A fix kombinációban adott lisinopril és amlodipin előnyei esszenciális hypertoniában szenvedő betegek esetében
GAHRAMANOVA SM, BAKHSHALIYEV AB
2011. DECEMBER 22.
Hypertonia és Nephrologia - 2011;15(06)
Eredeti közlemények
GAHRAMANOVA SM, BAKHSHALIYEV AB
2011. DECEMBER 22.
Hypertonia és Nephrologia - 2011;15(06)
Eredeti közlemények
Bevezetés: A vizsgálat célja az amlodipin, a lisinopril és a kis dózisú fix amlodipin + lisinopril kombináció hatásának értékelése volt a napi vérnyomásprofilra, a vérnyomás variabilitására és a szívfrekvencia variabilitására I-II. stádiumú, 1-2. fokozatú esszenciális hypertoniában szenvedők csoportjában. Az esszenciális hypertonia diagnosztizálása részletes klinikai és műszeres vizsgálatok alapján történt a JNC USA (2003), ESH, ESH (2007) klasszifikációjának megfelelően. Módszer: A vizsgálatban 75 beteg vett részt, akik három csoportba kerültek a kapott gyógyszerelés alapján. Az első csoportban 23 beteg lisinoprilt, a másodikban 27 beteg amlodipint, a harmadik csoportban 25 beteg fix kombinációban amlodipint + lisinoprilt kapott. A gyógyszereket naponta egyszer kapták, a lisinopril effektív dózisa dózistitrálás alapján 10-20 mg (átlag 15,6±2,2 mg), az amlodipin dózisa 5-10 mg (átlag 7,8±1,1 mg) volt, míg az amlodipin + lisinopril kombinációt standard fix dózisban kapták (lisinopril 10 mg, amlodipin 5 mg) napi egyszer reggel. A vizsgálat 12 hétig tartott. Naponta történt vérnyomás- és Holter-EKG-monitorozás. Eredmények: A mellékhatások összehasonlítása alapján a kombinált kezelés hatására sziginifikánsan csökkent a nemkívánatos események gyakorisága. A kezelés hatására mindhárom csoportban sziginifikánsan csökkent az átlagos napi, a nappali és az éjszakai, valamint a szisztolés és a diasztolés vérnyomás variabilitása. A kombinált kezelés hatására a változások még jelentősebbek voltak. Következtetés: A pozitív változások feltehetően annak köszönhetők, hogy a kombinációs kezelés a hypertonia patogenetikai hátterének számos pontján képes hatást gyakorolni, szemben a monoterápiával, így jobbak az eredményei. A kombinált kezelésben a lisinopril meggátolja az amlodipin okozta szimpatikus stimulációt, blokkolva a sympatoadrenalis és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitását.
Hypertonia és Nephrologia
Az utóbbi évtizedben már ismertté vált, hogy a szérum húgysavszintje nem csupán a köszvény (a Horatius által is megénekelt „tarda podagra”) vagy a vese urátköve miatt veszélyes és kezelendő (illetve a megfelelő diéta segítségével megelőzendő), hanem a hyperuricaemia a cardiovascularis betegségeknek is komoly kockázati tényezője. Részt vesz az érfal károsításában és ez által oki tényező a szívinfarktus és a stroke kialakulásában, de károsítja a vesét is, rontja a vesefunkciót.
Hypertonia és Nephrologia
A gyulladás és az alvászavarok összefüggéseire vonatkozó eredmények ellentmondásosak dializált betegek esetében. Kutatócsoportunk vesetranszplantált betegek körében vizsgálta a gyulladásos markerek és a különböző alvászavarok közötti összefüggéseket. Keresztmetszeti vizsgálatunkban 100, véletlen módon kiválasztott vesetranszplantált beteg egyéjszakás poliszomnográfiás vizsgálata során [„SLeep disorders Evaluation in Patients after kidney Transplantation (SLEPT) Study”] diagnosztizáltuk az alvási apnoe szindróma (OSA) és a periodikus lábmozgás zavar (PLMS) jelenlétét. Az insomnia előfordulását az Athens Insomnia Skála (AIS) felvételével határoztuk meg. Rögzítettük a betegek szociodemográfiai és gyógyszerelési adatait, a társbetegségeket és a laboratóriumi paramétereket. A gyulladást jelző paraméterek közül mértük a C-reaktív protein (CRP), a szérumalbumin, az interleukin-6 (IL-6) és a tumornekrózis-faktor-α (TNF-α) szintjét és meghatároztuk a fehérvérsejtszámot. A betegek átlagéletkora 51±13 év (43% nő) és a cukobetegség előfordulása 19% volt. Az OSA vagy PLMS diagnózisú betegek és alvászavarban nem szenvedők között a gyulladásos markerek szintjében nem mutatkozott szignifikáns különbség. Az apnoehypopnoe index szignifikáns összefüggést mutatott a fehérvérsejtszámmal (rho=0,23), és gyenge, nem szignifikáns összefüggést a többi, gyulladást jelző markerrel (rho<|0,15|). A PLM-index gyenge, nem szignifikáns összefüggést mutatott valamennyi gyulladásos paraméterrel (rho<|0,15|). A szérum-IL-6-szint szignifikánsan magasabb volt az insomniában szenvedő (AIS≥10) betegek körében [medián (IQR): 3,2 (2,6-5,1) vs. 1,7 (1,2-2,9) ng/l; p=0,009]. A többi gyulladásos marker szintjében nem volt különbség insomniában szenvedők és nem szenvedők között. Vesetranszplantált betegek csoportjában nem találtunk összefüggést az alvászavarok jelenléte és a gyulladásos markerek szintje között.
Hypertonia és Nephrologia
Számos vizsgálat bizonyította, hogy kisebb a cardiovascularis halálozási kockázata azoknak a kezelt hypertoniás betegeknek, akiknek a gyógyszeres kezelését megfelelő életmódváltás is kíséri (a testsúly csökkentése, a sófogyasztás csökkentése, a fizikai aktivitás növelése, a zöldség-gyümölcs fogyasztás növelése), szemben azokkal, akik esetében a nem gyógyszeres terápia nem épült be a vérnyomáscsökkentő kezelésbe. A nagyon nagy többletsóbevitel a stroke- és teljes cardiovascularis halálozás szignifikáns növekedésével jár, valamint emeli a vérnyomást. Tekintettel arra, hogy nem mindenki egyformán érzékeny a sóterhelésre, ezért ellentmondóak a vizsgálati eredmények. A sóérzékenység komplex mechanizmus, egyaránt van genetikai és környezeti meghatározója. A sócsökkentést vizsgáló tanulmányok metaanalízisében is igazolták, hogy a 2-2,3 g/nap közötti sóbevitel 20%-os, szignifikáns csökkentést eredményez a cardiovascularis történésekben. 2007-től az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is támogatja a nemzeti sócsökkentő stratégiákat és programokat. Az Európai Unió is kiemelt figyelmet szentel a sócsökkentésnek, és 2008-ban Európai Sócsökkentő Keretprogramot hirdetett, amelyhez 26 tagállam - köztük Magyarország is - csatlakozott. A keretprogramban célul tűzték ki a lakossági sófogyasztás legalább 16%-os csökkentését négy év alatt. Magyarországon az Egészségügyi Minisztérium hirdette meg 2008- ban a STOP SÓ, Nemzeti Sócsökkentő Programot, amelyet az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI) irányít. A hazai sócsökkentő program védjegye a STOP SÓ logó, amelynek célja az önkéntes sócsökkentésben szereplő termékek figyelemfelkeltő megkülönböztetése. Ehhez kapcsolódó önkéntes felajánlás volt a Magyar Pékszövetségé, a kenyér- és pékáruk 2017-ig történő 16%-os sótartalom-csökkentése. Az OÉTI-felmérés eredményei szerint a férfiak és nők sóbevitele jelentősen meghaladta a hazai ajánlást. A sócsökkentést fokozatosan kell végrehajtani, figyelembe véve a jelenlegi adatokat. Sajnos igen hosszú idő fog eltelni, amíg a lakosság átlagos sóbevitele a WHO-ajánlás szintjére csökken. Ez csak minden érintett összehangolt cselekvésével, a szakmai és politikai döntéshozók meggyőzésével érhető el, bizonyítva a program fenntartásából származó egészségnyereséget, betegségmegelőzést és költségmegtakarítást.
Hypertonia és Nephrologia
Az uraemiás szindróma és állapot elsősorban a veseelégtelenség következtében felhalmozódó uraemiás toxinok eredményeképpen jön létre. Egyre nagyobb figyelem fordul az uraemiás toxinok eltávolításának lehetőségei felé, amely már nemcsak a dialíziskezelést jelenti, hanem a táplálkozással kapcsolatos speciális meggondolásokat, illetve a toxinokat megkötő, termelődésüket csökkentő lehetőségeket vizsgálja. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek és a vesepótló kezelésben részesülők morbiditásában és mortalitásában kiemelt szerepet játszanak a cardiovascularis kockázatot is fokozó uraemiás toxinok. Ezek közé tartozik a cardiorenalis kockázatot növelő, dialízissel nehezen eltávolítható, fehérjéhez kötött endogén uraemiás toxin, az indolcsoportba tartozó indoxil-szulfát. Mai ismereteink szerint az indoxilszulfát vasculonephrotoxicus anyag, a renalis és cardiovascularis betegségek progresszióját fokozó uraemiás toxin. Az uraemiás toxinok között is különös jelentőséggel bír az a tény, hogy redox potenciája révén egyszerre antioxidáns és oxidatív stresszt okozó hatású, és a saját bélrendszerünkben képződik. Szérumkoncentrációja a táplálkozástól, illetve a tubularis funkciótól függ, ezért képes a glomerulusfiltrációs rátától függetlenül is jelezni a krónikus veseelégtelenség progresszióját. Az indoxil-szulfát sikeres eltávolítása csökkenti a morbiditást és mortalitást, illetve növeli a túlélést. Mindezek alapján lehetséges célpontja, befolyásolási területe lehet az uraemia csökkentésének krónikus veseelégtelenségben. A pro- és prebiotikumokkal együtt alkalmazott orális adszorbensek ígéretesebb indoxil-szulfát-befolyásolási lehetőséget jelentenek.
Hypertonia és Nephrologia
A hypertoniás betegek 1-2%-a sürgős orvosi ellátásra szorul hypertoniás sürgősségi állapot kialakulása miatt. Hypertoniás krízis esetében a vérnyomás hevenyen kialakuló emelkedése mellett akut, életveszéllyel járó célszervkárosodás is jelentkezik. Ezekben az esetekben általában a vérnyomás gyors, de kontrollált csökkentése elengedhetetlen a célszervkárosodás további súlyosbodásának elkerülése érdekében. A kezelés nagymértékben függ a célszervkárosodás típusától. A kezelés parenteralis készítményekkel, intézeti (általában intenzív osztályos) ellátás keretében történik. Hypertoniás sürgősségi, életveszéllyel nem járó állapotban (urgency) nincsen akut célszervkárosodás, ilyenkor a kezelés ambulanter végezhető orális készítményekkel.
