Hypertonia és Nephrologia

A peritonealis dialízis kezdete és nehézségei a múlt század utolsó évtizedeiben - I. rész. Nemzetközi tapasztalatok

KARÁTSON András

2013. MÁRCIUS 22.

Hypertonia és Nephrologia - 2013;17(01)

A peritonealis dialízis elméleti alapjainak leírása a 18. és 19. századra nyúlik vissza. Az első kísérletes és klinikai tapasztalatokról a müncheni Ganter 1923-ban számolt be. A magyar kutatók közül kezdetben Stephen Rosenak tevékenysége emelhető ki, aki 1926-ban Bonnban, majd később Londonban és New Yorkban dolgozott ezen a területen. A kezelési mód elterjedését hosszú időn át a megfelelő hasűri katéter és a biokompatibilis oldat, valamint a szerelékrendszer hiánya akadályozta. A kezelés intermittáló technikájával a módszer időigényes volt és az akkori feltételek mellett a gyakori peritonitis előfordulásával számolhattak. A kezelési mód elterjedését a múlt század 60-as éveinek végén a Tenckhoff által kidolgozott katéter használata, a kezelés automatizálása, majd a Popovich és Moncrief által leírt folyamatos ambuláns peritonealis dialízis, a CAPD bevezetése tette lehetővé. A módszer továbbfejlesztését az oldatok üveges kiszerelése helyett a 2 literes műanyag tasakokban történő alkalmazása és a szerelékrendszer átöblítése (flush before fill) biztosította. A kezelés közben jelentkező peritonitis előfordulása fokozatosan csökkent és ebben jelentős szerepe volt a terápiás elvek kidolgozásával, illetve évről évre történő módosításával foglalkozó, Torontóban dolgozó Stephen I. Vas magyar származású mikrobiológus-professzornak. A hasűri infekció mellett hosszú időn át a dializáló oldat bioinkompatibilitása jelentett problémát, és ezen a területen az esszenciális aminosavak használata, a glükóz ikodextrinnel történő kiváltása és laktát helyett bikarbonát alkalmazása jelentett előrehaladást. A századfordulóra tisztázódott, hogy a peritonealis dialízis túlélési eredménye az első 2-3 évben eléri a hemodialízisét, míg az életminőségi eredmény meghaladja azt. Az előző megfigyelést az elmúlt évtized nagyszámú klinikai tanulmányában bizonyították és az életkor, valamint az alap- és kísérő betegségek függvényében árnyalták. A peritonealis dialízissel összefüggő magyar tapasztalatokról a következő közleményben számolok be.

HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A kiadvány további cikkei

Hypertonia és Nephrologia

Optimális és adekvát dialíziskezelési lehetõségek. Paradigmaváltások a vesepótló kezelésben - A krónikus vesebetegek minõségi dialízis- és gyógyszeres kezelése I. rész

KISS István, SZEGEDI János, FODOR Erzsébet, BARABÁS Noémi, REMPORT Ádám, AMBRUS Csaba, KULCSÁR Imre

Az elmúlt harminc év kutatásai igen sok eredményt hoztak az akut és krónikus veseelégtelenség patofiziológiájával, klinikumával és terápiájával kapcsolatban. Jóval többet tudunk az uraemiás toxinokról és azok jellegzetességeiről, a só- és vízháztartás szabályozásáról, a renalis anaemia kezeléséről, az uraemiás anyagcserezavarokról, a kalcium-foszfát és a zsíranyagcsere-zavarról. A kezelés minőségét javító, a mortalitást csökkentő lehetőségek és befolyásolható tényezők közül előtérbe kerül a dialíziskezelés kivitelezése és technikája. Mai ismereteink szerint a mortalitás csökkentésére vonatkozóan elsőrendű szempont a kezelési idő. Ezt legjobban az intermittáló kezeléseknél a megnövelt (4,5-6 órás) kezelési idő segíti. Szűk körben választható lehetőség a hetente háromszorinál több kezelés, a napi nyolcórás, hosszú, éjszakai kezelés is. A mortalitást a betegoldalról jelentősen befolyásolja az életkor, a nem, a komorbiditás, a folyadék- és a CaxPO4-egyensúly. A technikai oldalról kiemelt befolyásoló tényező még a dializáló oldat tisztasága és a membrántulajdonságok. A high-flux membránok alkalmazása egyértelműen javítja a kezelés minőségét, a hemodiafiltrációs kezelés többlethaszna a mortalitás vonatkozásában azonban még ellentmondásos. Az optimális-adekvát dialíziskezelés komplexitásának biztosítása eredményezhet mortalitáscsökkentést és életminőség-javulást a krónikusan dializált betegek esetében.

