezhető a thrombolysis. A Cochrane-adatbázis szerint a terápiás kísérletekben a kockázat-haszon arány megismeréséhez újabb véletlen besorolásos és kontrollcsoportos gyógyszervizsgálat javasolt. Az agyi ischaemiák terápiás elveinek változása miatt újra meghatározták a TIA fogalmát. Az új elnevezés: „acute neurovascular syndrome”. Az elmúlt két évtizedben a diagnosztikai biztonság és a gyógyszeres kezelés fejlődése magával hozta a neurológiai szubspecializációk kialakulását.

A részterületeken specializált tudományos társaságok működnek világszerte. Magyarországon 1993 és 2000 között kilenc tudományos társaság keletkezett a neurológián belül. Ezek a társaságok a gyógyszergyártók támogatása nélkül nem tudtak volna fennmaradni. 2007-ben néhány európai országban csak három államilag elfogadott szubspecializáció létezett: neurofiziológia, neurorehabilitáció és gyermekneurológia.

Ráépített speciális képzésként a neuroradiológiába egyik EU-országban sem engedik be a neurológusokat - tehát nálunk sem. A specializáció magával hozta a szakmai kompetencia szűkülését. A neurológusok gyakorlati képzése hiányos, leginkább a propedeutikai ismeretek gyengültek el. A neurológia tanítását az oktatók specializációja is akadályozza.

Ideggyógyászati Szemle

Neurológia! Adieau? 2. rész

SZIRMAI Imre

A neurológusok képzése világszerte gyengélkedik. Az egyetemi tanszékek orvosai megosztják a figyelmüket az oktatás, a kutatás és a betegellátás között. A hármas feladat teljesíthetetlen, ezzel az egyetemek az alkalmazottaikat bizonytalanságban tartják. A klinikai oktatás hanyatlását egyes amerikai intézetekben csak oktatást végző neurológusok alkalmazásával próbálják lassítani. A specializáció gátja az általános neurológia oktatásának. Jelenleg négy orvosgeneráció dolgozik együtt, ami konfliktusok forrása. A képzésre váró legfiatalabbak a steril gépi információszerzés világában nőttek fel, ezért hiányos gyakorlati képességekkel rendelkeznek a beteggel történő közvetlen érintkezésben és a súlyos betegek ellátásában. Jelenleg az aktív neurológusok több mint fele nő. A neurológia integritását fenyegető veszélyek: 1. Az agyi keringészavarok neurológián kívülre helyezése. A „stroke-osztályok” létrehozását a magasabb költségtérítés és a gyógyszergyárak érdeke serkentette és „egészségpolitikai” érvelés támogatta. A stroke-osztályok önállósítása az általános neurológiát „ambuláns szakmává” teheti. 2. A ritka neurológiai betegségek leválasztása és tanszékeik létrehozása azzal az érveléssel, hogy a ritka betegségek kutatása a gyakoriak megismerésében is hasznot hajt. Ezek a tervek a területszerzést szolgálják. A ritka neurológiai betegségek többsége gyógyíthatatlan, a génterápiás kísérletek nem jártak sikerrel. Elvételük következtében az általános neurológia szegényedik, mert a differenciáldiagnosztikai gondolkodás tanításában ezek megismerése fontos, és kutatásuk az általános neurológia ismeretanyagát gyarapítja. A hagyományos oknyomozó neurológia gyakorlata nem hozható vissza. A tudásanyag növekedése, a diagnosztika javulása és a hatékony gyógyszerek felfedezése révén a szakma magas színvonalon egységesen működhetne tovább. Jelenleg azonban - paradox módon - a gyors fejlődés megbontja a neurológia egységét. Ez nálunk is bekövetkezik, ha a szakmai felügyelet nem képes kontroll alatt tartani a specializációt, és nem fordít nagyobb gondot a legfontosabb gyakorlati ismeretek, és a döntési munka oktatására és számonkérésére.

Ideggyógyászati Szemle

Agytumorok képfúzióval vezérelt brachyterápiája

JULOW Jenő

A recidiváló cystás craniopharyngeomák intracavitalis ittrium- 90 kolloidbesugárzásával és a gliomák, pinealomák, agytörzsi tumorok, meningeomák, szolid craniopharyngeomák és metasztázisok jód-125 interstitialis besu-gárzásával kapcsolatos közleményeinket tekintettem át. Az eredmények következetesen mutatják a képfúzió hasznát az izotópmagok és a katéterek verifikálásában, összehasonlíthatóvá teszi a jód-125 sztereotaxiás brachyterápia és a LINAC sugársebészeti módszerek hatását a fizikai dóziseloszlásra és a radiobiológiai hatékonyságra, továbbá alkalmazhatóságát a gliomák interstitialis besugárzása utáni volumetriás változások elemzésekor. Az immunhisztokémiai vizsgálat eredményei megmutatják a microglia/macrophag rendszer szerepét a cerebralis gliomák jód-125 interstitialis brachyterápiájára adott szöveti válaszban. Gazdasági okok miatt sok országban és idegsebészeti intézetben nem áll rendelkedésre gamma-kés és LINAC. E módszerek hiányában igazoltuk, hogy a brachyterápia alternatív megoldást jelenthet az inoperábilis és recidív agyi tumorok különböző típusainak a kezelésében. A megfigyelt eredmények LINAC és gamma-késes besugárzás mellett is megfigyelhetőek.

