Tények és tévhitek a tiazid és tiazidszerű diuretikumok kapcsán
BENCZÚR Béla1
2021. SZEPTEMBER 13.
Hypertonia és Nephrologia - 2021;25(04)
DOI: https://doi.org/10.33668/hn.25.020
Képzés, továbbképzés
BENCZÚR Béla1
2021. SZEPTEMBER 13.
Hypertonia és Nephrologia - 2021;25(04)
DOI: https://doi.org/10.33668/hn.25.020
Képzés, továbbképzés
A diuretikumok változatlanul első vonalbeli kezelésnek számítanak a hypertoniaajánlásokban. Ezzel együtt számos vita irányult a mellékhatásaikra, és ennek eredményeként egy kissé eltúlzott félelem alakult ki a metabolikus mellékhatásaik és a potenciális bőrdaganatokat okozó hatásaik miatt. Az adatok egyelőre azt mutatják, hogy az általuk okozott klinikailag jelentős laboreltérések rendkívül kismértékűek, rákkeltő hatásuk nem teljesen bizonyított, ugyanakkor a volumencsökkentő és natriureticus hatásuk jelentős, ezáltal nagymértékben csökkentik a morbiditást és mortalitást. Igaz ugyanakkor, hogy számos nemzetközi guideline különbséget tesz a tiazid (hidroklorotiazid) és a tiazidszerű (klortalidon, indapamid) diuretikumok között, és inkább a hosszú hatású tiazidszerű diuretikumokat preferálják. Ezen különbségek alapján lehet, hogy utóbbiakat érdemes lesz külön alcsoportként kategorizálni. Azt azonban érdemes tudni, hogy az indapamidnak két eltérő farmakokinetikájú változata van, amely komoly klinikai jelentőségű.
Hypertonia és Nephrologia
A cardiovascularis prevenció célja a magas cardiovascularis rizikójú egyének korai felismerése. Ebben segít a rizikóstratifikáció. A SCORE-rendszer alkalmazása sokat segít ebben, de a klinikai gyakorlatban egyre ritkábban került alkalmazásra. Az U-Prevent egy új szemléletet hozott, mivel mind a primer, mind a szekunder prevencióban alkalmazható, illetve a terápiás eredmény le is mérhető. Az U-Prevent alkalmazható a fiatal és az idős populációban, továbbá a cukorbetegek esetében is. Elterjedése sokat segíthet a cardiovascularis prevencióban, a mortalitás csökkentésében.
Hypertonia és Nephrologia
Célkitűzés – Az orvos-egészségügyi szakmai irányelvek (guidelines) a meglévő szakmai tudás összefoglalói, amelyek segítik az egészségügyi szakemberek orvosi döntéshozatalát. Jelen vizsgálatunk célja az ESC/ESH által kiadott artériás hypertonia (AH) irányelv elemzése, hogy meghatározzuk milyen bizonyossággal (hatékonysággal) rendelkezik összességében a döntések meghozatalához. Módszer – Az AH-irányelv matematikai elemző vizsgálatát végeztük, értékelve a tudományos bizonyítékok szintjeit (Level) és az ajánlások fokozatait (Class). Összesen 135 Level- és Class-adatot elemeztünk. A döntési bizonyosság/bizonytalanság százalékos arányait az ajánlások egyes fokozataihoz tartozó tudományosbizonyítékok szintjeinek elemzése alapján számítottuk ki. Eredmények – Az AH-irányelv nagy arányban rendelkezett ’A evidencia szintű’ bizonyítékokkal az ajánlások egyes fokozataiban. A döntési bizonyosság az AH irányelvbenviszonylag magas, 75,7% volt. A diagnózisra és kezelésre vonatkozó ajánlások döntési bizonyossága 68,6%, illetve 77,8% volt. Következtetés – Jelen vizsgálatunkban egy olyan új és objektív módszert alkalmaztunk, amellyel az orvos-egészségügyi szakmai irányelveket objektíven lehetértékelni és döntéshozatali hatékonyságukat megállapítani, figyelembe véve az ajánlások egyes fokozataihoz tartozó bizonyítékokat. A döntési bizonyosság/bizonytalanság arányának objektív és kvantitatív meghatározása egy objektív eszköz arra is, hogy a kutatási bizonyítékokat ’átfordítsuk’ szakmai irányelvekké, és egyben lehetővé teszi az irányelvek összehasonlíthatóságát. Továbbá a bizonytalanság feltárása iránymutatást ad a jövőbeni kísérletes és klinikai kutatások számára, elősegítve ezzel az adott területen lévő tudásunk folyamatos gyarapítását.
Hypertonia és Nephrologia
Az idült vesebetegség (chronic kidney disease – CKD), amely napjainkban a populáció 10-14%-át érinti, drámai módon fokozza a cardiovascularis megbetegedések gyakoriságát és súlyosságát, amelyek következtében a betegek többsége meghal, még a vesepótló kezelés előtt. A jelenlegi cardiovascularis rizikót becslő ponttáblázatok CKD-ban jelentősen alulmérik a valós kockázatot, ezért ebben a betegpopulációban nem alkalmazhatók. Cardiovascularis kockázat besorolására is elsősorban a CKD súlyosságának megállapítására alkalmazott kombinált GFR-fehérjevizelés táblázat használata javasolt, amelyet az elmúlt évi hazai kardiológiai konszenzuskonferencia is elfogadott. A koleszterincsökkentő kezelés haszna CKD-ban is bizonyított, az általános populációhoz hasonlóan 1 mmol/l-es LDL-c-csökkentés 20%-kal csökkenti a jelentős cardiovascularis események előfordulását, csak dializált betegek esetében szerényebbek az eredmények a nem atheroscleroticus kórképek előtérbe kerülése miatt. Az újabb klinikai vizsgálatok egyértelműen azt jelezték, hogy minél alacsonyabbak az elért LDL-c-értékek, annál kisebb a jövőbeni cardiovascularis események kockázata is, emiatt az elérendő LDL-c-értékeket az új ajánlások is szigorították.
Hypertonia és Nephrologia
ÖSSZEFOGLALÁS – A membranosus glomerulopathia (MGP) a felnőttkori nephrosisszindróma leggyakoribb oka. Megjelenhet primer, autoimmun betegség formájában vagy kialakulhat másodlagos betegségként malignus tumorok, autoimmun betegségek, infekciók, nemkívánatos gyógyszermellékhatás következtében. Közleményünkben két esetet szeretnénk bemutatni.
Hypertonia és Nephrologia
A megtartott szisztolés szíverejű szívelégtelenség (HFpEF) tünetes formájának prevalenciája gyakran okoz terápiás gondot a klinikusok számára. Számos társbetegség között a hypertonia az egyik leggyakoribb kísérő állapota, így annak kezelése, gondozása szintén megkülönböztetett figyelmet érdemel. A magas vérnyomás és a HFpEF egyidejű kezelésében felmerülő új gyógyszeres terápiás lehetőségeket tekintjük át az erre a célra tervezett vizsgálatok eredményeinek tükrében.
Hypertonia és Nephrologia
A hemodializált betegek alap- és többszörös kísérő betegségeik kezelésére rendszerint nagyszámú gyógyszer szedésére szorulnak. A polifarmácia kapcsán számos kontraindikáció-szintű interakcióval kell számolnunk, azaz a beteg állapotát és az aktuális terápiát figyelembe véve módosítandó a gyógyszeradagolás. Mindennapi problémát jelent az antikoaguláns gyógyszerek használata, amelyeknek interakció-készsége fokozott jelentőségű, alkalmazásuk pedig nélkülözhetetlen a betegek kezeléséhez. Klinikai vizsgálatunk célja a Szent Margit Kórház Taraba István Művese Állomásán krónikusan hemodializált betegek gyógyszeres terápiájának elemzése volt, bemutatva a klinikai gyógyszerész szerepét a gyógyítóteamben.
Lege Artis Medicinae
A hyponatraemia (szérumnátrium-koncentráció < 136 mmol/l) a leggyakoribb ionzavar, mely megnöveli mind a kórházon belüli, mind a kórházon kívüli mortalitás rizikóját. Patogenezisében antidiuretikus hormonhatás, vagy csökkent glomerularis filtrációs ráta, vagy a kiüríthető ozmolok hiánya, vagy ezek kombinációja játszik szerepet. A differenciáldiagnózis fontos lépései a kórtörténet, illetve gyógyszerszedés rögzítése, a szérum- és vizeletozmolalitás, és a vizeletnátrium-koncentráció mérése. Az alacsony effektív keringő volumen, renalis hipoperfúzió megítélését segíti az urea és húgysav frakcionális exkréciójának meghatározása. A tüneteket okozó, vagy több mint 10 mmol/l-es szérumnátrium-csökkenéssel járó akut hyponatraemia esetén 3%-os NaCl adása szükséges az életveszély elhárítása érdekében. A krónikus hyponatraemia kezelésének alapja a vízbevitel megszorítása, és az etiológiai tényező (például gyógyszer - leggyakrabban tiazid - -szedés) eliminációja. Csökkent extracelluláris volumen esetén izotóniás sóoldat infúziója szükséges. Euvolaemia esetén elsődleges a vízbevitel megszorítása. Megnövekedett extracelluláris volumen esetén (szívelégtelenség, májcirrhosis, nephrosis) meg kell szorítani a víz- és NaCl-bevitelt, és aldoszteronantagonista, valamint kacsdiuetikum adása indokolt. Krónikus hyponatraemia esetén a szérumnátrium-koncentráció emelkedése nem haladhatja meg a 10 mmol/l-t az első 24 órában és a 8 mmol/l/napot a további napokon.