Hypertonia és Nephrologia

Az obstruktív alvási apnoe, a hypertonia és a cardiovascularis kockázat

ALFÖLDI Sándor

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) meglepően gyakori kórkép, amely az életminőséget jelentősen rontja, súlyos szövődményekkel járhat, ugyanakkor nagymértékben aluldiagnosztizált és alulkezelt. Az OSA, a hypertonia és a metabolikus szindróma egyéb komponensei között szoros és független kölcsönhatás igazolódott. A 2008. évi Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencián az OSA az újabb (emerging) kockázati tényezők között jelentős hangsúlyt kapott: az új kardiometabolikus rizikófaktorok közé sorolták, kiemelve azt, hogy az OSA nemcsak kockázatjelző, hanem bizonyos súlyossága esetén (apnoe-hypopnoe index >20/óra) nagy cardiovascularis rizikót okozó kórkép. Az új európai OSA- és a társuló hypertoniaajánlás szerint az OSA felismerésére, valamint az OSA-hoz társuló hypertonia diagnózisára és adekvát kezelésére nagyobb figyelmet kell fordítani, mivel együttes előfordulás esetén a hypertonia gyakran terápiarezisztens, ezért a kivizsgálás és kezelés a hypertonia- és az alvásközpontok feladata, mivel az OSA megfelelő kezelésével a betegek cardiovascularis kockázata is csökkenthető.

Hypertonia és Nephrologia

A rezisztens hypertonia okai és kezelésének lehetőségei

SIMONYI Gábor, GENCSI Kristína

A hypertonia önálló cardiovascularis kockázati tényező, ugyanakkor az egyik leggyakoribb betegség hazánkban is. A kezelésére legtöbbször kettőnél is több készítményt kell alkalmazni a megfelelő vérnyomáskontrollhoz. Definíció szerint rezisztens hypertoniát (RH) állapíthatunk meg, ha legalább három különböző gyógyszerosztályhoz tartozó készítmény (ennek egyike diuretikum) maximális dózisban történő alkalmazásával sem érhető el a célvérnyomás. Az RH gyakorisága a különböző vizsgálatok szerint elérheti a kezelt hypertoniások 20-30%- át is. Az RH fennállása növeli a cardiovascularis kockázatot, mivel a betegek nem érik el a számukra optimális célvérnyomást. Az RH a legtöbbször többfaktoros, a diagnosztizálása során ki kell zárni a pszeudorezisztenciát (például rossz compliance, fehérköpeny-effektus stb.). A valódi RH hátterében életmódbeli tényezők (például elhízás, fokozott sóbevitel, alkoholizmus stb.), továbbá sokféle gyógyszer (például nem szteroidok, kortikoszteroidok, szimpatomimetikumok) párhuzamos alkalmazása és a szekunder hypertonia állhatnak. Az RH patogenezisében fontos szerepet játszik a fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás. Az RH kezelése során rendezni kell az életmódbeli eltéréseket, fel kell deríteni a vérnyomás-emelkedést okozó gyógyszereket, illetve állapotokat (például alvási apnoe, krónikus vesebetegségek, diabetes mellitus) is. Az RH gyógyszeres kezelésére nincsenek egységes ajánlások, ezért a terápia a legtöbbször 4-5 hatástani csoport alkalmazásából állhat. Az RH kezelésében az utóbbi években egyre fontosabb szerepet játszanak az eszközös beavatkozások (például a carotis-baroreceptorok ingerlése és a vesék rádiófrekvenciás denervációja) is.

Hypertonia és Nephrologia

A fix kombinációban adott amlodipin/atorvastatin (Amlator®) kezelés sikere dyslipidaemiás hypertoniás betegekben

KÉKES Ede

Összesen 2606 dyslipidaemiás hypertoniás beteg esetében kombinált antihipertenzív és antilipid-kezelést adtunk. A kezelés fő komponense az amlodipin/atorvastatin fix kombináció volt, több dózisvariációban. A vizsgálat célja a minél sikeresebb vérnyomás- és lipidprofil-célérték elérése volt. Hat hónap alatt a vérnyomás átlagértéke 155,9/90,18 Hgmm-ről 132,77/80,04 Hgmmre csökkent és a vérnyomáscélérték elérése 86,5%-ban sikerült. A lipidprofil befolyásolása is sikeres volt, a hat hónapos megfigyelési idő alatt az összkoleszterin-érték 5,97 mmol/l-ről 4,68 mmol/l-re, az LDL-koleszterin-érték 3,45 mmol/l-ről 2,49 mmol/l-re, a trigliceridérték 2,1 mmol/l-ről 1,69 mmol/l-re csökkent. Az LDL-koleszterin- és a trigliceridszint vonatkozásában elértük a nagy cardiovascularis kockázatú egyénekre vonatkozó 2,5 mmol/l, illetve 1,7 mmol/l alatti célértékeket. Az európai tíz évre vonatkoztatott végzetes cardiovascularis kockázat becslése alapján (Heart Score) mindkét nemben, minden korcsoportban, a dohányzó és a nem dohányzó egyének csoportjában a kockázat százalékos aránya szignifikánsan csökkent.

Hypertonia és Nephrologia

A hypertonia lakossági vizsgálata Magyarországon - 2011 Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramja 2010-2020