Hypertonia és Nephrologia
A magas vérnyomás a népbetegségek között is nagy jelentőségű. A kardiovaszkuláris halálozás szignifikánsan mérsékelhető lenne, ha a betegek vérnyomását nem csak kezelni, de kontrollálni is tudnánk. Az újonnan bevezetett perindopril-amlodipin-indapamid fix kombinációjú tabletta jó eszköz lehet a családorvosok, a belgyógyászok, a kardiológusok számára. Az ACE-gátló perindopril, az új típusú vazorelaxáló diuretikum indapamid és a harmadik generációs Ca-csatorna blokkoló amlodipin együtt adásából származó vérnyomáscsökkentés hatékony. Az effektivitás mellett a járulékos és pleiotrop szervvédő (kardioprotektív, plakkstabilizáló, stroke megelőző, antiateroszklerotikus, antithrombotikus, endothél diszfunkciót korrigáló, vesevédő) hatásokból származó előnyök hosszú távú, az életkilátásokat és az életminőséget is javító lehetőségeket biztosíthatnak a betegeink számára. A fix kombinációval, ha jó dózist választunk a beteg együttműködési kapacitását kiváló szintre emelhetjük. Az összefoglalóban a teljesség igénye nélkül azokra a fontosabb evidenciákra hívjuk fel a figyelmet, amelyek a fenti hármas erejét igazolják.
Lege Artis Medicinae
A hypertonia, az első számú „néma gyilkos” évente 10 millió halálesetért felelős világszerte. Igen gyakran társul egyéb metabolikus rizikófaktorokkal, a 2-es típusú diabetes mellitusszal és a dyslipidaemiával, jelentősen fokozva ezen betegek globális cardiovascularis kockázatát. Kezelésük, a szigorú célérték elérése igazi kihívás a gyakorló orvosok számára. A legfrissebb hypertoniaajánlások értelmében a RAAS-gátlók a kezelés alapja, melyek kiválóan kombinálhatóak diuretikumokkal. A RAAS-gátló alapú terápia igen gyakran kiegészítésre szorul Ca-antagonistával, melyhez a metabolikus rizikófaktorok társulása esetén statint is érdemes adni. Az amlodipin/atorvastatin fix kombináció haszna többrétű: mindkét hatóanyag bizonyítottan előnyös az atherosclerosis progressziójának gátlásában, a vérnyomás- és LDL-célérték elérésében. Ráadásul a közismerten rossz statinadherencia is javítható a fix kombináció segítségével, mely jelentősen hozzájárulhat a nagykockázatú betegek rizikócsökkentéséhez.
Hypertonia és Nephrologia
A vizsgálat célkitűzése egy angiotenzinkonvertálóenzim-gátló (lisinopril 10 mg) és egy dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkoló (amlodipin 5 mg) (Ekvator Richter Gedeon) (1. csoport) kis dózisú kombinációja, illetve az enalapril hydrochorothiaziddal vagy a nélkül (2. csoport) hatásosságának az összehasonlítása volt magas vérnyomásban. Anyagok és módszerek: A vizsgálatban 93 magas vérnyomásos beteg (36% férfi, 64% nő) szerepelt. Az átlagéletkor 52,6±12 év volt, a magas vérnyomás átlagosan 7,5±6,1 éve állt fenn. A vizsgálat kezdetekor a rendelőben mért vérnyomás 149,2±13,8/91,4±81 Hgmm volt. A betegeket véletlenszerűen osztották két csoportba (1. csoport, n=51 és 2. csoport, n=36). Eredmények: Az amlodipin/lisinopril fix dózisú kombinációja -28,9±11,3/-16,0±8,7 Hgmm-rel (p<0,0001) tudta csökkenteni a vérnyomást. A 2. csoportban a rendelőben mért vérnyomás -22,9±17,9/-11,5±10,7 Hgmm-rel (p<0,0001) csökkent. Az 1. csoport betegei gyakrabban érték el a célvérnyomást, mint a 2. csoport tagjai (94,1% versus 72,2%, p=0,008). Egyik csoportban sem változott jelentősen a pulzusszám. Csak az 1. csoportban figyelték meg a microalbuminuria (urinalis albuminexkréció, UAE) csökkenését -13,8±24,4 mg/24 h-val (p<0,001). A 2. csoportban javult a betegek életminősége. Azonban az életminőség javulása jelentősebb volt az 1., mint a 2. csoportban (p=0,002). Következtetés: Az amlodipin/lisinopril fix dózisú kombinációja lehetőséget ad a célvérnyomás elérésére a hypertoniás betegek 94%-ában, vesevédő hatású és javítja a betegek életminőségét.
Hypertonia és Nephrologia
A vizsgálat célja: A ramipril és amlodipin fix dózisait tartalmazó kombinációs készítmény (Egiramlon®) hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata olyan kezelt hypertoniás betegeknél, akiknél a korábbi kezelés ellenére enyhe vagy közepesen súlyos hypertoniának megfelelő tenzióértékeket mértek. Betegek és módszer: 9169, 18 évesnél idősebb, nem kellő hatékonysággal kezelt enyhe vagy közepesen súlyos hypertoniás beteget választottak be ebbe a nyílt, prospektív, IV. fázisú klinikai megfigyeléses, beavatkozással nem járó vizsgálatba [TUKEB-engedély száma: 16927- 1/2012/EKU (294/PI/12.)]. A betegek a négy hónapos időszak alatt három viziten jelentek meg, ahol a ramipril/ amlodipin 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 mg-os kombinációjával kezelték őket, illetve feltitrálták a gyógyszerdózisukat a kezelőorvos döntése alapján. A vérnyomást validált vérnyomásmérővel, illetve ABPM-mel (Meditech) határozták meg. A kombinációs fix készítmény dózisát az adott viziten a 923, vizsgálatba bevont orvos egyénileg határozta meg. A célvérnyomás 140/90 Hgmm volt, de amennyiben a beteg diabetes, illetve ismert cardiovascularis betegség alapján fokozott kockázatú csoportba tartozott, a célvérnyomás értékét 130/90 Hgmm-re csökkentették. Eredmények: A betegek 70,1%-ában nem értették meg a fő protokollt. Ennek a 6423, protokoll szerinti betegnek az adatait és vizsgálati eredményeit dolgozták fel. A betegek átlagos életkora 60,2 év volt, 50-50%-os nem szerinti elosztásban. A kezelt hypertonia fennállásának átlagos ideje 9,8 év volt. Az átlagos vérnyomásérték 157/91 Hgmm-nek adódott. A szisztolés vérnyomás 26,4 Hgmm-rel, a diasztolés 11,8 Hgmm-rel csökkent a vizsgálat végére. Emellett 5,5/min-es frekvenciacsökkenés is kísérte a vérnyomáscsökkenést. A kezelés hatására az összes beteg 52,4%-a érte el a célvérnyomást vagy annál alacsonyabb értéket.
Hypertonia és Nephrologia
A korábbi klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy a hypertoniás betegek túlnyomó részében (>70%-ában) a célvérnyomást kombinációs kezeléssel érhetjük el. Ennek során két vagy három, esetenként még több, különböző hatástani csoportba tartozó szert kell alkalmaznunk. Gyógyszer-kombinációval gyorsabban normalizálhatjuk a vérnyomást, amellyel a hypertoniás szövődmények gyakoriságának és súlyosságának csökkentése érhető el. Számos nemzetközi és a hazai (MHT 2015) irányelv hangsúlyozza a fix gyógyszer-kombinációk előnyeit a szabad kombinációkkal szemben. Leggyakrabban az ACE-gátló + kalciumantagonista, illetve az ACE-gátló + diuretikum kombinációt alkalmazzuk. Ezek közül kiemelem a perindopril + amlodipin és a perindopril + indapamid kombinációkat. Szükség esetén áttérhetünk a hármas fix kombinációra (például a perindopril + amlodipin + indapamid) is. A fix kombinációk már több hatáserősségben rendelkezésünkre állnak, így lehetővé válik, hogy bizonyos esetekben a terápiát is kombinációval kezdjük. Azt, hogy mikor melyik kombináció javasolt, a betegek vérnyomásszintje és speciális állapota (például kor, szövődmények, társbetegségek) szabja meg.
1.
2.
3.
Ideggyógyászati Szemle
[A fluoxetint szedő Covid-19-pneumoniás betegeknek nagyobb a túlélési esélye: retrospektív, eset-kontrollos vizsgálat ]4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás