Ideggyógyászati Szemle

A vascularis endothelium károsodásának szignálmolekulái akut ischaemiás stroke-ban

SZEGEDI Norbert, MAY Zsolt, ÓVÁRY Csaba, SKOPÁL Judit, NAGY Zoltán

2002. ÁPRILIS 20.

Ideggyógyászati Szemle - 2002;55(03-04)

Bevezetés - A stroke-esetek 80%-a ischaemiás eredetű, ezen egységesnek tűnő kórformán belül azonban patogenezisük lényegét illetően jól elkülöníthető az atherothromboticus, a cardioemboliás és a lacunaris alcsoport. A kezelés és a szekunder profilaxis fő irányát is megszabó elkülönítés döntően a klinikum, valamint a képalkotó eljárások és az ultrahangdiagnosztika eredményeinek szintézisén alapszik, mégis számos kísérlet történt olyan markermolekulák azonosítására, amelyek az endothelium károsodását, az alvadási kaszkád egyes részfolyamatait, a fibrinolízist jellemezve az előbbi döntést megkönnyítenék. Betegek és módszerek - A szerzők a vascularis endothelium károsodásának markereként a von Willebrand-faktor plazmaszintjét mérték 34, akut ischaemiás (16 atherothromboticus, nyolc cardioemboliás, 10 lacunaris) stroke-ban szenvedő beteg esetében a tünetek kezdetét követően 24 órán belül, majd kettő, négy, illetve 12 héttel ezt követően. A von Willebrand-faktor lehetséges forrásának tisztázása céljából egy-egy további, endothelsejt-károsodásra jellemző marker, a trombomodulin és a β-tromboglobulin (thrombocytaaktivációs szignálmolekula) plazma-szintjét is meghatározták ugyanezen időpontokban. Eredmények - A betegek esetében a von Willebrand-faktor első napon mért értékeinek mediánja 123%, míg a kontrollszemélyeké 72% volt (p<0,05). Az egyes stroke-altípusok értékei nem különböztek szignifikánsan. A két hét elteltével mért értékek további 60%-kal nőttek, majd fokozatos csökkenést követően még a 12. héten is meghaladták a kontrollértékeket. A β-tromboglobulin akut fázisban mért értéke a betegeknél szignifikánsan meghaladta az egészségesekét (171 IU/ml, szemben a 32 IU/ml-rel, p<0,001), főként atherothrombosis vagy cardiogen embolia esetén, ezzel szemben lacunaris stroke-ban ez a kontrollcsoportéval egyező értékű volt. Az ismételt mérések során a kezdeti magas szintek jelentős, folyamatos csökkenését lehetett tapasztalni a teljes megfigyelt időtartam alatt. A szolúbilis trombomodulin szintje mérsékelten magasabb volt a betegeknél, mint az egészségeseknél (4,24 ng/ml, szemben a 3,81 ng/ml-rel), azonban ez a különbség nem érte el a szignifikancia szintjét, s nem különbözött számottevően az alcsoportok szerint. Következtetés - Az egyes stroke-altípusok elkülönítésében a β-tromboglobulin értékei tűnnek hasznosíthatónak, míg a von Willebrand-faktor hosszan emelkedett szintje inkább a penumbra területén, az endothelsejtek részvételével zajló komplex folyamatokat tükrözi.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Ideggyógyászati Szemle

KONGRESSZUSI NAPTÁR

Ideggyógyászati Szemle

A vazoreaktivitás zavara agytörzsi és hemisphaerialis kisérbetegségben: összehasonlító vizsgálat

PÁNCZÉL Gyula, BÖNÖCZK Péter, NAGY Zoltán

Célkitűzés - A cerebralis kisartériák károsodása a vazoreaktivitás csökkenéséhez vezethet, amit az arteria carotis ellátási területén korábban már kimutattak. Vajon a vertebrobasilaris területi vazoreaktivitás károsodik-e agytörzsi kisérbetegségben, és ennek mértéke eltérő-e a két nagy vérellátási területen? Módszer - Összehasonlították a vertebrobasilaris és a carotisterületi vazoreaktivitást ventilatiós, billenőasztal- és acetazolamidteszt során 25 agytörzsi lacunaris infarktusban és 20 periventricularis leukoaraiosisban szenvedő beteg, valamint 35 kontrollszemély esetében. A transcranialis Doppler-vizsgálattal végzett monitorozás mellett a szisztémás vérnyomást és a kilégzett levegő parciális CO2-nyomását is regisztrálták. Eredmények - Az arteria basilaris ellátási területén hypercapnia során a vazoreaktivitás szignifikánsan kisebb volt a betegeknél, mint a kontrolloknál (3,1±4,6 cm/s/kPa versus 8,2±6,2 cm/s/kPa, p=0,01). Kis nyugalmi véráramlási átlagsebesség (<25 cm/s) esetén a vazoreaktivitás lényegesen kisebb (1,5±2,0 cm/s/kPa versus 6,5±6,5 cm/s/kPa, p=0,007), a pulzatilitási index pedig nagyobb (1,1±0,30 versus 1,0±0,26, p=0,4) volt, mint 25 cm/s fölötti átlagsebességnél, ami magasabb vascularis rezisztenciára utal az előbbi csoportban. A billenőasztalos vizsgálat eredménye hasonló tendenciájú, nem szignifikáns eltérést mutatott, míg az acetazolamid-reaktivitás terén a két csoport között nem volt lényeges különbség. Az arteria cerebri media ellátási területén hypercapnia során a vazoreaktivitás szignifikánsan kisebb volt a betegeknél, mint a kontrolloknál (4,7±3,7 versus 18,4±6,8 cm/s/kPa, p<0,001); hypocapnia során is kisebb volt, de az eltérés nem volt szignifikáns (14,6±13,8 versus 24,7±21,2 cm/s/kPa, p=0,1). Az acetazolamidteszt során is hasonló tendenciájú, nem szignifikáns eltérés volt megfigyelhető, míg a billenőasztalos vizsgálatok során a platóérték nem változott számottevő mértékben. A CO2-reaktivitás mértéke az arteria cerebri media területén mérve szignifikánsan nagyobb, mint az arteria basilaris területén [18,4 (95%-os megbízhatósági tartomány: 2,98) versus 10,1 (3,01); p<0,001]. A CO2-reaktivitás károsodásának mértéke is az arteria cerebri media területén nagyobb (a vazoreaktivitás a normál érték 26%-ára csökkent az arteria cerebri media és 34%-ára az arteria basilaris területén). Következtetés - A carotisterületi vazoreaktivitás kapacitása nagyobb, mint a vertebralis területé. Cerebralis kisérbetegségben a vazoreaktivitás károsodása mind a két ellátási területen kimutatható, mértéke a carotis területen nagyobb. Ennek kimutatására a hypercapniateszt a legalkalmasabb. Az agytörzsi kisérbetegségben a károsodás mértéke és a nyugalmi véráramlási sebesség között egyértelmű összefüggés állapítható meg.

Ideggyógyászati Szemle

A stroke neuropszichiátriai következményei

VARGA Dániel

Az agyi érkatasztrófák neuropszichiátriai következményeit többnyire kevés figyelem övezi. Stroke-ot követően gyakran észlelhető hangulatzavar, máskor a kognitív hanyatlás jelei, szorongás, ritkán viharos schizoform vagy paranoid állapotok jelentkeznek. A leggyakoribb, s az orvos számára leginkább hozzáférhető poststroke pszichiátriai zavar a depreszszió, amely nehezíti a rehabilitációt, negatív hatást gyakorol a kórlefolyásra, valamint az agyi érkatasztrófák rövid és hosszú távú mortalitására is. E kórkép kezelésében a hagyományos antidepresszánsok helyét kedvezőbb mellékhatásprofillal rendelkező, korszerű készítmények vették át. A vascularis dementia típusainak helye, viszonya a többi dementiaformához az utóbbi években átértékelődött. E változás terápiás konzekvenciákat is maga után von. Poststroke-anxietas, emocionális incontinentia, tartós személyiségváltozás ugyancsak gyakran, pszichózis ritkábban észlelhető. Ezen kórformák előfordulását, diagnózisát és kezelését illetően kevés adat áll rendelkezésünkre.

Ideggyógyászati Szemle

Elõszó

NAGY Zoltán

Az elmúlt évtizedben az alapkutatások, diagnosztikai módszerek fejlõdését követve a neurológia jelentõsen gazdagodott, különbözõ részterületei önálló fejlõdésnek indultak. Ezek közül is kiemelkedik a vascularis neurológia.

Ideggyógyászati Szemle

MR-vizsgálatok stroke-ban

KENÉZ József, BARSI Péter

A szerzők az agyi keringés vizsgálatának digitális képalkotó módszereit és azok alkalmazásával kapcsolatban a közelmúltban bekövetkezett lényeges változásokat ismertetik. Elsősorban az MR-vizsgálatok területén történt - a gyógyítási stratégiát nagyfokban befolyásoló - fejlődés. A szerzők ismertetik a diffúziós és a perfúziós vizsgálatok elméleti alapjait, és foglalkoznak az MR-angiográfia különböző módozataival. Tárgyalják a diffúziós-perfúziós „mismatch” jelenségét és annak fontosságát az ischaemiás stroke prognózisának megítélésében. Az alkalmazott klinikai kutatás vezető intézményei még adósak a közelmúltban tapasztalt ellentmondásos jelenségek magyarázatával - a szerzők beszámolnak azon törekvésekről, amelyek a meglévő ellentmondások feloldását célozzák. Fontos hangsúlyozni, hogy a CT-vizsgálatok változatlanul alapvetően fontosak, annál is inkább, mivel a korszerű multislice spirálgépekkel már normál kontrasztanyaggal is lehet perfúziós vizsgálatokat végezni.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Ideggyógyászati Szemle

[Az L-arginin-útvonal metabolitjai differenciálhatják a paroxysmalis pitvarfibrillációt a permanenstől akut ischaemiás stroke-ban -]

CSÉCSEI Péter, VÁRNAI Réka, NAGY Lajos, KÉKI Sándor, MOLNÁR Tihamér, ILLÉS Zsolt, FARKAS Nelli, SZAPÁRY László

[Bevezetés - A pitvari fibrilláció (PF) a klinikai gyakorlatban diagnosztizált leggyakoribb aritmia. Célul tűztük ki az L-arginin-útvonal metabolitjainak, valamint azok arányának mérését különböző típusú PF-ben szenvedő vagy sinusritmusban lévő betegeknél, és az akut ischaemiás stroke (AIS) szubakut fázisában, a fenti markerek és klinikai változók közötti kapcsolat elemzését. Módszerek - Összesen 46, AIS-ben szenvedő beteg bevo­nására került sor. A betegeket három csoportra osztottuk, sinusritmusban lévő, paroxysmalis vagy permanens PF-fel rendelkező csoportokra. Az L-arginin-útvonal metabolitjainak plazmakoncentrációját a három ritmuscsoportban az ictus kezdete után 24 órával mértük meg. Emellett a betegek klinikai és laboratóriumi adatait is rögzítettük. Eredmények - Az aszimmetrikus dimetil-arginin (ADMA) szintje szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél a sinusritmushoz képest (p < 0,001). Huszonnégy órával a stroke kezdete után mind az ADMA (p < 0,001), mind a szimmetrikus dimetil-arginin szintje (SDMA) (p < 0,002) szignifikánsan magasabb volt a permanens PF-ben szenvedő betegeknél, mint paroxysmalis PF esetén. Az L-arginin / SDMA (p < 0,031) arány szignifikánsan magasabb volt a sinusritmusban lévő betegekhez képest, mint a permanensen pitvarfibrillálóknál. A reciever operating characteristic (ROC-) analízis alapján a plazma 0,639 μmol/l-nél nagyobb SDMA szintje (cut-off) 90,9%-os szenzitivitással és 77,1%-os specificitással megkülönbözteti a permanens PF-et a sinusritmustól, illetve a paroxysmalis PF-től. A neutrophyl-lymphocyta arány szignifikánsan magasabb értéket mutatott mind a paroxysmalis, mind a permanens PF-ben (p = 0,029). Következtetések - Az ischaemiás stroke szubakut fázisában az SDMA plazmaszintje alapján megkülönböztethető a paroxysmalis PF a permanens PF-től. Ezenkívül a megnövekedett neutrophyl-lymphocyta arány a gyulladásos folyamat szerepére világíthat rá a pitvarfibrilláció kialakulásában, fenntartásában. ]

Ideggyógyászati Szemle

[Az ischaemiás stroke kockázati tényezői és a stroke jellemző altípusai krónikus vesebetegeknél ]

GÜLER Siber, NAKUS Engin, UTKU Ufuk

[Háttér - A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsuk, milyen kockázati tényezők jellemzőek a különböző ischaemiás stroke altípusokban, különböző súlyosságú krónikus vesebetegségben szenvedőknél. Módszerek - A retrospektív vizsgálatot ischaemiás stroke miatt kórházi kezelésben részesült betegek adatait felhasználva végeztük. A vizsgálatba olyan krónikus vesebetegeket vontunk be (n = 198 fő), akiket 3-as vagy ma­gasabb stádiumú ischaemiás stroke-kal diagnosztizáltak. Eredmények - A cardioemboliás eredetű ischaemiás stroke hátterében leggyakrabban az időskor, coronaria­betegség, mérsékelt vesebetegség állt. A nagy artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a hipertenzió, a hyperlipidaemia, a dohányzás és az alkoholfogyasztás voltak. A kis artériákat érintő betegség leggyakoribb kockázati tényezői a női nem és az anaemia voltak. Ismeretlen etiológiájú ischaemiás stroke a leggyakrabban dialízisben részesülő és súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél fordult elő. Az egyéb etiológiájú stroke-ok hátterében leggyakrabban a következők álltak: férfi nem, diabetes mellitus, korábbi stroke, enyhe vesebetegség. Az egyéb etiológiájú stroke-okkal összehasonlítva, a kis artériákat érintő betegség következtében kialakuló stroke esetén statisztikailag szignifikáns mértékben (p = 0,002) alacsonyabb National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS-) pontszámokat kaptunk. Következtetés - A krónikus vesebetegeknél jelentkező ischaemiás stroke prognózisának javítása érdekében fel kell ismernünk a háttérben álló kockázati tényezőket, és a kezelést ezek figyelembevételével kell kialakítanunk.]

Ideggyógyászati Szemle

Az ASCO-osztályozás a klinikai gyakorlatban

DEGIRMENCI Eylem, ERDOGAN Cagdas, OGUZHANOGLU Attila, BIR Sinan Levent

Az ASCO (Atherosclerosis, Small vessel disease, Cardiac source, Other cause) az ischaemiás cerebrovascularis betegségek új osztályozása. Az osztályozás a betegek adatait kategorizálja valamennyi háttérben álló betegség szerint, és lehetővé teszi az orvos számára az ok súlyossági fokának a megítélését (mind a négy fenotípus lehet 1., 2. vagy 3. súlyossági fokú). Az ASCO-osztályozás használatát nagy epidemiológiai vizsgálatokban javasolják, de alkalmazható a klinikai gyakorlatban is. Vizsgálatunkban elemeztük ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek klinikai jellemzőit, és értékeltük a betegek ASCO-osztályozásának eredményeit, továbbá elemztük 35, ischaemiás stroke-ot szenvedett beteg adatait. Speciális mintaesetek alapján tárgyaljuk az ASCOosztályozás használatát. A stroke okát az ASCO alapján ismert, ismeretlen, teljesen ismeretlen és nem osztályozható csoportba soroltuk. A betegek 71,4%-ában (n=25) volt ismert az ok, 17,1%-ában (n=6) ismeretlen, 5,7%-ában (n=2) teljesen ismeretlen és 5,7%-ában (n=2) nem osztályozható. Azt gondoljuk, hogy az ASCO-osztályozás, amelyet hasznosabbnak tartanak nagy epidemiológiai vizsgálatokban, alkalmazható lehet a stroke-betegek klinikai követési időszakában is. További, különböző neurológiai centrumokban és stroke-osztályokon végzett vizsgálatokra van szükség, hogy kiterjeszthessük a tapasztalatainkat az ASCOosztályozás használatáról a klinikai gyakorlatban.

Ideggyógyászati Szemle

Idarucizumab adását követően elvégzett szisztémás thrombolysis akut ischaemiás stroke-ban

PÁSZTOR Máté, BERECZKI Dániel, SZAKÁCS ZOLTÁN, MAY Zsolt

Bevezetés - Az új típusú antikoagulánsok (NOAC) indikációs területének bővülésével nő a gyógyszerszedők száma, így a gyakorló neurológus egyre nagyobb valószínűséggel találkozik a klinikumban ezen antithromboticumok szedése mellett jelentkező akut ischaemiás stroke kezelésének dilemmáival. Esetbemutatás - Közleményünkben egy dabigatrant szedő, akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg idarucizumab felhasználását követően elvégzett sikeres intravénás thrombolysiséről számolunk be. Diszkusszió - NOAC-terápia mellett (amennyiben a gyógyszer bevételére 48 órán belül került sor) az érvényben lévő irányelvek alapján a szisztémás thrombolysis kontraindikált. Erre az esetre kínál megoldást a dabigatran specifikus antidotuma, az idarucizumab. Konklúzió - Bár az irodalomban egyelőre csak esetközlések állnak rendelkezésre, az idarucizumab megjelenésével új terápiás lehetőségek nyíltak a dabigatrant szedő betegek akut ischaemiás stroke ellátásában.

Ideggyógyászati Szemle

Az antithromboticus kezelés jelenlegi gyakorlata ischaemiás stroke-ban: magyar neurológusok körében végzett felmérés eredményei (angol nyelven)

SZTRIHA K. László, VÉCSEI László

Célkitűzések - Nagy multicentrikus vizsgálatokban elemezték a különböző antithromboticus kezelési módok hatékonyságát ischaemiás stroke-ban. Bizonyos klinikai helyzetekben azonban a vizsgálatok eredményeinek alkalmazhatósága nem egyértelmű. Tanulmányunkban elemeztük a neurológusok által alkalmazott antithromboticus kezelés különféle szempontjait. Módszerek - Széles körű felmérést végeztünk strokekezelésben jártas magyar neurológusok körében. A résztvevők kérdőívet töltöttek ki, amelyben az akut ischaemiás stroke-ban és a másodlagos prevenció során alkalmazott thrombocytaaggregáció-gátló és antikoaguláns kezelésre vonatkozó kérdések szerepeltek. Eredmények - A válaszadási arány 65%-os volt. A legtöbb (69%) klinikus akut stroke esetén mindig megvárja a képalkotó vizsgálat eredményét, mielőtt antithromboticus kezelést indítana. Az első ischaemiás eseményt követően a leggyakrabban adott thrombocytaaggregáció-gátló szer az acetilszalicilsav (100 mg/nap). Az első ischaemiás esemény után az acetilszalicilsav helyett egyéb hatóanyag felírásának gyakori okai közé tartozik a nagy kockázat és az acetilszalicilsav-allergia vagy -intolerancia. Az in vitro aggregometriás vizsgálatok eredményei gyakran befolyásolják a gyógyszerválasztást. Ha adott thrombocytaaggregáció- gátló kezelés mellett ismételt ischaemiás esemény következik be, a legtöbb válaszadó módosítja a gyógyszerelést. Néhány kolléga említést tett olyan nem kardiológiai indikációkról is, amelyekben alvadásgátlást vagy acetilszalicilsav és clopidogrel kombinációs kezelést alkalmaz. Következtetések - Ez a felmérés információt nyújt az általános neurológiai gyakorlatban alkalmazott antithromboticus kezelésről, beleértve az olyan mindennapi helyzeteket is, amelyekre vonatkozóan a szakmai irányelvek nem nyújtanak segítséget.