BARNA István, DAIKI Tenno, DANKOVICS Gergely, KÉKES Ede, KISS István

Háttér: Magyarország 2010-ben kezdett, eddigi legnagyobb átfogó egészségvédelmi szűrőprogramja 2011-ben folytatódott. Az európai uniós irányelvek alapján készült, több mint negyven szakmai szervezet összefogásával működő szűrőprogram célja az egészség megőrzése, a betegségek megelőzése és az egészségi állapot javítása. A program életmód-tanácsadással, az egészséges táplálkozás ismereteinek átadásával, az egészségtudatos életmód kialakítását segítő útmutatással is hozzájárul a szív- és érrendszeri betegségek megelőzéséhez. Résztvevõk és módszerek: Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramja során speciális szűrőkamionban történnek többek között a szív- és érrendszeri vizsgálatok, érintve a kardiológia és a hypertonia területét. A szűrésen részt vevők vizsgálati eredményeinek feldolgozása folyamatosan történik. 2010-2011-ben 332 helyszínen, 10 444 (52,7%) nő, és 9370 (47,3%) férfi jelent meg a szűrővizsgálaton. Habár a szűrésen valamennyi felnőtt korosztály részt vehetett, jellemzően 26 és 55 év közötti személyek jöttek. A nők átlagéletkora 42, a férfiaké 40 év volt. Eredmények: A kérdőíves adatfeldolgozás során a válaszadók 28%-a jelezte, hogy van magasvérnyomás-betegsége. A vérnyomás mérése minden esetben egészségügyi személyzet által, validált műszerekkel történt. Az adatok alapján megfigyelhető, míg a fiatalabb életkorban a férfiak közt van nagyobb számban hypertoniás beteg, a 45. életévüket betöltöttek esetén éppen fordítva, a nők között több a hypertoniás. Nők esetében 45 éves életkorig a normotonia, majd a 46. életévtől az I. stádiumú hypertonia fordul elő a legnagyobb arányban. Meg kell jegyezni azonban, hogy már 26 éves nők esetén is 1,7%-ban mértünk 3. stádiumú hypertoniát, és a 46. életévtől 6% feletti gyakoriságban tapasztaltuk a hypertoniának ezt a súlyossági fokát. A férfiak átlagos szisztolés vérnyomása minden életkori csoportban meghaladja a normális felső határát. A nők átlagos szisztolés vérnyomása 55 éves életkorig a normáltartományban van, csak az 56. életév után lép át a kóros tartományba. A diasztolés vérnyomás átlagértéke mindkét nemben a normális tartományban van (kivételt képez a férfiak 46-55 év közötti korcsoportja, ahol minimális mértékben meghaladja a normálérték felső határát). Férfiak esetén minden életkorban a hypertonia 1. stádiuma volt a leggyakrabban megfigyelhető, a 18. életévtől már 39%-ban mértünk 140/90 feletti vérnyomásértéket. Az életkor előrehaladtával ennek százalékos megoszlása nem sokat módosult. Itt is meg kell jegyezni, hogy 3. stádiumú hypertonia az életkor előrehaladtával mind gyakrabban jelent meg, és az 56 évesnél idősebbeknek már több mint 11%-ában volt megfigyelhető. A mért vérnyomásértékek és a haskörfogat, az összkoleszterinszint, valamint a vércukorérték között az összefüggés egyértelműen igazolható volt. Diabetes és a magasvérnyomás-betegség együttes jelenléte esetén mindkét nemben (nők n=344, férfiak n=303) a 140/90 Hgmm feletti vérnyomás 2-3-szor gyakoribb volt, mint diabetes megléte nélkül. Megbeszélés: A program során a hypertoniabetegség előfordulásáról és a hypertoniás betegek jellemzőiről a nagyszámú információ ismeretében nemcsak régiónként és keresztmetszeti képben, hanem a programban is meghirdetett módon átfogó ismereteket kaphatunk.

Lapszám összes cikke

Kapcsolódó anyagok

Hypertonia és Nephrologia

Prof. dr. Vas István, aki megváltoztatta a peritonealis dialízis kimenetelét

POLNER Kálmán

Vas professzor úrral 1996-ban egy torontói tanulmányutam során találkoztam. Már az első napokban lenyűgözött az egyénisége, a széles körű tudása és az intelligenciája. Hihetetlen volt számomra az a tisztelet és szeretet, amellyel őt a betegei, a nővérei és az orvos kollégái körülvették. Soha nem a szakmai elismerést kereste, hanem a betegeinek a gyógyítását, az önálló kezelésükre való tanítását, a kiszolgáltatott helyzetüknek megsegítését és az egyenrangú partnerként való kezelését tartotta a legfontosabbnak. Szakmai munkásságának középpontjában is a vesebetegek gyógyításának a javítása és a mikrobiológia eredményeinek a gyakorlatban való bevezetése állt. Az orvosokat és a nővéreket rendkívüli szeretettel és segítőkészséggel tanította. A peritonealis dialízis (PD-) kezelés oktatásában, és a betegek gondozásában a nagy szakmai önállósággal dolgozó nővéreket tartotta kulcsszereplőknek, akik így az orvos egyenrangú partnereivé válnak. Mikrobiológusként alapvetően megváltoztatta a peritonealis dialízis kimenetelét, és döntő szerepe volt abban, hogy ez a kezelés világszerte egyenrangúvá vált a hemodialízissel (HD), sőt egyes vonatkozásaiban azt felül is múlta. A dialíziskezelések jövőjét értékelve mindig azt hangsúlyozta, hogy nem az a kérdés, hogy PD- vagy HDkezelésben részesül-e a beteg, hanem az, hogy otthon vagy intézetben történik-e a kezelés, mert a fejlődés egyértelműen a betegek önálló, otthoni kezelésének, egyenrangú partnerként való elfogadásának irányába mutat. Ez pedig újfajta orvosi szemléletet igényel. Számomra a sors különleges ajándéka volt, hogy egy ilyen nagyszerű emberrel megismerkedhettem, aki kitüntetett a barátságával, és az élete utolsó tíz évében tanítómesterem és példaképem lett. Vas professzor úr élettörténete is különleges, hiszen kiemelkedő tudással kellett Kanadába emigrálnia, ahol a szakmájában világhírű lett, és ezzel méltán növelte a magyar orvostudomány hírnevét. Végül soha nem múló hazaszeretete 2002-ben, 75 éves korában hozta haza Magyarországra.

Hypertonia és Nephrologia

A peritonealis dialízis kezdete és nehézségei a múlt század utolsó évtizedeiben II. rész. Magyar tapasztalatok

KARÁTSON András

A peritonealis dialízis elméleti alapjairól, kezdetéről és a nemzetközi tapasztalatokról előző közleményemben számoltam be. A peritonealis dialízissel összefüggő hazai közlemények a múlt század ötvenes éveiben a módszer szerepével foglalkoztak a heveny veseelégtelenség kezelésében. Az első művesecentrumok az orvosegyetemi városokban (Szeged, 1955; Budapest, 1960; Pécs, 1964; Debrecen, 1970) és Miskolcon (1968) alakultak meg. A szűkös hemodialíziskapacitás ellenére a peritonealis dialízis intermittáló technikája nem terjedt el kellőképpen. A 70-es évek elején az ellátási körzetünkhöz tartozó, másfél millió lélekszámú öt megye területén felmérésünkkel adatot kaptunk a gondozandó vesebetegek és dialízist igénylők számát illetően. Ennek eredményeként a gondozóhálózat mielőbbi kialakítását és a dialíziskapacitás növelésére a megyei kórházakban a szatellita peritonealis dialízis megszervezését tartottuk szükségesnek, melynek megvalósítására közreműködésünkkel 10 osztályon került sor. A peritonealis dialízis országos elterjesztésének lelkes híve és szervezője Taraba professzor volt, aki korai eltávozásával munkájának eredményét, a CAPD hazai elterjedését már nem élhette meg. A nyolcvanas évek elején korán megjelentek az első hazai közlések a CAPD kedvező hatásával kapcsolatban. A gyógyszertárakban előállított oldatok és a korszerű összekötőrendszerek hiánya a peritonitis gyakori előfordulását eredményezte. Emellett a betegek és a kezelést elkezdő, felügyelő kollégák körében is élt az üveges oldatokkal végzett peritonealis dialízis kedvezőtlen emléke (hosszú kezelési idő, gyakori peritonitis). Ez eredményezte, hogy az 1991-ben végzett országos felmérésünk szerint a CAPD világszerte észlelhető elterjedésének hazai eredménye az volt, hogy az intermittáló módszerrel kezeltek száma nőtt meg jelentősen (a dializáltak több mint 10%-a), míg a CAPD-vel kezeltek aránya 2% alatt maradt. A CAPDvel összefüggő hazai tanulmányok, a Budapesti Szent Margit Kórházban, Gánton, majd később a dialízishálózatokban szervezett továbbképzések, valamint a Magyar Nephrologiai Társaság állásfoglalásai eredményezték, hogy az elmúlt évtizedben hatezer fölé növekedett a dialízissel egyensúlyban tartottak száma, akik között több mint 10% kezelését a CAPD/APD biztosítja.

Hypertonia és Nephrologia

Hyperkalaemia III. rész

DEÁK György, PATÓ Éva, KÉKES Ede

A káliumszint mérése során a helyes vérvételi technika döntô fontosságú a korrekt eredmény érdekében. A kálium dominánsan intracellulárisan helyezkedik el, mechanikai behatások következtében könnyen felszabadul az izmokból, valamint a vér alakos elemeibôl. A vérvétel során ennek figyelembevétele fontos, nem megfelelô vérvételi technika esetén a valósnál magasabb, félrevezetô eredményt kapunk.