A stroke világszerte kiemelkedő gyakoriságú betegség, a mortalitás és a tartós rokkantság vezető oka. Egyértelműen sürgősségi ellátást igényel. Az időablak kiemelt fontossága alapvetően a 80%-ot kitevő ischaemiás esemény bizonyítottan eredményes kezelése, a thrombolysis miatt került előtérbe. A thrombolysis/ thrombectomia feltételezi a hospitális szakasz szabályozott és a valóságban begyakorolt folyamatát, emiatt elsősorban a prehospitális szakasz nehézsége okozza azt, hogy sok kezelésre alkalmas beteg mégsem kerül időben kórházba¹ . A felvilágosító kampányok célja a lakosság egészségtudatosságának növelése. Úgy az írott, mint az elektronikus média arra fókuszál, hogy bemutassa, mely tünetek esetén kell akut stroke-ra gondolni, és ez esetben azonnal mentőt hívni. A FAST-üzenet (az arc, a felső végtag bénulása, beszédzavar, illetve az időbeli cselekvés fontossága)² a kampányelem hatékony része³ , ami a thrombolysisszám változásával is mérhető. Miközben évről évre több kezelés történik, látni lehet, hogy további módszerek is szükségesek ahhoz, hogy még több beteg kerüljön ellátásra² . Érzékelhető ugyanakkor, hogy még mindig sok beteg időablakon túl érkezik a kórházba, és elesik a thrombolysistől, thrombectomiától. Ennek nagyon gyakorlati oka az, amelyre a lakossági kampányok eddig nem tudtak hatni: nincs, aki a beteghez mentőt hívjon. A stroke iránt leginkább veszélyeztetett korosztály ugyanis jelentős számban egyedül él⁴ , így beszédzavar, bénulás esetén nem tud mentőt hívni. A környezetben sokszor nincs segítőtárs. A szülők korosztálya külön él, napközben dolgozik. Az idősebbek viszont gyakran vannak együtt óvodáskorú unokáikkal, mert utóbbiak például betegség miatt hiányoznak az óvodából. Általános iskolások, gimnazisták oktatása stroke-kal kapcsolatos ismeretekre már korábban gyakorlat volt^5–16. Az igazán új felismerés merész ötleten alapult: az óvodás korosztályt kell megszólítani.

Módszer

A The Angels Initiative nemzetközi szervezet óvodai stroke-felvilágosító programja számtalan országot célzott meg, hogy ezt a korosztályt is bevonja annak a célnak a megvalósításába, hogy minél több akut strokebeteg időben kerüljön kórházba, és ennek révén növekedjék a thrombolysis/thrombectomiás kezelések száma. A program lényege, hogy 4-5 hetes kurzus során „élőben” szerepjátékba vonnak óvodáskorú gyermekeket családjukkal együtt. A program négy szuperhősre épül (akikről 1-1 rövid rajzfilm is szól), akik a FAST üzenetét hordozzák, és a legfőbb tünetek felismerését és a sürgősségi segélyhívás jelentését tanítják óvodai szinten (1. ábra). A szuperhősök részben a két nagypapa (egyikőjük centrális facialis paresist szenved el az akut stroke folyamán, a másik nagypapa jobb karja bénul meg hirtelen), majd a nagymama, aki hangját-beszédét veszti el. A negyedik – kulcsszereplőként – a kisfiú, aki mentőt hív a nagyszülőkhöz. Az ábrák, videoanimációk nemcsak ezt mutatják be, de visszatérően megjelenítik a 112-es hívószámot is, a mentőhívás és gyorsaság fontosságára felhívva a figyelmet. Minden héten egy szuperhőst és annak egyedülálló szupererejét mutatják be. A program ebben a formában óvodai oktatási eszközök széles skáláját is magába foglalja, de házi feladatot is ad az otthoniak bevonására. 



1. ábra. A FAST üzenetének közvetítése gyerekek számára, magyarra adaptálva

A program magyar adaptációja elkészült az Új Szent János Kórház Neurológiai Osztály – Stroke Centrum aktív közreműködésével (2. ábra). Mindenképpen „tesztelni” akartuk a fogadtatást gyerekek körében. Az e célból kiválasztott óvoda a kórház szomszédjában álló Hegyvidéki Mesevár Óvoda volt. Az Országos Mentőszolgálat a szakmai érdeklődésen túl is bekapcsolódott a munkába, mert már rendelkezésre állt az OMSz Életmentő applikációja „Segítségre van szükségem 104”. Az óvodai program 2020. eleji tervezett indítása előtt 2019-ben szülői értekezletet tartottunk, ahol elnyertük a szülők támogatását. A tervezett programot azonban a járvány keresztül húzta. Kiderült, hogy belátható időn belül nincs esély személyes jelenlétű oktatást tartani, ekkor kellett módosítani a tervet: egy elkészült mesekönyv (3. ábra), majd munkafüzet (2. ábra) került szintén magyarországi adaptációra. A kísérleti program 2020. november 26-án indult online formában (4. ábra). Először a tesztóvoda, második fázisban további négy kerületi óvoda lépett a programba, végül ugyanezen óvodákkal a munkafüzettel kiegészült anyagot is végigvittük. A résztvevők számát nehéz pontosan megadni, mert a többhetes ciklusokban a gyerekek többször voltak betegek. Megjegyezzük azonban, hogy ezekkel a gyerekekkel az óvónők utólag is átvették a számukra elmaradt fejezetet. A mindhárom ciklusban részt vevő Hegyvidéki Mesevár óvodában 66 gyerekhez jutottunk el, a harmadik ciklusban 22 gyerekhez, 22 családhoz és 40 szülőhöz. A második ciklusban a további három óvodában 59 gyermek vett részt, a harmadik, egyben hatékonysági vizsgálatban tesztelt harmadik ciklusban 74 gyerek, 35 szülő. A technikai kivitelezés úgy valósult meg, hogy a János kórházból élő adásban kapcsolatot létesítettünk az óvodával. Ott a nagycsoportosok köréből kiválasztott több mint 10 kisgyerek nézte a programot úgy, hogy mind itt, mind ott (a vezető óvónő és munkatársai segítségével) együtt haladtunk a mesekönyv olvasásával. Egy-egy heti foglalkozás kezdetben körülbelül 10 percet tartott, de a harmadik ciklusban az óvodák kérésére 20–25 percre emeltük. Kiderült, hogy kezdeti félelmünk alaptalan volt: a gyerekek a hos ­ szabb időtartamot is feszült figyelemmel tudták követni. A zoomadás lezárását követően az óvónők még egyszer átvették a gyerekekkel a bemutatott részt, az egy héttel később esedékes rész előtt pedig játékosan ismételtek. A harmadik ciklus „magyar újítása” volt az Országos Mentőszolgálat orvosigazgatójának és szóvivőjének bevonása egy további heti foglalkozás keretében. A gyerekeknek nagy élmény volt, hogy közvetlenül hozzájuk szóltak azok, akiket a tv-ből, rádióból személytelenül ismerhettek. A programnak egyébként a média, az állami és kereskedelmi tv-k, rádiók nagy teret szántak, számtalan rövidebb-hosszabb adásban szerepeltünk. Az első ciklus az alapvető tesztelés célját szolgálta, a második további óvodák bevonása révén jelentősen több gyermekről több benyomás szerzését az óvodapedagógusok véleménye alapján. A harmadik ciklus már az alább ismertetendő hatékonysági felmérést is tartalmazta. A görögországi gyakorlatban a gyerekeknek meg kellett adniuk a nevüket, lakcímüket. Nálunk ez szigorúan anonim módon történt. 



2. ábra. A munkafüzetet a gyerekek hazavihetik, a szülők is részesei lesznek a programnak



3. ábra. A Mese! könyv és képes tartalomjegyzéke – a heti foglalkozások e szerint haladnak



4. A, B. ábra. Az online adások a kórházból kerültek közvetítésre, az óvónők a monitort figyelve a mesekönyvben párhuzamosan haladva tanították az óvodásokat

Kérdőíves felmérés

A stroke óvodai program hatásvizsgálatához egy kérdőívet állítottunk össze, ami két részből áll [program előtti (preteszt) és program utáni (posztteszt)]. Feltételezésünk szerint a program hatással van a gyerekek egészséggel, stroke-kal kapcsolatos tudására, a programot követően a gyerekek jobb eredményt érnek el a tesztben. Kétfázisú adatgyűjtés során az első fázisban a) az „Általános ismeretek” rész betegséggel kapcsolatos előzetes ismeretekre, segítséghívási teendőkre kérdezett rá, nyílt végű és eldöntendő kérdésekkel, b) a „Preteszt” pedig a program várható hatásának viszonyítási alapját képezte. A második fázisban a „Posztteszt”-et a program lezárását követő héten vettük fel a gyerekekkel. A „Posztteszt” tartalmilag megegyezett a program előtt felvett teszt második oldalával. 

Eredmények

A minta mérete nem indokolta (nem is tette lehetővé) statisztikai próbák alkalmazását, így csak a leíró adatokat közöljük, amiből tendencia következtethető.

A gyerekek tesztjei

A programot megelőzően és követően 59 gyerekkel történt tesztfelvétel, ebből 52 gyerek válaszait tudtuk elemezni, azonban nem minden kérdésre érkezett értékelhető válasz minden gyerektől. Csak azokat a válaszokat vettük figyelembe, amelyeknél a program előtti és utáni felmérésben is értékelhető választ kaptunk egyénenként, ezek száma kérdésenként eltérő volt. Átlagéletkor: 6,79 év (SD: 0,77). Nemi eloszlás: fiú: 25, lány: 27. A program előtti (preteszt) és utáni (posztteszt) tesztfelvétel eredményét hasonlítottuk össze. A legtöbb esetben nem vagy alig volt különbség a két tesztet összehasonlítva, azonban néhány kérdésben megfigyelhető a program hatása.

Legfontosabb eredmények

1. Negatív irányú változás egy kérdésben sem történt, tehát olyan nem volt, hogy bármelyik pretesztbeli kérdés csoportos összpontszáma magasabb lett volna, mint a poszttesztben.

2. Legszámottevőbb eredménynek tekinthető, hogy a gyerekek megtanulták, hogy a mentőt nem csak a felnőttek hívhatják. 42 értékelhető válaszból a preteszt során 24 helyes válasz érkezett, míg a poszttesztben már 41. Egyetlen gyermek volt csupán, aki a program előtt és után is azt a választ adta, hogy mentőt csak felnőttek hívhatnak.

3. Minden gyerek tisztában volt már a programot megelőzően azzal, hogy ha „valaki nagyon rosszul van”, akkor a mentőt kell hívni (és nem rendőrt vagy tűzoltót).

4. A stroke tüneteire adott válaszokban a gyerekek már a program előtt meglepően jól teljesítettek, azonban kismértékű változás még így is látható: a) a hemiparesis („A papa/mama nem tudja mozgatni a karját”) 49 válaszból; Pre: 43, Poszt: 47 helyes; b) a facialis paresis („A papa/mama arca lefittyed”) 49 válaszból; Pre: 45, Poszt: 49 helyes. Továbbá c) a beszéd/nyelvi zavar jelei („A papa/mama nem tudja elmondani, amit szeretne”) szintén egyértelmű tünet volt a gyerekek számára (49 válaszból; Pre: 44, Poszt: 48 helyes).

Szülői kérdőívek

Harmincegy gyermek szülője vett részt a felmérésben. Ebből a program előtti tesztet 23-an töltötték ki, a program utánit 15-en, az alábbiakban ezeket elemezzük. Ös ­ szességében elmondható, hogy az előzetes és az utóteszt során ugyanannyi helyes válasz érkezett, ami alapján azt feltételezzük, hogy a program nem növelte meg különösebben a szülők érdeklődését a téma iránt. A stroke előfordulásával és halálozási rátájával kapcsolatban 6 szülő válaszolt helyesen, 9 helytelenül. A stroke tipikus tüneteivel kapcsolatban a szülők többsége helyesen válaszolt a programot megelőzően és azt követően is, ellenben a nem tipikus tünetekkel kapcsolatban („Melyik nem tipikus tünete a stroke-nak? Válaszok: zavartság, fejfájás, szédülés, féloldali végtaggyengeség, bénulás, hirtelen jelentkező magas láz, látászavar?”) 11 helyes válasz érkezett a program előtt és után is. Szülői véleményt is kértünk a programmal kapcsolatban, melyben munkánkat hasznosnak (5. ábra), a gyerekek számára motiválónak (6. ábra), érdekesnek (7. ábra) ítélték, a felvilágosítás témakörét a szülők fontosnak tartják (8. ábra).



