A fix kombinációban adott lisinopril és amlodipin előnyei esszenciális hypertoniában szenvedő betegek esetében
GAHRAMANOVA SM, BAKHSHALIYEV AB
2011. DECEMBER 22.
Hypertonia és Nephrologia - 2011;15(06)
GAHRAMANOVA SM, BAKHSHALIYEV AB
2011. DECEMBER 22.
Hypertonia és Nephrologia - 2011;15(06)
Bevezetés: A vizsgálat célja az amlodipin, a lisinopril és a kis dózisú fix amlodipin + lisinopril kombináció hatásának értékelése volt a napi vérnyomásprofilra, a vérnyomás variabilitására és a szívfrekvencia variabilitására I-II. stádiumú, 1-2. fokozatú esszenciális hypertoniában szenvedők csoportjában. Az esszenciális hypertonia diagnosztizálása részletes klinikai és műszeres vizsgálatok alapján történt a JNC USA (2003), ESH, ESH (2007) klasszifikációjának megfelelően. Módszer: A vizsgálatban 75 beteg vett részt, akik három csoportba kerültek a kapott gyógyszerelés alapján. Az első csoportban 23 beteg lisinoprilt, a másodikban 27 beteg amlodipint, a harmadik csoportban 25 beteg fix kombinációban amlodipint + lisinoprilt kapott. A gyógyszereket naponta egyszer kapták, a lisinopril effektív dózisa dózistitrálás alapján 10-20 mg (átlag 15,6±2,2 mg), az amlodipin dózisa 5-10 mg (átlag 7,8±1,1 mg) volt, míg az amlodipin + lisinopril kombinációt standard fix dózisban kapták (lisinopril 10 mg, amlodipin 5 mg) napi egyszer reggel. A vizsgálat 12 hétig tartott. Naponta történt vérnyomás- és Holter-EKG-monitorozás. Eredmények: A mellékhatások összehasonlítása alapján a kombinált kezelés hatására sziginifikánsan csökkent a nemkívánatos események gyakorisága. A kezelés hatására mindhárom csoportban sziginifikánsan csökkent az átlagos napi, a nappali és az éjszakai, valamint a szisztolés és a diasztolés vérnyomás variabilitása. A kombinált kezelés hatására a változások még jelentősebbek voltak. Következtetés: A pozitív változások feltehetően annak köszönhetők, hogy a kombinációs kezelés a hypertonia patogenetikai hátterének számos pontján képes hatást gyakorolni, szemben a monoterápiával, így jobbak az eredményei. A kombinált kezelésben a lisinopril meggátolja az amlodipin okozta szimpatikus stimulációt, blokkolva a sympatoadrenalis és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitását.
Hypertonia és Nephrologia
A gyulladás és az alvászavarok összefüggéseire vonatkozó eredmények ellentmondásosak dializált betegek esetében. Kutatócsoportunk vesetranszplantált betegek körében vizsgálta a gyulladásos markerek és a különböző alvászavarok közötti összefüggéseket. Keresztmetszeti vizsgálatunkban 100, véletlen módon kiválasztott vesetranszplantált beteg egyéjszakás poliszomnográfiás vizsgálata során [„SLeep disorders Evaluation in Patients after kidney Transplantation (SLEPT) Study”] diagnosztizáltuk az alvási apnoe szindróma (OSA) és a periodikus lábmozgás zavar (PLMS) jelenlétét. Az insomnia előfordulását az Athens Insomnia Skála (AIS) felvételével határoztuk meg. Rögzítettük a betegek szociodemográfiai és gyógyszerelési adatait, a társbetegségeket és a laboratóriumi paramétereket. A gyulladást jelző paraméterek közül mértük a C-reaktív protein (CRP), a szérumalbumin, az interleukin-6 (IL-6) és a tumornekrózis-faktor-α (TNF-α) szintjét és meghatároztuk a fehérvérsejtszámot. A betegek átlagéletkora 51±13 év (43% nő) és a cukobetegség előfordulása 19% volt. Az OSA vagy PLMS diagnózisú betegek és alvászavarban nem szenvedők között a gyulladásos markerek szintjében nem mutatkozott szignifikáns különbség. Az apnoehypopnoe index szignifikáns összefüggést mutatott a fehérvérsejtszámmal (rho=0,23), és gyenge, nem szignifikáns összefüggést a többi, gyulladást jelző markerrel (rho<|0,15|). A PLM-index gyenge, nem szignifikáns összefüggést mutatott valamennyi gyulladásos paraméterrel (rho<|0,15|). A szérum-IL-6-szint szignifikánsan magasabb volt az insomniában szenvedő (AIS≥10) betegek körében [medián (IQR): 3,2 (2,6-5,1) vs. 1,7 (1,2-2,9) ng/l; p=0,009]. A többi gyulladásos marker szintjében nem volt különbség insomniában szenvedők és nem szenvedők között. Vesetranszplantált betegek csoportjában nem találtunk összefüggést az alvászavarok jelenléte és a gyulladásos markerek szintje között.
Hypertonia és Nephrologia
Az utóbbi évtizedben már ismertté vált, hogy a szérum húgysavszintje nem csupán a köszvény (a Horatius által is megénekelt „tarda podagra”) vagy a vese urátköve miatt veszélyes és kezelendő (illetve a megfelelő diéta segítségével megelőzendő), hanem a hyperuricaemia a cardiovascularis betegségeknek is komoly kockázati tényezője. Részt vesz az érfal károsításában és ez által oki tényező a szívinfarktus és a stroke kialakulásában, de károsítja a vesét is, rontja a vesefunkciót.
Hypertonia és Nephrologia
Számos vizsgálat bizonyította, hogy kisebb a cardiovascularis halálozási kockázata azoknak a kezelt hypertoniás betegeknek, akiknek a gyógyszeres kezelését megfelelő életmódváltás is kíséri (a testsúly csökkentése, a sófogyasztás csökkentése, a fizikai aktivitás növelése, a zöldség-gyümölcs fogyasztás növelése), szemben azokkal, akik esetében a nem gyógyszeres terápia nem épült be a vérnyomáscsökkentő kezelésbe. A nagyon nagy többletsóbevitel a stroke- és teljes cardiovascularis halálozás szignifikáns növekedésével jár, valamint emeli a vérnyomást. Tekintettel arra, hogy nem mindenki egyformán érzékeny a sóterhelésre, ezért ellentmondóak a vizsgálati eredmények. A sóérzékenység komplex mechanizmus, egyaránt van genetikai és környezeti meghatározója. A sócsökkentést vizsgáló tanulmányok metaanalízisében is igazolták, hogy a 2-2,3 g/nap közötti sóbevitel 20%-os, szignifikáns csökkentést eredményez a cardiovascularis történésekben. 2007-től az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is támogatja a nemzeti sócsökkentő stratégiákat és programokat. Az Európai Unió is kiemelt figyelmet szentel a sócsökkentésnek, és 2008-ban Európai Sócsökkentő Keretprogramot hirdetett, amelyhez 26 tagállam - köztük Magyarország is - csatlakozott. A keretprogramban célul tűzték ki a lakossági sófogyasztás legalább 16%-os csökkentését négy év alatt. Magyarországon az Egészségügyi Minisztérium hirdette meg 2008- ban a STOP SÓ, Nemzeti Sócsökkentő Programot, amelyet az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI) irányít. A hazai sócsökkentő program védjegye a STOP SÓ logó, amelynek célja az önkéntes sócsökkentésben szereplő termékek figyelemfelkeltő megkülönböztetése. Ehhez kapcsolódó önkéntes felajánlás volt a Magyar Pékszövetségé, a kenyér- és pékáruk 2017-ig történő 16%-os sótartalom-csökkentése. Az OÉTI-felmérés eredményei szerint a férfiak és nők sóbevitele jelentősen meghaladta a hazai ajánlást. A sócsökkentést fokozatosan kell végrehajtani, figyelembe véve a jelenlegi adatokat. Sajnos igen hosszú idő fog eltelni, amíg a lakosság átlagos sóbevitele a WHO-ajánlás szintjére csökken. Ez csak minden érintett összehangolt cselekvésével, a szakmai és politikai döntéshozók meggyőzésével érhető el, bizonyítva a program fenntartásából származó egészségnyereséget, betegségmegelőzést és költségmegtakarítást.
