Ideggyógyászati Szemle

A vascularis endothelium károsodásának szignálmolekulái akut ischaemiás stroke-ban

SZEGEDI Norbert, MAY Zsolt, ÓVÁRY Csaba, SKOPÁL Judit, NAGY Zoltán

2002. ÁPRILIS 20.

Ideggyógyászati Szemle - 2002;55(03-04)

Klinikai tanulmány

Bevezetés - A stroke-esetek 80%-a ischaemiás eredetű, ezen egységesnek tűnő kórformán belül azonban patogenezisük lényegét illetően jól elkülöníthető az atherothromboticus, a cardioemboliás és a lacunaris alcsoport. A kezelés és a szekunder profilaxis fő irányát is megszabó elkülönítés döntően a klinikum, valamint a képalkotó eljárások és az ultrahangdiagnosztika eredményeinek szintézisén alapszik, mégis számos kísérlet történt olyan markermolekulák azonosítására, amelyek az endothelium károsodását, az alvadási kaszkád egyes részfolyamatait, a fibrinolízist jellemezve az előbbi döntést megkönnyítenék. Betegek és módszerek - A szerzők a vascularis endothelium károsodásának markereként a von Willebrand-faktor plazmaszintjét mérték 34, akut ischaemiás (16 atherothromboticus, nyolc cardioemboliás, 10 lacunaris) stroke-ban szenvedő beteg esetében a tünetek kezdetét követően 24 órán belül, majd kettő, négy, illetve 12 héttel ezt követően. A von Willebrand-faktor lehetséges forrásának tisztázása céljából egy-egy további, endothelsejt-károsodásra jellemző marker, a trombomodulin és a β-tromboglobulin (thrombocytaaktivációs szignálmolekula) plazma-szintjét is meghatározták ugyanezen időpontokban. Eredmények - A betegek esetében a von Willebrand-faktor első napon mért értékeinek mediánja 123%, míg a kontrollszemélyeké 72% volt (p<0,05). Az egyes stroke-altípusok értékei nem különböztek szignifikánsan. A két hét elteltével mért értékek további 60%-kal nőttek, majd fokozatos csökkenést követően még a 12. héten is meghaladták a kontrollértékeket. A β-tromboglobulin akut fázisban mért értéke a betegeknél szignifikánsan meghaladta az egészségesekét (171 IU/ml, szemben a 32 IU/ml-rel, p<0,001), főként atherothrombosis vagy cardiogen embolia esetén, ezzel szemben lacunaris stroke-ban ez a kontrollcsoportéval egyező értékű volt. Az ismételt mérések során a kezdeti magas szintek jelentős, folyamatos csökkenését lehetett tapasztalni a teljes megfigyelt időtartam alatt. A szolúbilis trombomodulin szintje mérsékelten magasabb volt a betegeknél, mint az egészségeseknél (4,24 ng/ml, szemben a 3,81 ng/ml-rel), azonban ez a különbség nem érte el a szignifikancia szintjét, s nem különbözött számottevően az alcsoportok szerint. Következtetés - Az egyes stroke-altípusok elkülönítésében a β-tromboglobulin értékei tűnnek hasznosíthatónak, míg a von Willebrand-faktor hosszan emelkedett szintje inkább a penumbra területén, az endothelsejtek részvételével zajló komplex folyamatokat tükrözi.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

A stroke-betegek gondozásának problémái

CSORNAI Márta

Minden stroke-on és TIA-n átesett beteg rendszeres gondviselést igényel. Ez a hatalmas munka (Magyarországon évente megközelítőleg 30 000 stroke-túlélővel lehet számolni) döntően a háziorvosokra hárul. A feladatok egyik csoportját a szekunder prevenció képezi: a kockázati tényezők elleni küzdelem és az antithromboticus (thrombocytaaggregáció-gátló vagy antikoaguláns) kezelés. Reziduális tünetek esetén a rehabilitáció szervezése, segítése a fő feladat. A szerző ismerteti azokat a feltételeket, amelyek esetén a cerebrovascularis beteg speciális szakgondozást igényel. Bizonyos stroke utáni állapotok (dementia és depresszió) különös figyelmet igényelnek.

Ideggyógyászati Szemle

Új módszerek a stroke intenzív terápiájában: hemicraniectomia ischaemiás stroke-ban, valamint az intracerebralis és az intraventricularis vérzés kezelése urokinázzal

KAKUK Ilona, MAJOR Ottó, GUBUCZ István, NYÁRY István, NAGY Zoltán

Az életet veszélyeztető „malignus mediaocclusio” - az arteria cerebri media súlyos occlusiója - az arteria cerebri media területének több mint 50%-át érintő ischaemiás laesio. Az ischaemiás stroke-ok 10%-át teszi ki. Ebben a betegcsoportban a konzervatív terápia mellett 80%-os a mortalitás. A malignus mediaocclusióban a dekompressziós craniectomia életmentő beavatkozás lehet, fiatal stroke-betegeknél kifejezetten jó funkcionális neurológiai statust eredményez. A műtét célja a koponyaűri nyomás csökkentése, és az arteria cerebri media területe vérellátásának retrográd biztosítása a leptomeningealis artériákon keresztül. Az ismertetett betegnél malignus mediaocclusio miatti dekompressziós craniectomiát, később pedig rekonstrukciós cranioplasticát végeztek. A rehabilitáció nagyon jó eredményt hozott. A stroke-ok 15%-a intracerebralis vérzés, 10% pedig „spontán” intracerebralis haematoma. Ez utóbbinál a terápiát követően - akár sebészi, akár konzervatív beavatkozásokat végeznek - nagy mortalitással kell számolni: 30 napon belül 35-50%, és a túlélők súlyos maradványtünetekkel gyógyulnak. A közlemények szerint a nagy idegsebészeti beavatkozásokkal szemben sokkal jobb eredményeket értek el a haematoma drénen keresztüli aspirációjával. Még jobb eredményt hozhat, ha a haematomát urokinázzal is lizálják. A spontán, nem traumás intraventricularis haemorrhagia szintén rossz prognózisú megbetegedés. Extracranialis drén nélkül az akut fázisban könnyen kialakulhat oly mértékű liquorpasszázszavar, amely beékelődéshez vezethet, később pedig súlyos neurológiai tünetekkel járó hipertenzív hydrocephalus alakulhat ki. A bemutatott betegek intracerebralis vérzéseit nyolc napon túl gyakorlatilag csak nyomokban lehetett észlelni. Igen korán elkezdődhetett a betegek aktív rehabilitációja. Vérzéses szövődményt nem tapasztaltak. A bemutatott beavatkozások eredményességéhez lényegesen hozzájárult a neurológusok és az idegsebészek szoros együttműködése, a bizonyítékon alapuló azonos terápiás elvek kialakítása.

Ideggyógyászati Szemle

MR-vizsgálatok stroke-ban

KENÉZ József, BARSI Péter

A szerzők az agyi keringés vizsgálatának digitális képalkotó módszereit és azok alkalmazásával kapcsolatban a közelmúltban bekövetkezett lényeges változásokat ismertetik. Elsősorban az MR-vizsgálatok területén történt - a gyógyítási stratégiát nagyfokban befolyásoló - fejlődés. A szerzők ismertetik a diffúziós és a perfúziós vizsgálatok elméleti alapjait, és foglalkoznak az MR-angiográfia különböző módozataival. Tárgyalják a diffúziós-perfúziós „mismatch” jelenségét és annak fontosságát az ischaemiás stroke prognózisának megítélésében. Az alkalmazott klinikai kutatás vezető intézményei még adósak a közelmúltban tapasztalt ellentmondásos jelenségek magyarázatával - a szerzők beszámolnak azon törekvésekről, amelyek a meglévő ellentmondások feloldását célozzák. Fontos hangsúlyozni, hogy a CT-vizsgálatok változatlanul alapvetően fontosak, annál is inkább, mivel a korszerű multislice spirálgépekkel már normál kontrasztanyaggal is lehet perfúziós vizsgálatokat végezni.

Ideggyógyászati Szemle

Véralvadási genetika fiatalkori stroke-ban

PONGRÁCZ Endre, TORDAI Attila, CSORNAI Márta, NAGY Zoltán

Bevezetés és célkitűzés - A szerzők prospektív vizsgálatot végeztek annak megítélésére, hogy milyen arányban fordulnak elő DNS-pontmutációk egészségesek és stroke-betegek esetében, valamint van-e összefüggés a betegek családi anamnézise, egyéni rizikófaktorai, a carotis Doppler-szonográfiás (CDS) és a koponya CT-leletei, valamint a polimorfizmusok között. Vizsgált egyének és metodika - 173 egészséges donor és 253 stroke-beteg vérmintáinak DNS-vizsgálatát végezték PCR-metodikával a következő genetikai polimorfizmusokra: Leiden V. faktor, II. faktor protrombingén, ACE-gén I/D, GP IIb/IIIa-gén, fibrinogén β-gén-455, metiléntetrahidrofolátreduktáz (MTHFR C677T) -gén. Kérdőívvel vizsgálták a családi anamnézisben a hagyományos kockázati tényezők előfordulását, a betegeknél a vascularis rizikófaktorokat, összevetették a CDS és a CT-vizsgálat eredményeivel. Eredmények - A polimorfizmusok prevalenciája nagyobb a betegcsoportban az egészségesekéhez képest: a valószínűségi hányados 1,4 és 4,08 között volt. A családi anamnézisben kapcsolatot találtak a stroke, valamint a Leiden-mutáció (p=0,01) és az MTHFR-gén jelenléte (p=0,05) között, szoros összefüggést tapsztaltak a myocardialis infarktus és az ACE I/D-polimorfizmus (p=0,05), valamint a diabetes mellitus és az MTHFR-gén (p=0,02) között. Az egyéni rizikófaktorok között 50 év alattiak esetében a Leiden-mutáció (p=0,03) és az ACE I/D-polimorfizmus a hyperlipidaemiával áll korrelációban. Sinusthrombosisban gyakori a Leiden-mutáció (p=0,003) és a II. faktor-variáns (p=0,02). Fiatal betegeknél szignifikánsan gyakoribb a GP IIb/IIIa- és a protrombingén G20210A-variáns (6,74), valamint a protrombingén G20210A és az MTHFR(+/+) -gén együttes előfordulása (p<0,05). Következtetés - A fenti eredmények azt támasztják alá, hogy a vizsgált polimorfizmusoknak szerepük van a hagyományos rizikófaktorok kóroktani szerepének fokozódásában, főleg 50 évesnél fiatalabb betegek esetében, részben az endothelkárosító (ACE-gén, MTHFR-gén), részben a prothromboticus állapotot előidéző folyamatokban (GP IIb/IIIa, Leiden-mutáció, fibrinogén- és II. faktor-zavarok).

Ideggyógyászati Szemle

Szabályozó mechanizmusok a fokális agyi ischaemia kialakulásában. A neuroprotektív kezelés új lehetõségei

NAGY Zoltán, SIMON László, BORI Zoltán

Az agyi véráramlás zavara az energiatartalékok (glikogén, glükóz, oxigén, ATP) kimerüléséhez, energiakrízishez vezet. Ennek következtében szöveti károsodás alakul ki. A károsodás központi részét, az ischaemiás core területet a héjszerű penumbra veszi körül. A penumbrában mind nekrotikus, mind apoptoticus sejtpusztulás kimutatható. Az ischaemiás core-tól távolodva térben és időben különböző neurokémiai folyamatok következnek be. Percek, órák alatt aktiválódnak az „azonnali korai válasz” (immediate early response) gének (c-fos, fos-B, c-Jun, krox 20, 24), indukálódnak a hősokkfehérjék (hsp 70, 72, HSF, HSE, HIF), valamint citokinek (TNF-α, IL-1β), gyulladásos faktorok (COX), adhéziós és glialis faktorok (ICAM1, ELAM-1, P-szelektin), vazoaktív faktorok (IL-6, -10, PAF), reaktív oxigéngyökök és velük kapcsolatos faktorok (O2, OH, NO, NOS, SOD) termelődnek. Napok alatt történik a sejtpusztulás, a nekrózis és az apoptosis, a kalpainok és kaszpázok, valamint a nukleázok aktiválódása következtében. Ezzel párhuzamosan a funkcionális rehabilitáció alapját képező növekedési faktorok és plaszticitási proteinek is aktiválódnak (BDNF, NGF, TGF-β, VEGF, PDGF, GAP-43).

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[A transcranialis Doppler-ultrahang alkalmazása ischaemiás stroke-ban]

FINNSDÓTTIR Herdis, SZEGEDI István, OLÁH László, CSIBA László

[Háttér: A közlemény összefoglalja a transcranialis Doppler alkalmazási lehetőségeit ischaemiás stroke-ban. Eredmények: Egy gyorsan elvégezhető neurovascularis ultrahangvizsgálati protokollt fejlesztettek ki az elzáródás vagy stenosis kimutatására. A technika megbízhatóbban diagnosztizál carotisterületi, mint vertebrobasilaris stroke-ban. A pulzalitási index követésével diagnosztizálni lehet a megnövekedett intracranialis nyomást. A TIBI-skálát a residualis áramlás osztályozására fejlesztették ki. Igazolták, hogy a TCD megbízhatóan jelzi a teljes vagy részleges rekanalizációt. A rekanalizációt illetően a TCD érzékeny­sége 92%, fajlagossága 88%, pozitív prediktív értéke 96%, negatív prediktív értéke 78%, míg az általános pontosság 91%. A sonothrombolysis ígéretes alkalmazásnak tűnt, de a randomizált vizsgálatok eredményei alapján nem javítja a klinikai kimenetelt. Csupán a TCD képes microembolusjelek detektálására, me­lyek fokozott stroke-kockázattal járnak. Microembo­lu­sokat lehet detektálni carotis-endarterectomia során, de szimptomatikus és aszimptomatikus carotisstenosisok ese­tén is. Antithromboticus terápiával csökkent­hető a micro­em­bolusok száma. Az intravénás kontraszt­befecskendezéses TCD-vizsgálat, Valsalva-manőverrel kiegészítve, alkalmas a jobb-bal sönt diagnosztizálására.]

Ideggyógyászati Szemle

[Hogyan befolyásolja a thrombocyta­aggregáció-gátlók és az antikoagulánsok használata a mechanikus thrombectomia sikerességét akut ischaemiás stroke esetén?]

ÇABALAR Murat , ŞENGEZE Nihat , EREN Alper , İNANÇ Yusuf , GİRAY Semih

[A tanulmány célja annak megállapítása volt, hogy hogyan befolyásolja az akut ischaemiás stroke bekövetkezte előtt alkalmazott thrombocytaaggregáció-gátló és antikoaguláns terápia a mechanikus thrombec­tomia sikerességét. A Gaziantep Egyetem Stroke Központjában 2018 januárja és 2019 februárja között akut ischaemiás stroke miatt mechanikus thrombectomiával kezelt 174 be­teg adatait elemeztük retrospektív módon. Értékeltük a betegek demográfiai sajátosságait, a stroke bekövetkezte előtt alkalmazott thrombocytaaggregáció-gátló és antikoaguláns terápiájukat és a mechanikus thrombec­tomia sikerességét jelző, azaz a reperfúzió mérése érdekében rögzített módosított TICI- (Thrombolysis-In-Cerebral-Infarction) pontszámukat. Az eredményeket p < 0,05-os statisztikai szignifikanciaszinttel elemeztük. A mechanikus thrombectomián áteső 174 beteg átlagos életkora 63,3 ± 13,5 volt. 23/174 (13,2%) beteg részesült a stroke-ot megelőzően anti- koa­guláns terápiában (warfarin/OAC vagy új generációs orális antikoaguláns/NOAC) és 28/174 (16,1%) részesült thrombocytaaggregáció-gátló kezelésben. Szignifikánsan (p = 0,001) magasabb volt azoknak az akut ischaemiás stroke-ot megelőzően antikoaguláns terápiában részesült betegeknek a száma, akik kórtörténetében pitvarfibrilláció szerepelt. Azok a betegek, akik kórtörténetében az akut ischaemiás stroke-ot megelőzően hypertonia (HT), diabetes mellitus (DM) vagy koszorúér-betegség (CAD) szerepelt, nagyobb arányban részesültek thrombocytaaggregáció-gátló kezelésben (p = 0,003; p = 0,037; p = 0,005). A sikeres rekanalizáció (mTICI ≥ 2b) aránya nagyobb volt abban a mechanikus thrombectomiában részesült beteg­csoportban, amelynek tagjai az akut ischaemiás stroke-ot megelőzően antikoaguláns terápiát kaptak (p = 0,025). Vizsgálatunk eredménye azt mutatja, hogy a mechanikus thrombectomia előtti thrombocyta­aggregáció-gátló és antikoaguláns terápia indirekt pozitív hatással lehet a mechanikus thrombectomia sikerességére.]

Ideggyógyászati Szemle

[Stroke-skálák képessége nagyérelzáródás detektálására akut ischaemiás stroke-ban – pilot vizsgálat ]

TÁRKÁNYI Gábor, KARÁDI Nozomi Zsófia, CSÉCSEI Péter, BOSNYÁK Edit, FEHÉR Gergely, MOLNÁR Tihamér, SZAPÁRY László

[Az elmúlt évek változásai a stroke-ellátásban szükségessé teszik pontos és könnyen használható módszerek kifejlesztését nagyérelzáródás (NÉO) detektá­lására akut ischaemiás stroke-ban (AIS). Kutatásunk célja számos stroke-skála NÉO detektálására való alkal­mas­sá­gának vizsgálata AIS-betegek esetében. Egy hazai stroke-regiszteren alapuló kereszt­metszeti vizsgálatot végeztünk, melybe olyan bete­ge­ket vontunk be, akik első AIS-jukat szenvedték el, és 4,5 órán belül felvételre kerültek egy komprehenzív stroke-centrumba. Összesen 14 stroke-skála diagnosztikus képességét vizsgáltuk receiver operating characteristic (ROC) analízis segítségével. A ROC-görbe alatti terület az NIHSS, modified NIHSS, shortened NIHSS-EMS, sNIHSS-8, sNIHSS-5 és Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) skálák esetében volt a legmagasabb (>0,800 mindegyik esetben). Összesen hat skála esetében találtunk olyan küszöbértéket, amellyel legalább 80%-os szenzitivitás (SN) és 50%-os specificitás (SP) volt elérhető. Olyan küszöb­értéket, amely legalább 70%-os SN-t és 75%-os SP-t biztosított, öt skála esetében találtunk. Több stroke-skála is alkalmas lehet NÉO detektálására AIS-ban. Az NIHSS és a modified NIHSS elsősorban kórházi felhasználásra alkalmas. Mivel azonban a sNIHSS-EMS, sNIHSS-8, sNIHSS-5, RACE és 3 Item Stroke Scale (3I-SS) skálák rövidebbek és egyszerűbb a felvételük, alkalmazásuk akár prehospitális körülmények között is kivitelezhető lehet. További vizsgálatok szükségesek ezen skálák prospektív (prehospitális) validálásának céljából. ]

Ideggyógyászati Szemle

[Az ischaemiás stroke kockázati tényezői és a stroke jellemző altípusai krónikus vesebetegeknél ]

GÜLER Siber, NAKUS Engin, UTKU Ufuk

[Háttér - A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk, milyen kockázati tényezők jellemzőek a különböző ischaemiás stroke altípusokban, különböző súlyosságú krónikus vesebetegségben szenvedőknél. Módszerek - A retrospektív vizsgálatot ischaemiás stroke miatt kórházi kezelésben részesült betegek adatait felhasználva végeztük. A vizsgálatba olyan krónikus vesebetegeket vontunk be (n = 198 fő), akiket 3-as vagy ma­gasabb stádiumú ischaemiás stroke-kal diagnosztizáltak. Eredmények - A cardioemboliás eredetű ischaemiás stroke hátterében leggyakrabban az időskor, coronaria­betegség, mérsékelt vesebetegség állt. A nagy artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a hipertenzió, a hyperlipidaemia, a dohányzás és az alkoholfogyasztás voltak. A kis artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a női nem és az anaemia voltak. Ismeretlen etiológiájú ischaemiás stroke a leggyakrabban dialízisben részesülő és súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél fordult elő. Az egyéb etiológiájú stroke-ok hátterében leggyakrabban a következők álltak: férfi nem, diabetes mellitus, korábbi stroke, enyhe vesebetegség. Az egyéb etiológiájú stroke-okkal összehasonlítva, a kis artériákat érintő betegség következtében kialakuló stroke esetén statisztikailag szignifikáns mértékben (p = 0,002) alacsonyabb National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS-) pontszámokat kaptunk. Következtetés - A krónikus vesebetegeknél jelentkező ischaemiás stroke prognózisának javítása érdekében fel kell ismernünk a háttérben álló kockázati tényezőket, és a kezelést ezek figyelembevételével kell kialakítanunk.]

Ideggyógyászati Szemle

Idarucizumab adását követően elvégzett szisztémás thrombolysis akut ischaemiás stroke-ban

PÁSZTOR Máté, BERECZKI Dániel, SZAKÁCS ZOLTÁN, MAY Zsolt

Bevezetés - Az új típusú antikoagulánsok (NOAC) indikációs területének bővülésével nő a gyógyszerszedők száma, így a gyakorló neurológus egyre nagyobb valószínűséggel találkozik a klinikumban ezen antithromboticumok szedése mellett jelentkező akut ischaemiás stroke kezelésének dilemmáival. Esetbemutatás - Közleményünkben egy dabigatrant szedő, akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg idarucizumab felhasználását követően elvégzett sikeres intravénás thrombolysiséről számolunk be. Diszkusszió - NOAC-terápia mellett (amennyiben a gyógyszer bevételére 48 órán belül került sor) az érvényben lévő irányelvek alapján a szisztémás thrombolysis kontraindikált. Erre az esetre kínál megoldást a dabigatran specifikus antidotuma, az idarucizumab. Konklúzió - Bár az irodalomban egyelőre csak esetközlések állnak rendelkezésre, az idarucizumab megjelenésével új terápiás lehetőségek nyíltak a dabigatrant szedő betegek akut ischaemiás stroke ellátásában.