5. ábra. Mennyire tartotta hasznosnak a programot? 22 válasz



6. ábra. Mennyire volt motivált gyermeke a feladatok elvégzésére/ a programban való részvételre? 22 válasz 



7. ábra. Mennyire keltette fel gyermeke érdeklődését a programon kívül a stroke témaköre? 22 válasz

Megbeszélés

A stroke világszerte kiemelkedő gyakoriságú betegség, a mortalitás és a tartós rokkantság vezető oka¹⁷, sürgősségi ellátást igényel. Az időablak kiemelt fontosságú^18-20. Elsősorban a prehospitális szakasz nehézsége okozza azt, hogy sok kezelésre alkalmas beteg nem kerül időben kórházba²¹. Ebben szerepe van annak, hogy a stroke tüneteit a lakosság gyakran nem ismeri^19–22; a felvilágosító kampányok sikeresnek tűnnek az ismeretek növelésében a felnőttek körében^{4, 21, 22}. Hickey és munkatársai³ ös ­ szehasonlították a kampány előtti és a kampány utáni tudásszintet. Az eredmények jelentős javulást tártak fel a stroke-ismeretek terén, különösen a FAST tekintetében. Korábbi kutatások azt is mutatják, hogy a médiakampány hatása annak befejeztével szinte megszűnik, így annak fenntarthatóságában döntő fontosságú a családokra gyakorolt hatás. Vagyis a kampányokban a családi részvételt el kell mélyíteni, részévé kell tenni az otthoni tevékenysége­ket (rajzfilmek, számítógépes tevékenység)^{10, 13, 14}. Sok beteg azonban nem jut időben a bizonyítottan hatékony eljárásokhoz² . Az időablak túllépésében gyakran olyan ok áll, melyre a lakossági kampányok nem tudnak hatni: nincs, aki a beteghez mentőt hívjon. A stroke iránt leginkább veszélyeztetett korosztály ugyanis jelentős számban egyedül él⁵. Úgy tűnik, hogy a gyermekeket megcélzó oktatási kampányok jelentős potenciállal bírnak, mivel a gyermekek sok időt töltenek nagyszüleikkel a különböző kultúrákban²³. A közösen töltött idő miatt pedig a gyermekek tanúi lehetnek annak, ha gondviselőjük stroke-ot kap, és elsők lehetnek abban, hogy mentőt hívjanak²⁴. Amano és munkatársai¹⁵ középiskolai oktatást terveztek a FAST elemeinek tanítására. Arra is törekedtek, hogy motiválják a gyermekeket, hogy adják tovább tudásukat családjuknak. Megállapították, hogy a diákok és szüleik sikeresen megtanulták a FAST-üzenetet. Williams és munkatársai²⁵ iskolai programja „Hip Hop Stroke” (HHS) címmel 9–11 éves gyermekeket családjaik bevonásával, zene és tánc integrálásával oktatta a stroke felismerésére és a sürgős teendőkre. A HHS-ben részt vett gyermekek nagyobb stroke-tudást mutattak a kontrollokhoz képest.

Az igazán új elem az, hogy már a legkisebbekre, az óvodásokra is számítani lehet, mert a nagyszülők gyakran vannak együtt óvodáskorú unokáikkal. Megtörtént a The Angels Initiative nemzetközi szervezet programjának magyarországi adaptációja. A The Angels Initiative programja számtalan országot célzott meg, közülük Görögországban, Thessalonikiben történt meg a projekt eredményességének tesztelése is^26–28. Mindennek véghezvitelében Tsakpounidoua és munkatársainak van maradandó érdeme. A program a világjárvány előtt kezdődött és folyt a terv eredeti verziója szerint. Öthetes kurzus során „élőben” szerepjátékba vontak 66 (38 fiú, 28 lány) óvodáskorú (5–7 éves) gyermeket családjukkal együtt.



8. ábra. Mennyire tartja fontosnak a stroke-ról való felvilágosítás kérdését óvodás gyermekek körében? 22 válasz 



9. ábra. A program végén – spontán – készült gyerekrajzok 

Négy szuperhős, a FAST üzenete, a sürgősségi segélyhívó szám ismertetése körül forgott a program. Minden héten egy szuperhőst és annak egyedülálló szupererejét mutatták be PowerPoint-bemutatón, illetve rövid animációs videón. A program az óvodai oktatási eszközök széles skáláját is magába foglalta, sőt házi feladat céljából otthoniakat is. Az eszköztárba tartozott „fantombeszéd” (hangadás nélküli széles mimika), több szerepjáték, rímelő versikék. A gyerekeket így arra ösztönözték, hogy legyen meg saját családjukban is ugyanaz a szuperhős, így az ismeretek kerüljenek át a valós életbe. A tanulmány a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően készült. A program eredményességének mérése céljából három utánkövetéses tesztet adtak egyenként minden gyereknek három héttel a program befejezése után. Az első tesztben a gyerekektől azt várták, hogy a „Gonosz vérrögöt” megfelelő szereplővel összekapcsolják. A második tesztben négy mondatot hallottak, és meg kellett adni a döntő szót (célszavak: például beszéd, segítség, mentő, stroke, kar). A harmadik tesztben három különböző kártya alapján a FAST-tüneteket mutató szuperhősökre vonatkozóan mondják el, mit kell cselekedni (tünet felismerése, 112 hívása, segítségkérés). Minden gyermeket egyedileg teszteltek. Nem használtak viszont előzetes tesztet. Az egyéni és csoportos értékelések biztató eredményt mutattak, a gyerekek képesek voltak felismerni a kérdéses stroke-tüneteket. Gyengébben teljesítettek a visszahívással járó bonyolultabb feladatoknál.

Saját online programunkat a Covidjárvány okozta kényszer szülte, hiszen a tervezett személyes óvodai foglalkozás meghiúsult. Szülői értekezletet előzetesen tartottunk. A szülők tervünket egyhangúlag támogatták, együttműködésükről biztosítottak. A járvány újabb és újabb hulláma arról is meggyőzött minket, hogy nem tudjuk kiszámítani az eredeti program kezdetét. Cselekedni kellett. Megszületett a mesekönyv, amit magyarra adaptáltunk. Később megérkezett a munkafüzet is. És ekkor döntöttünk arról, hogy online formájában elindítjuk a magyar verziót.

Munkánk limitációja elsősorban a kényszerhelyzetre vezethető vissza. A Covidjárvány miatt nem tudtuk megvalósítani az eredeti, élő, szerepjátékos formát. Választanunk kellett: vagy új, kompromisszumos utat hívunk életre, vagy bizonytalan ideig lemondunk minden általunk megvalósítható óvodai képzési lehetőségről. A körülmények, beleértve a program és kutatás újszerűsége csak kisszámú „mérhető” minta felvételét, illetve értékelhetőségét tették lehetővé. Úgy gondoljuk azonban, hogy ez elfogadható annak tükrében, hogy a hasonló, járványügyi korlátok nélkül végzett és jelenleg egyetlen viszonyításnak tekinthető nemzetközi vizsgálatba is csak 66 gyermek volt beválasztható.

Összefoglalás

A magyar „Stroke Ovi” program hatékonynak bizonyult, bár igazán eredményesnek az eredeti szerepjátékos formát gondoljuk. A hatásvizsgálatok pozitív eredményt hoztak csak online forma esetében is. A kényszer ugyanakkor egy új, magyar verziót kényszerített ki, és hozott létre. Legfőbb eredményként és bizonyítékként azonban a gyerekek reakcióit értékeljük, melyek pozitív érzelmi reakciókat tükröznek (9. ábra). A fejlődésben levő gyerekek nevelése miatt ugyanakkor nagy körültekintést igényel az új módszer alkalmazása. Emiatt pedig eredményt csak a neurológusokat, pszichológusokat, logopédusokat, óvodapedagógusokat, szülőket magában foglaló együttműködéssel lehet elérni.