Hypertonia és Nephrologia
Az uraemiás szindróma és állapot elsősorban a veseelégtelenség következtében felhalmozódó uraemiás toxinok eredményeképpen jön létre. Egyre nagyobb figyelem fordul az uraemiás toxinok eltávolításának lehetőségei felé, amely már nemcsak a dialíziskezelést jelenti, hanem a táplálkozással kapcsolatos speciális meggondolásokat, illetve a toxinokat megkötő, termelődésüket csökkentő lehetőségeket vizsgálja. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek és a vesepótló kezelésben részesülők morbiditásában és mortalitásában kiemelt szerepet játszanak a cardiovascularis kockázatot is fokozó uraemiás toxinok. Ezek közé tartozik a cardiorenalis kockázatot növelő, dialízissel nehezen eltávolítható, fehérjéhez kötött endogén uraemiás toxin, az indolcsoportba tartozó indoxil-szulfát. Mai ismereteink szerint az indoxilszulfát vasculonephrotoxicus anyag, a renalis és cardiovascularis betegségek progresszióját fokozó uraemiás toxin. Az uraemiás toxinok között is különös jelentőséggel bír az a tény, hogy redox potenciája révén egyszerre antioxidáns és oxidatív stresszt okozó hatású, és a saját bélrendszerünkben képződik. Szérumkoncentrációja a táplálkozástól, illetve a tubularis funkciótól függ, ezért képes a glomerulusfiltrációs rátától függetlenül is jelezni a krónikus veseelégtelenség progresszióját. Az indoxil-szulfát sikeres eltávolítása csökkenti a morbiditást és mortalitást, illetve növeli a túlélést. Mindezek alapján lehetséges célpontja, befolyásolási területe lehet az uraemia csökkentésének krónikus veseelégtelenségben. A pro- és prebiotikumokkal együtt alkalmazott orális adszorbensek ígéretesebb indoxil-szulfát-befolyásolási lehetőséget jelentenek.
Hypertonia és Nephrologia
A hypertoniás betegek 1-2%-a sürgős orvosi ellátásra szorul hypertoniás sürgősségi állapot kialakulása miatt. Hypertoniás krízis esetében a vérnyomás hevenyen kialakuló emelkedése mellett akut, életveszéllyel járó célszervkárosodás is jelentkezik. Ezekben az esetekben általában a vérnyomás gyors, de kontrollált csökkentése elengedhetetlen a célszervkárosodás további súlyosbodásának elkerülése érdekében. A kezelés nagymértékben függ a célszervkárosodás típusától. A kezelés parenteralis készítményekkel, intézeti (általában intenzív osztályos) ellátás keretében történik. Hypertoniás sürgősségi, életveszéllyel nem járó állapotban (urgency) nincsen akut célszervkárosodás, ilyenkor a kezelés ambulanter végezhető orális készítményekkel.
Lege Artis Medicinae
A hypertonia, az első számú „néma gyilkos” évente 10 millió halálesetért felelős világszerte. Igen gyakran társul egyéb metabolikus rizikófaktorokkal, a 2-es típusú diabetes mellitusszal és a dyslipidaemiával, jelentősen fokozva ezen betegek globális cardiovascularis kockázatát. Kezelésük, a szigorú célérték elérése igazi kihívás a gyakorló orvosok számára. A legfrissebb hypertoniaajánlások értelmében a RAAS-gátlók a kezelés alapja, melyek kiválóan kombinálhatóak diuretikumokkal. A RAAS-gátló alapú terápia igen gyakran kiegészítésre szorul Ca-antagonistával, melyhez a metabolikus rizikófaktorok társulása esetén statint is érdemes adni. Az amlodipin/atorvastatin fix kombináció haszna többrétű: mindkét hatóanyag bizonyítottan előnyös az atherosclerosis progressziójának gátlásában, a vérnyomás- és LDL-célérték elérésében. Ráadásul a közismerten rossz statinadherencia is javítható a fix kombináció segítségével, mely jelentősen hozzájárulhat a nagykockázatú betegek rizikócsökkentéséhez.
LAM Extra Háziorvosoknak
A magasvérnyomás-betegség korszerű kezeléséről könyvtárnyi irodalom áll rendelkezésre. Az elmúlt 10-20 év tapasztalatai számos területen írták át a gyógyszeres kezelés és a szövődmények megelőzésének gyakorlatát. Nemcsak az újabb és újabb hatóanyagok megjelenése forradalmasította a terápiát, hanem a kombinációs kezelés bevezetése is. Jelen tanulmányban egy új, összetevőit (telmisartan-amlodipin) illetően számos kiváló bizonyítékkal rendelkező vérnyomáscsökkentő fix kombinációban történő adását járjuk körül. Külön kiemeljük e kombinációs kezelés előnyeit a szív-ér rendszeri megelőzésben, amelyek a jobb mellékhatásprofilból adódóan a jobb betegcompliance-nek is köszönhetők.
Hypertonia és Nephrologia
A szerzők egy beavatkozással nem járó, egyéves, multicentrikus, prospektív, megfigyeléses vizsgálat keretében a vérnyomás-variabilitás rövid távú (ABPM), valamint közepes és hosszú időtartamú mérés indexeit (standard deviáció - [SD] és variációs koefficiens [VC]) és azok hasznosságát elemzik a magyarországi hypertoniás populáció gondozási fázisában. A populációt két részre osztották: az aktív csoportban a gondozás során telekommunikációs eszközök segítségével maximális mértékben fokozták a beteg-orvos kapcsolatot és a betegek oktatását, saját aktivitásukat. A nem aktív csoportban a hagyományos gondozás zajlott. Mindezeken belül 6725, 18-64 év közötti és 1005, 65 év feletti hypertoniás beteg adatait elemezték. A vizsgálat indításakor 243 esetben ABPM-vizsgálat történt. 1407 diabeteses hypertoniás beteg adatait is összehasonlították a nem diabeteses betegekével. Elemezték az eddigi nemzetközi és hazai tapasztalatokat. Jelen vizsgálatban a hypertoniagondozás első három hónapja során a szisztolés és diasztolés vérnyomás-variabilitás csökkent a 18-64 éves csoportokban, de az aktív csoportban nagyobb méretű csökkenést lehetett elérni A 65 év felettieknél csak a szisztolés variabilitásban találtak szignifikáns változást, de itt is a variabilitási indexek az aktív csoportban végig kisebbek voltak. A 65 év felettieknél a diasztolés variabilitás nem változott szignifikánsan egyik csoportban sem. A diabeteses hypertoniásoknál a variabilitási indexeket csak a 12. hónapra sikerült csökkenteni. Egyértelműen igazolni lehetett, hogy a kiemelt szintű orvos-beteg kapcsolat kedvezően befolyásolja a vérnyomás-fluktuációt hypertoniás betegekben.
Hypertonia és Nephrologia
A vizsgálat célkitűzése a célvérnyomás-elérés arányának növelése és a vérnyomás-variabilitás csökkentése volt. Ez a kettős célkitűzés biztosítja az optimális terápiás sikert. A cél elérése érdekében a hypertoniás betegek fokozott gondozását a beteg-orvos-asszisztens együttműködés növelésével, valamint telemedicinális eszközök biztosításával kívántuk elérni.
Lege Artis Medicinae
A magasvérnyomás-betegség korszerű kezeléséről könyvtárnyi irodalom áll rendelkezésre. Az elmúlt 10-20 év tapasztalatai számos területen írták át a gyógyszeres kezelés és a szövődmények megelőzésének gyakorlatát. Nemcsak az újabb és újabb hatóanyagok megjelenése forradalmasította a terápiát, hanem a kombinációs kezelés bevezetése is. Jelen tanulmányban egy új, összetevőit (telmisartan-amlodipin) illetően számos kiváló bizonyítékkal rendelkező vérnyomáscsökkentő fix kombinációban történő adását járjuk körül. Külön kiemeljük e kombinációs kezelés előnyeit a szív-ér rendszeri megelőzésben, amelyek a jobb mellékhatásprofilból adódóan a jobb betegcompliance-nek is köszönhetők.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
HOZZÁSZÓLÁSOK
0 hozzászólás