Ideggyógyászati Szemle

A pramipexol retard klinikai vizsgálatai

KLIVÉNYI Péter, VÉCSEI László

A pramipexol retard készítmény a legújabb gyógyszer a Parkinson-kór kezelésére. Az elhúzódó hatóanyagfelszabadulás folyamatosabb dopaminerg stimulációt tesz lehetővé, anélkül, hogy a már ismert és bizonyított klinikai hatékonyság csökkenne. Ugyanakkor mellékhatásprofilja kedvezőbb, valamint a beteg együttműködése is javítható, mivel csak naponta egyszer kell szedni. Ezeket a most lezárult klinikai vizsgálatok igazolták, amelyek közül a fontosabbakat foglaltuk össze.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Lege Artis Medicinae

A metamizol

DUMELE Andreea

A közel 100 éve alkalmazott metamizol napjainkban reneszánszát éli, az évek során bizonyította hatékonyságát és kivívta népszerűségét. Különleges hármas (fájdalomcsillapító, lázcsillapító és görcsoldó) hatása révén széles az indikációs köre. A nem opioid analgetikumok között az egyik legerősebb fájdalomcsillapító. A metamizol prodrug, a szervezetben alakul át aktív metabolitokká. Hatásmechanizmusa komp­lex, még nem teljesen tisztázott. A klasszikus nemszteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben csekély a gyulladáscsökkentő hatása. Súlyos, de nagyon ritka mellékhatása – az agranulocytosis – évekig hátráltatta használatát és még napjainkban is heves viták tárgya. A nemzetközi vizsgálatok alapján jól tolerálható, biztonságos szernek bizonyult. Mellékhatásprofilja eltér a nemszteroid gyulladáscsökkentőktől, így NSAID-kontraindikáció esetén kiváló alternatívát jelent. Jó vízoldékonysága alkalmassá teszi mind orális, mind parenteralis alkalmazásra. A hatékony, jó biztonsági profillal rendelkező metamizol hazánkban jogosan került ismét a vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók közé.

Lege Artis Medicinae

A citokinek fájdalomkeltő szerepe a központi idegrendszerben – az anticitokin-terápia közvetlen analgetikus hatása

HODINKA László, VERECKEI Edit

A krónikus fájdalom érzékelésében, továbbításában, feldolgozásában és az agyi fáj­dalomkép megformálásában nociceptiv, neu­ropathiás és centrális mechanizmusok vesznek részt. A kórokozó jelenlétét vagy a szövetkárosodást jelző és a védekezést riadóztató molekulák, az alarminok kóros folyamatok sorát indítják el, amelyek gyulladásos fájdalomingert váltanak ki. A gyulladáskeltő citokineknek a fájdalom idegrendszeri szinten való megjelenítésében van döntő szerepe. A folyamatos gyulladásos ingerek az idegsejtek perifériás és központi érzékenyítésével aktiválják a fájdalomérzéssel kapcsolatos agyi területeket és kialakítják az összetett fájdalomképet, a fájdalommát­rixot. Az agyi funkcionális kapcsolatok há­ló­zatokban működnek és funkcionális MRI-vel képezhetők le. A citokinek a neuronokat közvetlenül, vagy más neuromediátorok ré­vén közvetve aktiválják. A citokinreceptorok megjelennek a nociceptorokon és a ma­ga­sabb rendű neuronokon is, valamint a kü­lön­féle nem neuralis sejteken, mint a mic­rog­lia vagy az astrocyták. Az idegrendszerben szinte mindenütt fellelhető citokinek a tumornekrózis-faktor és az interleukin 6. Jel­adási útvonalaik a nukleáris faktor κB és a Janus-kináz enzimrendszere. Ezért a gyul­la­dáskeltő citokinek és a Janus-kináz első­ren­dű terápiás célpontok. Az anticitokin biologikumok és a kismolekulájú kinázgátlók rheumatoid arthritisben csökkentik a fájdalmat és javítják a működőképességet. A fájdalomcsökkenés nagyobb, mint ami csak a gyulladás klinikai biomarkereinek csökkenésétől várható lenne. A célzott biológiai és kémiai-biológiai válaszmódosítók korai és gyors fájdalomcsökkentő hatását az agyban kifej­tett közvetlen analgetikus hatásnak tu­laj­do­nítják.

Lege Artis Medicinae

Neuropathiás fájdalom: fókuszban az amitriptylin

FEHÉR Gergely, POHL Marietta, KAPUS Krisztián, GOMBOS Katalin, PUSCH Gabriella, MÁK Kornél, KOLTAI Katalin, BANK Gyula, KÓSA Gábor, VARJASI Gábor, TIBOLD Antal

A neuropathiás fájdalom kezelése nagy kihívás elé állítja mind a gyógyítót, mind a beteget. A kórkép kezelésében új szemléletmód szükséges az utóbbi évek neurobiológiai kutatási eredményei alapján. Min­denképpen többszakmás konszenzusokra, munkacsoportokra van szükség (multidisciplinary team) a kórképek sokszínűsége és a konkomittáns pszichopatológia okán. Az eddigi szemléletmód megváltoztatásra szorul, elkerülvén a felesleges diagnosztikus és műtéti beavatkozásokat, melyek a beteg ál­lapotát nem feltétlenül rontják, de pszichés megterhelését mindenképpen fokozzák. A legtöbb bizonyíték a kórkép(ek) gyógy­sze­res kezelésére vonatkozik, az elsőként vá­lasztandó szerek között a triciklusos antidepresszánsok, a szelektív szerotonin-noradrenalin visszavételt gátló szerek és bizonyos antikonvulzív szerek állnak (ga­ba­pentin, pregabalin). Összefoglaló cikkünk célja az egyik legolcsóbb és legszélesebb körben elérhető triciklusos antidepresszáns, az amitriptylin hatékonyságának áttekintése különböző kórképekben.

Lege Artis Medicinae

A fibromyalgia kóreredete, előfordulása, tünettana, kórismézése és kezelése

KELEMEN Judit

A fibromyalgia krónikus, nem gyulladásos fájdalomszindróma, amelyet főleg diffúz izomfájdalom, bizonyos tenderpontok fokozott nyomásérzékenysége jellemez. A betegség pontos oka, patomechanizmusa nem ismert. Hátterében a nociceptio és a központi idegrendszer fájdalomfeldolgozó zavarát feltételezik. Elsősorban a középkorú nők megbetegedése. A fibromyalgia prevalenciája 1-4% közé esik, de a reumatológiai rendelésen akár 20%-os arányban is előfordulhat. A prevalenciaadatokat figyelembe véve a fibromyalgia kezelési költsége Kanadában 1993-ban 350 millió dollár volt, magyar adat sajnos nem áll rendelkezésünkre. A kórképet gyakran vegetatív és funkcionális tünetek kísérik. Jellemző tünet az alvászavar, emiatt már reggel fáradtan kelnek a betegek. Kezelése nem megoldott, eredmény elsősorban csapatmunkától várható, amelyben a gyógyszeres (elsősorban amitriptilin-) kezelés, a pszichoterápia, a mozgásterápia (aerobik), az ezt segítő elektro- és hidroterápia játszik szerepet. A beteg tanítása, a kezelésbe bevonása szintén alapvető fontosságú a jó terápiás eredményhez, a munkaképesség mielőbbi visszanyeréséhez.

Lege Artis Medicinae

Fájdalomcsillapítás a gyakorlatban A major analgetikumok alkalmazása

HORVÁTH J. Attila

Az erős, tűrhetetlen fájdalmak csillapításának évezredek óta ismert és ma is hatékony módja az opioidok adása. Az opiátokat a korábbi klinikai szemlélettől eltekintve nemcsak a végstádiumú tumoros betegeknek adjuk. A morfinszármazékok hétköznapi alkalmazási területe - függetlenül a diagnózistól - az igen erős fájdalmak csillapítása, bár kétségtelen tény, hogy az opiátokat elsősorban tumoros fájdalmak enyhítésére és erős akut fájdalmak csillapítására használjuk. Fejlettebb országokban az erős hatású szereket sokkal gyakrabban használják az erős és más módon nem csillapítható nem daganatos eredetű fájdalmak kezelésére. Ma a társadalombiztosítás elismeri a nem tumoros fájdalmak enyhítését opiáttal és származékaival (fentanyl, oxycodon) azáltal, hogy idegsebész, ortopéd, traumatológus és reumatológus szakorvos javaslatára a háziorvos a javaslat keltétől számított hat hónapig jelentős, 90%-os támogatással rendelheti, így könnyíti meg a beteg számára a hatásos fájdalomcsillapítókhoz való hozzáférést degeneratív eredetű mozgásszervi, súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmas megbetegedéseknél. (BNO: M47, M48, M16.9, M17.9, M19.9, M54.4, M51.0, M51.1.) Az opioidok adásának indikációja azonban nem csupán az erős nociceptiv fájdalom, mivel az opioidok bizonyos perifériás neuropathiás fájdalmakban is kedvezően hatnak. Alapelvként kimondhatjuk, hogy a major analgetikumok alkalmazásának indikációja a fájdalom mértéke maga és nem az alapbetegség, bár kétségtelen tény, hogy az alapbetegség természete jelentősen befolyásolhatja fájdalomcsillapítási stratégiánkat és taktikánkat.