Lege Artis Medicinae
Az erős, tűrhetetlen fájdalmak csillapításának évezredek óta ismert és ma is hatékony módja az opioidok adása. Az opiátokat a korábbi klinikai szemlélettől eltekintve nemcsak a végstádiumú tumoros betegeknek adjuk. A morfinszármazékok hétköznapi alkalmazási területe - függetlenül a diagnózistól - az igen erős fájdalmak csillapítása, bár kétségtelen tény, hogy az opiátokat elsősorban tumoros fájdalmak enyhítésére és erős akut fájdalmak csillapítására használjuk. Fejlettebb országokban az erős hatású szereket sokkal gyakrabban használják az erős és más módon nem csillapítható nem daganatos eredetű fájdalmak kezelésére. Ma a társadalombiztosítás elismeri a nem tumoros fájdalmak enyhítését opiáttal és származékaival (fentanyl, oxycodon) azáltal, hogy idegsebész, ortopéd, traumatológus és reumatológus szakorvos javaslatára a háziorvos a javaslat keltétől számított hat hónapig jelentős, 90%-os támogatással rendelheti, így könnyíti meg a beteg számára a hatásos fájdalomcsillapítókhoz való hozzáférést degeneratív eredetű mozgásszervi, súlyos, más szerekkel nem befolyásolható fájdalmas megbetegedéseknél. (BNO: M47, M48, M16.9, M17.9, M19.9, M54.4, M51.0, M51.1.) Az opioidok adásának indikációja azonban nem csupán az erős nociceptiv fájdalom, mivel az opioidok bizonyos perifériás neuropathiás fájdalmakban is kedvezően hatnak. Alapelvként kimondhatjuk, hogy a major analgetikumok alkalmazásának indikációja a fájdalom mértéke maga és nem az alapbetegség, bár kétségtelen tény, hogy az alapbetegség természete jelentősen befolyásolhatja fájdalomcsillapítási stratégiánkat és taktikánkat.
LAM Extra Háziorvosoknak
Közel 100 éve, az efedrin felfedezése óta próbálkoznak az obesitas gyógyszeres kezelésével. Hosszú évtizedeken át amfetaminszármazékokat, noradrenalin- és dopa-minfelszabadulást elősegítő és gátló szereket alkalmaztak. Azonban központi idegrendszeri, cardiovascularis és sympathicotoniás mellékhatásuk miatt sorban ki kellett vonni legtöbbjüket a forgalomból. A 90-es években belépő dexfenfluraminnak (Isoli-pan) nem voltak ilyen mellékhatásai, viszont kiderült, hogy jobbszívfél-vitiumot okozhat. Majd jött a sibutramin (Reductil), melyet 2010-ben hipertenzív és cardiovascularis mellékhatások miatt kellett visszavonni. Mindezek után étvágycsökkentő gyógyszer nélkül maradtunk. A zsírfelszívódást gátló orlistattal (Xenical 120, Alli 60 mg OTC) csak a táplálék zsírjának 30%-át lehet eltávolítani, de gast-rointestinalis mellékhatásokkal. A világszerte folyó kutatások és vizsgálatok új eredménye, hogy az FDA 2012-ben engedélyezte forgalomba hozni az Amerikai Egyesült Államokban a szelektív 5-HT2/c szerotoninagonista, a telítettségérzést fokozó lorcaserint (Belviq). Sajnos Európában az EMEA 2013-ban ideiglenesen elhalasztotta azt, bizonyos mellékhatások kizárásáig. Cukorbetegek részére injekciós formában rendelkezésre áll a GLP-1-agonista exenatid és -analóg liraglutid, melyek csökkenthetik a testsúlyt is.
Lege Artis Medicinae
Közel 100 éve, az efedrin felfedezése óta próbálkoznak az obesitas gyógyszeres kezelésével. Hosszú évtizedeken át amfetaminszármazékokat, noradrenalin- és dopaminfelszabadulást elősegítő és gátló szereket alkalmaztak. Azonban központi idegrendszeri, cardiovascularis és sympathicotoniás mellékhatásuk miatt sorban ki kellett vonni legtöbbjüket a forgalomból. A 90-es években belépő dexfenfluraminnak (Isolipan) nem voltak ilyen mellékhatásai, viszont kiderült, hogy jobbszívfél-vitiumot okozhat. Majd jött a sibutramin (Reductil), melyet 2010-ben hipertenzív és cardiovascularis mellékhatások miatt kellett visszavonni. Mindezek után étvágycsökkentő gyógyszer nélkül maradtunk. A zsírfelszívódást gátló orlistattal (Xenical 120, Alli 60 mg OTC) csak a táplálék zsírjának 30%-át lehet eltávolítani, de gastrointestinalis mellékhatásokkal. A világszerte folyó kutatások és vizsgálatok új eredménye, hogy az FDA 2012-ben engedélyezte forgalomba hozni az Amerikai Egyesült Államokban a szelektív 5-HT2/c szerotoninagonista, a telítettségérzést fokozó lorcaserint (Belviq). Sajnos Európában az EMEA 2013-ban ideiglenesen elhalasztotta azt, bizonyos mellékhatások kizárásáig. Cukorbetegek részére injekciós formában rendelkezésre áll a GLP-1-agonista exenatid és -analóg liraglutid, melyek csökkenthetik a testsúlyt is.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás