Az ágyéki gerincfájdalom a legnagyobb tartós egészségkárosodást okozó megbetegedésnek számít jelenleg világszerte¹. Élettartam-prevalenciája magas². Leggyakoribb okai közé tartoznak a lumbális gerinc degeneratív eltérései. Az ágyéki gerincszakasz betegségeinek kezelése multidiszciplináris feladat, így olyan szakmák együttműködését igényli, mint a reumatológia, ideggyógyászat, ortopédia és idegsebészet.

Az idegek bántalmával járó különböző etiológiájú degeneratív gerincbetegségek az esetek egy részében operatív ellátást igényelnek, a fájdalomszindrómával járó kórképek a sebészi beavatkozás relatív javallatát képezik. A betegség súlyosságának meghatározása gyakran a neurológiai deficit alapján történik. Az izomerő gyengülésének mértéke, a vegetatív zavar megjelenése vagy a járótávolság beszűkülése megfelelően jelezheti az állapot súlyosságát; az objektív markerek mellett a beteg szubjektív nézőpontja saját általános állapotáról szintén lényeges. Erre alapozva született meg a Patient Reported Outcome (PRO) fogalma. A PRO-k klinikai alkalmazásának kezdete az 1900-as évek második felében folytatott gyógyszerkutatások idejére tehető, amikor az egyes hatóanyagok tesztelése és a terápiá hatékonyság növelése mellett a mellékhatásprofil meghatározása szintén kulcsponti szerephez jutott. E holisztikus szemlélet értelmében egy-egy terápiás algoritmus akkor tekinthető igazán eredményesnek, ha nem betegség-, hanem betegorientált, és a páciens életminőségét képes pozitív irányba változtatni. A szubjektív komponens felmérése önkitöltő kérdőívvel történhet, ezeket nevezzük Patient Reported Outcome Measurement-eknek (PROM).

A PROMIS (Patient Reported Outcomes Measurement Information System) validált, érzékeny kérdőívrendszer, ami a beteg által leírt kimenetel, a testi, pszichológiai és szociális jóllétet értékeli. A PROMIS által kifejlesztett pontszámrendszer alkalmazható kezdő- és végpontként olyan klinikai kutatásokban, amelyek a kezelések hatékonyságát tanulmányozzák^3–5. A PROMIS alkalmazható számos krónikus betegség által érintett betegcsoportban, valamint az átlagnépességben is. A PROMIS projekt 2004-ben indult, és az amerikai National Institutes of Health (NIH) támogatásával működött a közelmúltig. A kifejlesztett eszközök további kezelését a pár éve alakult „PROMIS Health Organization” nonprofit szervezet végzi. 

Az idült betegségek az életminőséget több területen is (például alvás, szociális tevékenységek, fizikai funkció) negatívan befolyásolják, azonban az ágyéki gerincfájdalommal élők körében a fájdalomintenzitás a leggyakrabban tanulmányozott faktor az életminőség-aldomének közül a klinikai vizsgálatokban⁶. A krónikus fájdalom hat a fizikai, emocionális egészségre, a gondolkodási folyamatokra, a szociális közérzetre egyaránt. A fájdalmat minden egyén szubjektív módon éli meg, ami nehézzé teszi a fájdalom intenzitásának pontos mérését a kutatásokban. 

A leggyakrabban alkalmazott intenzitást mérő skála az irodalomban a vizuális analóg skála (visual analogue scale, VAS) és a numerikus skála (numeric rating scale, NRS)^{6, 7}. Általánosságban az irodalomban ellentmondóak a kutatások a VAS és az NRS használatát illetően. Az NRS praktikusabbnak tekinthető több szempontból, hiszen könnyebben értelmezhető, elektronikus formában könnyebben felvehető⁸.

Célkitűzés

Kutatásunk célja, hogy a PROMIS kérdőívet használva összefüggést találjunk a fájdalomintenzitást mérő skálák között, ezáltal meghatározzuk azt az eszközt, ami jobban tükrözi a páciens jelenlegi fizikai és mentális állapotát, így a klinikust pontosabban tájékoztatja a beteg jelenlegi általános életminőségével kapcsolatban.

Módszerek

A PROMIS rendszerből statisztikai módszerekkel a legrelevánsabb kérdések alkalmazásával meghatározhatóak olyan rövid formulák, amelyek az életminőség egy-egy aspektusát értékelik. Ezek a formulák együtt úgynevezett profillá állnak össze. Jelen kutatásunkban a PROMIS 29 kérdéses profilját alkalmaztuk, ami nyolc életminőségaldomént tartalmaz: fizikai funkció, szorongás, depreszszió, fáradtság, közösségi feladatok és társas tevékenység, alvászavar, a fájdalom zavaró hatása, a fájdalom intenzitása. Hét aldomén esetében 4-4 kérdésre kell öt válaszlehetőség közül választani, míg a fájdalom intenzitását a kérdőív egy numerikus, 0–10-ig terjedő skálán értékeli (NRS).

A fájdalomintenzitás egyéb mérésére három típusú VAS skálát alkalmaztunk. A deréktáji fájdalmat (VAS_derék), kisugárzó fájdalom esetén a rosszabb alsó végtagot (VAS_r) és a kevésbé fájdalmas alsó végtagot (VAS_j) jellemezték a 10-es skálán. A végpontok a fájdalommentességet és a valaha megélt legrosszabb fájdalmat jelölték.

Vizsgálatunkra az Országos Mentális, Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézetben került sor. Kutatásunkat az intézeti etikai bizottság elfogadta. A páciensek írásbeli és szóbeli tájékoztatást követően az NRS-t is tartalmazó PROMIS-29 életminőség-kérdőívet, valamint a VAS skálákat töltötték ki.

Az NRS és a VAS skálák PROMIS-doménekkel való kapcsolatát Spearman-rangkorrelációval határoztuk meg. A számolt Spearman korrelációs együttható (r) értékét a következő tartományokba soroltuk: r < 0,20, nincs összefüggés; r = 0,20–0,39, gyenge; r = 0,40–0,59, közepes; r = 0,60–0,79, erős; és r > 0,80 nagyon erős korreláció⁹. A konfidenciaintervallum (CI) 95%-os volt. A statisztikai számításokat és az ábrák elkészítését a 13.0 verziószámú Stata (StataCorp, College Station, Tx) programban végeztük.

Eredmények

Keresztmetszeti vizsgálatunkba azokat a felnőtt, magyar anyanyelvű pácienseket vontuk be, akiknek 6 hétig tartó vagy azt meghaladó időtartamú deréktáji fájdalmuk volt, kisugárzó fájdalommal vagy a nélkül. A közelmúltban bekövetkezett trauma, terhesség, zajló infekció vagy a kérdőívek kitöltését korlátozó kognitív hanyatlás kizáró kritérium volt. A betegek intézetünkben gerincsebészeti vagy ideggyógyászati ambuláns megjelenés alkalmával, vagy a gerincsebészeti osztályon műtét előtt töltötték ki a kérdőívünket. Százhúsz beteget vontunk be, közülük 72 nő és 48 férfi volt, 21–84 éves kor között (átlagéletkor 53,7 év). 

A VAS skála gyenge és közepes erősségű rangkorrelációt mutatott a PROMIS-aldoménekkel (r = 0,24–0,55) (1. táblázat). Ezzel ellentétben, a PROMIS-domének pontszámai közepes és erős korrelációkat mutattak az NRS fájdalomintenzitás-értékeivel összevetve (r = 0,45– 0,71) (2. táblázat). A PROMIS fizikai funkció (1. ábra) rövid formula [r = –0,65, 95%-os CI (–0,75) – (–0,55)] és a PROMIS fájdalom zavaró hatása (2. ábra) rövid formula (r = 0,71, 95%-os CI 0,63–0,79) pontjai mutatták a legerősebb korrelációt a fájdalomintenzitás pontszámaival.

1. táblázat. VAS- és PROMIS-domének Spearman-korrelációja



2. táblázat. NRS- és PROMIS-domének Spearman-korrelációja



Megbeszélés

A fájdalomintenzitás definíciója a fájdalom egészére, annak amplitúdójára utal¹⁰. Az intenzitás a leggyakrabban vizsgált domén a fájdalmat jellemző egyéb aldomének (például a fájdalom zavaró hatása, a fájdalom időbeli aspektusa vagy a fájdalom jellege) közül^{6, 11}. A fájdalom intenzitásának meghatározására számos mérőeszköz áll rendelkezésünkre, amelyek közül az irodalomban döntő többségben az NRS és a VAS fordul elő. A szóban felvett fájdalomintenzitásskála (verbal rating scale, VRS) fals eredményt hozhat katasztrofizálás mint kognitív torzítás, valamint a fájdalom egyéb zavaró hatásának túlzott figyelembevétele miatt¹².



1. ábra. A fájdalomintenzitás (NRS) és a PROMIS fizikai funkció domén pontszámainak korrelációja

Az NRS és a VAS direkt összehasonlítását célzó kutatások száma elenyésző, a használatukra tett javaslatok így az irodalomban ellentmondásosak. Korábbi kutatások alapján a mérőeszközök pszichometriai szempontból validnak bizonyultak, és hosszmetszeti vizsgálatok során jó reszponzivitással érzékelték a fájdalom intenzitásának változását. Az eszközök közül azonban csak a VAS skála megbízhatóságát tesztelték, ez konzisztensen képes mérni a fájdalom mértékét⁷. Chiarotto és munkatársai 2016-ban végzett szisztematikus irodalmi áttekintése alapján szükség van olyan ajánlásokat megfogalmazó tanulmányokra, amelyek betegségspecifikus vagy általános életminőség-felmérést végző kérdőívek használatával megerősítik a fájdalomintenzitás mérésének leghatékonyabb módszerét¹³.



2. ábra. A fájdalomintenzitás (NRS) és a PROMIS fájdalom zavaró hatása domén pontszámainak korrelációja

A magyar PROMIS-29 profil validálási munkálatát követően a valid és megbízható PROMIS rövid formulákat használva vizsgáltuk a VAS és az NRS kedése általánosságban rontja a hétköznapi életvitelt, és hatással van az életminőséget meghatározó elemekre, amit a PROMIS 29 kérdéses profilja adekvátan képes mérni. Erre alapozva végeztük összehasonlító kutatásunkat, és az NRS magasabb szintű korrelációt ért el a vizsgált PROMIS-aldoménekkel. Ez megerősíti azokat a tanulmányokat^{15, 16}, amelyek azt feltételezik, hogy a VAS skálával összehasonlítva az NRS könnyebben interpretálható, a későbbiekben komputerizált formában könnyedén bevezethető a klinikai gyakorlatba, és vizsgálatok alapjául vehető.

A tanulmány limitációját a PROMIS-pontok számítása és interpretációja során alkalmazott T-score pontrendszer képezi. Jelenleg az átlagos életminőségbeli pontszámok az Egyesült Államok átlagnépességéhez vannak igazítva, azonban Magyarországon is folyamatban van a magyar reprezentatíva alapján standard pontértékek meghatározása, így a későbbiekben ennek használatával pontosabb életminőségbeli adatok érhetőek el. Ezenfelül javasoljuk a PROMIS 2.1 kérdőív alkalmazását, ami az alvásaldomén magyar nyelvű fordításbeli pontosításával együtt elérhető.

Következtetés

Az ágyéki gerincfájdalommal élő betegek pontos, egyénközpontú terápiájának meghatározása céljából a klinikai kutatásokban célszerű a legegyszerűbben alkalmazható, praktikus és a klinikailag releváns információkat hordozó, pszichometriai szempontból valid mérőeszközöket használni. Kutatásunk alapján az öszszes PROMIS-29 életminőségdomén-pontszám magasabb korrelációt mutatott az NRS pontszámaival. Mivel a páciensek általános életminősége jobban összefügg az NRS-sel, javasoljuk ebben a betegpopulációban a VAS skála helyett az NRS használatát további klinikai kutatásokban.